試論《傷寒論》頭部汗出之病機

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試論《傷寒論》頭部汗出之病機

王仲彬吳翔

(2017年12月19日) （杏林論壇第233期）

關鍵詞：《傷寒論》，頭部汗出，病機

《傷寒論》關於汗證的論述十分豐富，其中論及頭部汗出的條文就多達10條，涉及“但頭汗出”、“但頭微汗出”、“頭汗出”、“額上微汗出”、“額上生汗”等不同內容。先賢張仲景基於東漢以前的中醫理論和實踐積累，再加上自己的臨床實踐,對上述頭部汗出的病因病機及其治法方藥,均作了詳盡的辨析和闡述。這些論述至今仍然有效地指導著中醫臨床工作者。今就張仲景在《傷寒論》中所論頭部汗出，試做扼要歸納和初步探討。

1 胃熱未淨鬱熱上騰

陽明燥屎內結,下之後,燥屎去,邪熱洩,則病可愈。如果燥屎雖去,而餘熱尚存;或腑實證未具,誤用攻下,均可導致邪熱留存。皆可使邪熱入裡鬱於胸膈。如原文228條(所引《傷寒論》條文均遵明代趙開美復刻本)：“陽明病，下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊惱,飢不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。”鬱熱不能透散而上騰,正如成無己注：“熱自胸中熏蒸於上,故但頭汗出,而身無汗也。熱壅上焦,浮而近表,故其外有熱,手足溫。”梔子豉湯輕清宣透,清疏中焦,可解上焦之鬱熱；開透上焦，則可安中除煩。鬱熱一解,頭汗隨之而愈。

2 陽明濕熱鬱熱上越

陽明病邪熱亢盛於內，迫津外洩，多有汗出。汗出則邪熱亦可隨汗外越，不至於完全內鬱。即使小便不利，水濕不能外洩，其濕也不易與熱相合。如果病人通身無汗，邪熱不能外越，或僅僅頭部汗出，邪熱不足以外洩，加之小便不利，水濕不能外洩，致使濕與熱相合。濕熱鬱遏，壅結中焦，影響肝膽疏泄，土困木鬱，膽汁不循常道，發為黃疸。此時但頭汗出又成為陽明發黃的原因之一。如原文236條：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”決瀆失司,小便不利,濕熱相交,壅阻三焦,而且蒸騰上越，故使但頭汗出，身無汗。此時但頭汗出又成為陽明發黃的主證之一。茵陳蒿湯清利濕熱，通調三焦，兼疏陽明腑實。如此，濁陰出下竅而鬱熱可除，清陽出上竅而腠理疏調，頭汗輒止。另外，表證未解，熱壅三焦，誤以攻下，邪熱內陷；脾運失司，濕濁內生，濕熱相蒸發黃，也可出現頭汗出之證。如原文134條：“太陽病，脈浮而動數……表未解也，醫反下之……胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。”與原文236條陽明發黃頭汗出，成因不同，但病機一致，故也可選用茵陳蒿湯治療。

3 熱實結胸水熱鬱蒸

大陽傷寒,經久不愈,鬱陽化熱,熱入與宿有之痰水相結於胸脅,成為熱實結胸之證。如原文136條：“傷寒十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,與大柴胡湯;但結胸,無大熱者,此為水結在胸脅也。但頭微汗出者,大陷胸湯主之。”水熱互結,邪熱在水中被鬱遏，水蓄不下，陽熱深遏於內，難以透轉外達，故僅見頭微汗出而周身無汗，無大熱。此處頭微汗出，實乃熱實結胸，水熱互結的明徵，故以大陷胸湯蕩滌實熱，攻逐水飲。正如成無己所注：“但結胸無大熱者，非熱結也，是水飲結於胸脅，謂之水結胸。周身汗出者，是水飲外散，則愈。若但頭微汗出，餘處無汗，是水飲不得外洩，停蓄而不行也，與大陷胸以逐其水。”

4 樞機不利鬱熱上蒸

少陽樞機不利,氣血不暢,津液不下,胃氣失和，甚至穢垢漸趨滯留，此時出現脈細沉緊，微惡寒，手足冷，大便硬等症。這究竟是少陽陽微結還是少陰純陰結，我們必須明辨。如原文148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有裡也。脈沉，亦在裡也。汗出為陽微。假令純陰結，不得複有外證，悉入在裡，此為半在裡，半在外也，脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗。今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。”此處頭汗出，為樞機不利，鬱熱上蒸所致。若少陰陰寒內盛，不得有汗，亦有亡陽汗出或見頭汗出，但多伴有少陰虛寒陽氣外越危侯，與此見證不同。所以雖脈沉緊，不得認為是少陰病。因此，此頭汗出成為陽微結和純陰結的主要鑑別點。至於陽微結一證，胃腸邪熱尚未結實，氣機仍有升騰之機，故可用小柴胡湯疏利少陽，宣通內外，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和。”另外，少陽樞機不利，三焦決瀆失司，水飲停蓄，邪熱鬱遏，不得從三焦透轉外出，蒸騰上越，也可見到但頭汗出。如原文147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。”本方和解樞機，解鬱透熱，利水通陽，待病勢一轉，頭汗出一證也隨之可愈。

5 熱入血室血熱迫津

陽明熱盛，侵入血室，邪熱迫血妄行，損傷陰絡，可見下血之症。邪熱乘血虛與血相結，血熱上擾心神則發譫語，血熱逼迫津液上騰，則作頭汗出。如原文216條：“陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，輒然汗出而愈。”本證為陽明病熱入血室，頭汗出伴隨著下血，胸脅或少腹急結，硬痛等症出現。因胸脅少腹為肝經所過之地，血室隸屬於肝脈，故刺期門以瀉其實，使邪熱從外宣洩，諸症隨之輒然汗出而解。此啟迪後學針刺期門也有泄熱除汗的妙用。

6 火毒內攻熱熾津傷

太陽中風，法當用桂枝湯解肌發汗。若誤以火劫迫汗，則不僅風邪不能解，反加火邪危害，必傷其血氣，而使變證叢生。如身體發黃，欲衄，小便難，身體枯燥不榮，但頭汗出，劑頸而還等等。如原文111條指出：“太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便，……”此外，但頭汗出，劑頸而還，並不是鬱熱上蒸所致，而是因火毒上攻，陽熱逼迫津液外洩，本當周身汗出，今津液虛少，不能溥及全身，故但頭汗出，劑頸而還。這直接反映了津液虧損，無以作汗的病理。另外陽明病多為熱證實證，治當清下為主。若醫者不思辨證，誤以火法，火與熱合，兩陽相熏灼，邪熱愈熾，而津液益傷。熱熾則額上微汗出，津傷則身無汗而小便不利，甚至導致發黃變證。如原文200條：“陽明病被火，額上微汗出而小便不利者，必發黃。”對於上述火毒變證，《傷寒論》未示治法，我們可以根據病情，分別採用清熱生津，滋陰養液等治法，總以“救陰”為要務。

7 熱證誤下陰竭陽亡

陽明熱證，治以清解；陽明實證，治以攻下；此屬常法。若三陽合病，出現腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿等症，就要詳加審證，不可妄用發汗攻下之法。若把邪熱內盛，胃氣不暢，熱擾神明所致的腹滿譫語等證誤診為陽明腑實，妄用下法，誅伐太過，以致陰液竭於下，陽氣無所依附而上越，出現額上生汗，手足逆冷等危證，如原文219條：“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。若自汗出者，白虎湯主之。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。”此處額上汗出，手足逆冷實為陰竭陽亡而致。因此，救逆當先以四逆湯回陽救逆，繼以後世溫病學中的加減復脈湯滋腎救陰。只有這樣，額上生汗，手足逆冷等陰竭陽亡之證，才能得以救治。

此外，張仲景在《金匱要略》婦人產後病脈證治第二十一中也論述到頭部汗出。如原文第2條曰：“……產婦鬱冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出……大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。”此處“但頭汗出”是產後血虛，血虛則致陰虛，血虛陰虧，則陽氣獨盛；而孤陽上出，則挾陰津外洩，故但頭汗出。治宜扶正祛邪，和解樞機，從而使陰陽重新達到平衡，則鬱冒諸證自解，頭汗出也隨之而愈，宜以小柴胡湯和解之。此頭汗出的病機與《傷寒論》原文148條所述頭汗出相似，因此，都可採用小柴胡湯和解之法，臨床上兩者可以互參。

不過，臨床上還需注意與生理現象的“頭部汗出”相區別。如“蒸籠頭”，指小孩子睡覺時頭部汗出，而無其他病狀者；健康人在熱飲熱食或進食辛辣之物時的頭部汗出等。病理上，也還有許多隨著全身汗出而出現的頭部汗出，如白虎湯證的大汗出頭汗出，婦人絕經前後諸症的烘熱汗出額汗出等，均宜另當辨證施治之。

綜上所述，“但頭汗出”、“但頭微汗出”、“頭汗出”、“額上微汗出”、“額上生汗”等，都只是臨床上的外在症狀而已。但張仲景卻能夠見微知著，從個別症狀中明辨其病因病機，並提出救治法方。可見，辨頭部汗出是《傷寒論》中一個頗有特色的內容。它反映了張仲景在臨床審證上重視整體觀念，善於分析局部症狀，把握整體病因病理；而在論治上，則緊緊抓住病機，汗出不止汗，頭汗不治頭。如此綱舉目張，諸症可愈。今天，我們重新探討張仲景對頭部汗出之辨析，有助於掌握《傷寒論》六經辨證論治的理論體系，也有助於提高自己的臨床診治水平。