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柳寶詒《溫熱逢源》主要學術思想探要
江西中醫藥大學 邱麗瑛教授
(2019年09月24日) （杏林論壇第384期）
提要 文章就《溫熱逢源》一書，探討了柳寶詒的主要學術思想。對伏溫的邪伏部位、外發途徑和預後轉歸作了系統的闡述；同時從傳變途徑、初起見症和治療用藥三方面指出了溫病和傷寒的鑑別點；最後提出了柳氏治溫注重養陰透邪法的含義。
主題詞 伏氣溫病/病因學 伏氣溫病/中醫 病機 溫病/傷寒 鑑別 診斷 伏氣溫病/中醫藥療法 滋陰 解表
柳寶詒，字谷孫，清末江蘇江陰人，以善治溫熱病而名噪一時。撰有《溫熱逢源》、《柳選四家醫案》等書，其《溫熱逢源》，上錄經典，博引各家，廣為註解，對溫熱病學的學術理論作了深入的闡發。下面就柳氏《溫熱逢源》之主要學術思想，試探其要，意在拋磚引玉。
闡發《內經》之蘊義 明伏溫之病因與病機
對於伏溫的病因病機，柳氏之前雖有論述，但僅零星散見於中醫文獻。唯《溫熱逢源》一書，從邪伏部位至外發途徑，乃至預後轉歸等方面，作了系統論述：
1、邪伏部位：伏溫是否存在，歷來紛爭不休。而對邪伏部位，更是各持己見，莫衷一是。有謂“寒毒藏於肌膚”者，為叔和所倡導；有謂邪外伏於肌膚，內伏於骨髓及內外均受者，此喻昌“三綱鼎立”之說也；有謂“邪伏募原”者，為吳又可所立論， 蔣氏問齋所發揮；亦有謂“邪伏少陰，至春發於少陽”者，為葉天士所創立。柳氏得《內經》要旨，推崇葉氏邪伏少陰之說，並明其由，予以發揮。且對其它諸說，據理力駁，柳氏認為，叔和之“寒毒藏於肌膚一語，於理欠園。冬寒是時令之邪，與疫病不同，無所謂毒。”(引《溫熱逢源》語，下未註明出處之引文均同)，況“皮膚有衛氣流行之處，豈容外邪久伏。”而“喻氏論病，每每騁其才辯，而刻意求高”，因“同此邪，同此病，證有輕重，而理原一貫，無三綱之可分也。”至於吳氏募原之論，誠屬溫疫之邪，伏於募原，病原見證，霄壤有別，所謂“溫疫之邪，以口鼻吸受，所受者濕穢之邪，藏於募原，則發為寒熱痞悶，嘔惡等證。伏溫之邪，從經絡內襲，所襲者風寒之邪，伏於少陰，發為寒熱、身疼之候。”而“蔣氏乃謂冬寒伏於募原，是將溫暑兩邪，混為一病。”在力駁他說基礎上，進而得出“邪氣發溫之病，惟冬傷於寒故病溫，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒，無不伏於少陰”之論點，乃伸《內經》“冬傷於寒，春必病溫”、“藏於精者，春不病溫”及“邪之所湊，其氣必虛”之要義也。然而，對伏溫之外因，柳氏並非局限於冬時受寒，他認為“是傷寒不必專在於冬時，即三時感寒，亦能鬱化為溫也。”毫無疑問，這是對《內經》理論的發揮，這種尊經而不泥的治學思想，尤難能可貴。
2、外發途徑：宗《難經》之旨：“溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，各隨其經所在而取之。”柳氏認為，邪伏少陰，其外發途徑多歧，隨經可發，初發無定踪，“或乘經氣之虛而發，或挾新感之邪氣而發”，但常發之地“或由三陽而出，或由肺胃。”而病重熱不外出者，則“內陷於手足厥陰”；腎氣虛甚，不能托邪外出者，則“燔結於少陰”。然其外發途徑雖歧，而外發方式卻不外伏邪自發和新感引發兩種，所謂“其發也，有因陽氣內動而發者，亦有時邪外感引動而發者。 ”
3、預後轉歸：對於溫病之預後轉歸，柳氏每每強調正氣的重要性。他說：“凡決溫熱病之生死，總以正氣之強弱衡之。病邪雖重，而正氣能支，尚可不死；有病邪雖輕，而正氣不能支持，每每碎然蒙陷，不可不知。”一般來說，若腎氣未至大虛者，尚能鼓邪外出，而外發於三陽，是為順證，經“養陰透邪，治之如法，猶可挽回”；若腎虛不能托邪，則邪不燔結於少陰，便內陷厥陰，“熱邪內訌，陰精先涸，一發燎原，不可治矣。”倘若陰損及陽，導致腎陽虛餒，則“邪機冰伏，每有半化半伏，欲達不達之症”，此等證情，在溫病中，當為最險之候。
論溫病傷寒雖異 辨六經方法則一
柳氏在卷下開篇中就明確提出，溫病與傷寒病情不同，認為其鑑別點主要有三個方面：
1、傳變途徑：傷寒感寒為病，邪必從毛竅而入，由表及里，初起多見三陽見證，或“三陽不解，漸次傳入三陰。”或“留於三陽，而不入三陰。”或“結於胃腑，而不涉他經者。”亦有“直中三陰者。”而溫病(伏溫)是“冬時寒邪，伏於少陰”，至春夏之季“陽氣內動，伏邪化而為熱，由少陰而外出。”或發於三陽，或結於胃腑，或邪伏少陰不動，亦可內陷厥陰。如此，則兩者傳變途徑，一為由表達里，一為由里而外發，截然不同。
2、初起見證：傷寒為外感寒邪，故初起悉見寒象；至於熱象，必待鬱陽化熱之時，方可有之。溫病(伏溫)雖邪外發太陽，可見太陽經證，其頭項強痛等症，一與傷寒相同。但“傷寒裡無鬱熱，故惡寒不渴，溲清無內熱”；而溫病(伏溫)“標見於外， 熱鬱於內，雖外有表證，而裡熱先盛，口渴溲黃，尺膚熱，骨節疼，種種內熱之象，皆非傷寒所有。”
3、治療用藥：柳氏認為，傷寒初起之證，總以通陽祛寒為主，必待鬱陽化熱之後，泄熱之法方可投之。然溫病(伏溫)初起之證，即以清泄裡熱、導邪外達為其大法。臨證施藥，前者偏溫，後者重涼，迥然有別。正如柳氏所說：“一溫一涼…此傷寒、溫病分證用藥之大關鍵，臨證時能從此推想，自然頭頭是道矣。”柳氏雖謂溫病與傷寒病異，但在辨證方法上，則認為二者均可循六經辨證之法。目睹溫病諸家，廢傷寒六經辨證不用之現實，頗感痛惜，他認為“素問熱病論，仲景傷寒論均以此立法，溫病何獨不然？”況“六經各有見證”，治病時“見其證，即可知其病之淺深，問其前見何證，今見何證，即可知病之傳變。”故臨證立法用藥“各有界限可憑”，並認為吳鞠通“專主三焦，廢六經而論”，是“不知人身經絡，有內外淺深之別，而不欲使上下之截然不通也。……其上焦篇提綱雲：凡溫病者，始於上然，在手太陰。試觀溫邪初發者，其果悉見上熱肺經之見證乎？即或見上焦之證，其果中下焦能絲毫無病乎？”故“傷寒溫病，為病不同，而六經見證則同；用藥不同，而六經之認法則同。”
柳氏所論不為無見，惟評吳瑭之辭，失之偏激。吳氏立三焦辨治溫病，並未廢除六經，而是羽翼傷寒，完善六經。 《溫病條辨》中在上、中、下三焦之大綱下，以六經名證者，不勝枚舉。至於謂：“凡溫病者，始於上焦，在手太陰。”乃言新感溫病發病之常，豈可譏其“不知人身經絡，有內外淺深之別！”
治療伏溫重養陰 泄熱透邪貫始終
柳氏明確指出：“凡病溫者，其陰氣先虛可知。使或虛而未至於甚，則養陰透邪，治之如法，猶可挽回。”所以然者，其一，邪伏少陰，易於化熱，若“邪熱燎原”，則“最易灼傷陰液，陰液一傷，變證峰起。”故治療溫病當“步步顧其津液”，“陰足則熱自解，養陰即以泄熱也。”其二，溫病陰傷，皆由伏熱所致，源不澄，則流不清，故伏熱不透，則陰液難復，所謂“邪退則正自複，去邪所以救陰也。”溫病法在救陰，乃治療之常，柳氏亦以之為準繩，唯施透邪於始終，乃其獨到之處。略舉數端以見一斑。
1、伏溫初發：對於伏溫初發於少陰之證，柳氏認為“用黃芩湯加豆豉、玄參，為至當不易之法。蓋黃芩湯為清泄裡熱之專劑”，加玄參為補腎陰，加豆豉為透發少陰伏邪，因“豆豉為黑豆所造，本入腎經；又蒸罨而成，與伏邪之鬱蒸而發相同；且性味和平，無逼汗耗陰之弊；故豆豉為宣發少陰火邪的對之藥。”作者對豆豉一藥見解獨特，透邪之品尤推崇豆豉一味，且靈活用之於伏溫各期，深得後世讚賞。
2、邪發三陽：對少陰伏邪，未留戀於陰分，而徑出三陽之證，柳氏認為，在太陽者，“治宜豉、芩，合陽旦湯”；出陽明者，“治宜豉、芩，合葛根、知母等味”；居少陽者，“治宜芩、豉，合柴胡、山梔等味。”三方之中，豉、芩必備，取豆豉透邪， 黃芩泄熱。邪發三陽之證，仍未離透邪一法可知。
3、邪結胃腑：“胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納”， 故“邪熱蘊蒸，每每乘機入胃。”而“溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。”用承氣之類，“依法投之，可以取效反掌。”攻下者，不僅使邪熱從下而洩，且可因裡氣通而表氣順，內鬱之邪亦外達而解，此乃通裡透邪之法也。
4、邪居血分：柳氏認為，伏溫燔灼血分，主要證情有二：一是血為熱擾而現各種出血證；一是邪熱鬱於血絡、充斥肺胃而現斑疹之證。前者治療“總以涼陰洩邪為主”，藥如犀、地、梔、丹、銀花、連翹、茅根、側柏之類，其中銀花、連翹等味，仿葉氏“入營猶可透熱轉氣”之義無疑。而後者治療總以“清營透邪，疏絡化斑”為定法，且“鮮生地為此證清營泄熱必用之藥”，而“欲兼疏散之意，重則用豆豉同打，輕則用薄荷同打。”治肺疹初起，“須兼透達者，於清營方中，用牛蒡、蟬衣以透發之”；治斑毒，用化斑湯之類，宜加浮萍以圖透邪之功。就此，不難看出邪居血分之治療，亦注重“透邪”兩字。
5、邪陷厥陰：“凡遇此等重證，第一先為熱邪導出路，如在經者，從斑汗解；在腑者，從二便出是也。至於照顧正氣，轉在第二層。”故治療“於祛邪中，參以扶正養陰，必使邪退，而正氣乃能立腳。”“其或熱已竄入厥陰，而邪之藏於少陰者”，“宜於清泄中，仍兼疏托”；“或熱已內陷營陰”，“宜於涼營中，再參透表”；“其最重者，邪熱內燔，而外面反無熱象，甚至肢厥膚冷，脈澀數而不暢，必得大劑泄熱透邪，乃使熱勢外揚。” 實為經驗之談，又不可不知。
總之，柳氏治溫注重養陰透邪，而對透邪一法，用之尤活，頗具臨床意義。
原載：《江西中醫藥》1988年第3期
[作者簡介]
邱麗瑛，女，56歲。 1984年7月畢業於江西中醫學院，從事中醫臨床、教學、科研35年。現為江西中醫藥大學附屬醫院教授、主任中醫師、碩士研究生導師、江西省名中醫、江西省高校中青年學科帶頭人。中醫教學科研致力於溫病學，臨床主攻結石病，運用中西醫結合“溶石、排石、碎石、取石、防石”五位一體治療尿路結石、膽結石，療效卓著。
校核／劉金鳳
