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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

坐骨神經痛的中醫診治

美國洛杉磯 包克新中醫師

(20180508(杏林論壇第270期)

前言

坐骨神經痛是指坐骨神經通路及其分佈區內的疼痛,是臨床上常見的病症。就是說,它可以是一個疾病,也可以是一個症狀。一般而言,由坐骨神經本身的炎性等病變所引起的原發性坐骨神經痛可說是一個疾病,而由其它原因引起的繼發性或反射性坐骨神經痛則僅是其他病變的一個症狀。可是,臨床上在醫務人員與病人中均較普遍地存在著兩個問題:一是錯誤地把坐骨神經痛當成一個疾病來看待;二是錯誤地把下腰部、臀部、腿部疼痛診斷為坐骨神經痛。較系統地整理坐骨神經痛的中醫診治,對澄清上述錯誤,以及提高醫者的診療水平是一個有意義的工作。儘管本文只談中醫治療,但因中醫與西醫體系的不同,坐骨神經痛是西醫的病名,中醫無此病名,故描述本病時又必須採用西醫的方式,此處有必要說明。本文論述了坐骨神經痛的診斷與中醫治療,提出了作者的某些獨特的見解,供大家參考。

概說

因腰腿痛與坐骨神經痛關係密切,故要研究坐骨神經痛就有必要對腰腿痛做一簡要的分析,以便有個比較。腰腿痛是臨床上最常見的病症之一。有研究資料顯示,臨床上以疼痛為主訴的病例中具有腰痛者佔67%。腰腿痛的原因很多,諸如腰部骨與軟組織損傷、病理性損害、結構異常、姿勢不良、身體虛弱、腰部肌肉無力、感受風寒濕氣,以及內臟疾患、全身代謝或內分泌紊亂等都可引起腰腿痛。其病症之常見者有腰部扭傷、腰部軟組織勞損、腰椎間盤突出症、梨狀肌損傷綜合症、臀上皮神經損傷、脊柱陳舊性骨折或脫位、腰骶部先天性畸形、脊柱側彎症、強直性脊柱炎、風濕性脊椎關節炎、退行性脊椎炎、老年性骨鬆變、脊柱結核、化膿性脊椎炎、椎體骨骼炎、椎體軟骨炎、髂骨緻密性骨炎、局部腫瘤、泌尿系、生殖系、消化系之內髒病變等。這些病症中,有些可引起坐骨神經痛,有些則不然。中醫對腰腿痛也有深刻的認識,早在二千多年前的醫學巨著《內經》中就論述了二十餘種腰痛的證治。

坐骨神經痛有原發性、繼發性、反射性三種類型。原發性坐骨神經痛是坐骨神經本身發生的病變,多與感染有關,受冷常為誘發因素。繼發性坐骨神經痛是因該神經通路的鄰近組織病變所引起,如腰椎間盤突出症、脊椎關節炎、椎管內腫瘤以及骶髂關節、骨盆等部位病變產生機械性壓迫而致。反射性坐骨神經痛是由於背部的某些組織遭受外傷或炎症的刺激衝動,傳入中樞,反射性地引起坐骨神經的疼痛。

臨床表現

沿坐骨神經通路,即腰、臀、大腿後側、小腿後外側、足背等處發生放散性、燒灼樣或刀割樣疼痛。疼痛多由腰部、臀部或髖部開始,向下放射,從大、小腿直到足背。疼痛常因行走、咳嗽、噴嚏、彎腰、排便而加劇。病人常取保護性姿態。體檢時,直腿抬高試驗呈陽性(病人仰臥,病側下肢伸直抬高時產生疼痛),沿坐骨神經通路,可找到壓痛點。腰椎旁點(第四、五腰椎棘突平面離中線外側1.5-2厘米)、膕窩點、小腿外側及外踝後方有時也有壓痛。如為繼發性疼痛,壓迫腰部的壓痛點往往可使疼痛向下放射。如屬反射性疼痛則在病變部位可查得壓痛,且經局部封閉後,坐骨神經疼痛也相應消失。

現將根性、乾性坐骨神經痛的區別敘述如下:

一、根性坐骨神經痛:

多急性或亞急性起病。開始常有下背部酸痛或腰部僵硬不適感,疼痛自腰部向一側臀部及大腿後面、膕窩、小腿外側和足放射,呈燒灼樣或刀割樣疼痛,在持續性疼痛基礎上有發作性增劇,夜間更甚。咳嗽、噴嚏、用力排便時疼痛加劇。病員常取特殊的減痛姿勢,如睡時臥向健側,患側膝部微屈,仰臥起坐時患側膝關節屈曲;坐下時健側臀部先著椅;站立時身體重心移在健側,日久造成脊柱側彎,多彎向患側。病變水平的腰椎棘突或橫突常有壓痛。仰臥位於髖關節屈曲的情況下伸直膝關節而牽拉坐骨神經時引起劇痛為Laseque徵陽性;直腿高舉也同樣誘致疼痛,動作受限。小腿外側和足部可有感覺異常,該處可有輕微的感覺減退,伸踇或屈踇肌力減弱,踝反射減弱或消失。

二、乾性坐骨神經痛:

多為亞急性或慢性起病,少數為急性。疼痛部位主要在坐骨神經通路上,腰部不適不明顯。也有上述減痛姿勢。沿坐骨神經通路有幾個壓痛點:坐骨孔點(坐骨孔的上緣)、轉子點(坐骨結節和轉子之間)、膕點(膕窩中央)、腓點(腓骨小頭之下)、踝點(外踝之後)。可有肌肉壓痛,以腓腸肌終點的壓痛最顯著。 Laseque徵通常為陽性。小腿外側和足背的感覺障礙比根性者更為明顯。坐骨神經支配區的肌肉鬆弛,輕微肌萎縮,踝反應也常減低或消失。

診斷

為了查明本病症的原因,必須系統全面地進行檢查。病史中應注意感染、受傷或外傷史。體檢時應注意病灶感染、脊柱、骶髂關節、髖節及骨盆內器官等,必要時作肛門檢查或婦科檢查。除詳細詢問病史與進行有關的體格檢查外,必要時配合X線、腰穿、椎管造影、CTMRI以及實驗室檢查等而確定。影像學檢查對查明坐骨神經痛的病因有重要意義。

通常詢問病史的範圍包括病人的職業及工作性質,第一次發病及以後各次發病時的情況,發病時間、規律,疼痛部位、性質以及全身有關情況和其它病史。體格檢查一般按站立位、坐位、仰臥位、側臥位、俯臥位分別進行,主要包括對姿勢、運動、壓痛點和神經、關節、肌肉系統的檢查。其它物理、化學、生化檢查則多有針對性地進行。綜合分折各種檢查結果,方能作出正確的診斷。

根據疼痛的部位和疼痛的放射方向,具有加劇疼痛的因素、減痛姿勢、壓痛點及牽引痛、跟腱反射改變等可診斷本病,不難與一般的腰背痛或引起下肢疼痛的其他疾病如臀部纖維織炎、腰肌勞損、髖關節炎等病相鑑別。

其診斷要點包括以下幾個方面:

症狀與體徵:主要症狀為沿坐骨神經分佈區的放射性疼痛,呈燒灼樣或刀割樣疼,彎腰、咳嗽、噴嚏等增加腹壓的動作可使疼痛加劇,患者常保持特殊姿勢和體位,沿坐骨神經分佈區有壓痛點,如腰椎旁點、臀點、膕點、腓腸點。體檢可發現患肢拇趾背屈力減弱,小腿外側感覺減退,腱反射減弱或消失,直腿抬高試驗陽性。多數坐骨神經痛的疼痛區域在大腿後側、小腿外側,即涉及的經脈為足太陽經與足少陽經。多數患者在陽關夾脊穴、後陽陵穴、飛揚穴或外丘、陽交穴有壓痛,可在臨床研究中進一步觀察,得出一個統計學上的結論。

腰骶椎、骨盆、髖關節的影像學檢查結果常有改變。腰穿、椎管造影等檢查目前已較少用,而多用CTMRI等檢查以明確病因。

診斷坐骨神經痛時,應注意根據前述症狀與體徵明確為根性或乾性坐骨神經痛。筆者發現,某些僅以開方為主治病的中醫,往往滿足於中醫傳統的望診、問診、聞診與切脈,不注意上述各項檢查,或沒診療床等設備,不便操作而省略了這些檢查,以致造成誤診或漏診。這是不應該的。

治療

首先針對病因治療,最好採取中西醫結合的方法治療,除了對有關病因的針對性治療及對必須手術的病例行手術治療外,通常的治法包括手法復位、針灸、推拿、理療、牽引、適當休息、體操療法、中藥內服、外用、痛點注射等等。對具體患者,要選擇其中一項或數項,並根據療效反應做適當的調配。本病症的類型很多,無論是中醫還是西醫來看都是一個較艱鉅的病症,患者在治療中應有信心,密切與醫師配合,最終多可收到應有的療效。

腰椎間盤突出症患者在急性期皆應臥硬板床休息,一般需3-4週。止痛藥可選擇使用。鎮靜劑及維他命B1、B12 也可輔助應用。針灸、推拿、理療均有效,但需要一定的時間,療程長短視病情而定。經一般治療無效的腰椎間盤突出症可試行腰椎牽引。牽引無效而疼痛劇烈,嚴重肌力減退,壓迫馬尾引起括約肌功能障礙和經常復發者可考慮手術治療。

一、中醫辨證治療

本病屬於中醫學的痺症範圍,有環跳風、坐骨風等病名。由於風寒或風濕之邪客於經絡,經氣阻滯不通則痛。若風勝則疼痛呈遊走性,寒勝則疼痛劇烈,如遷延日久,病邪固著,更使病勢纏綿難癒。所涉及的經絡主要為足太陽經、足少陽經與督脈。初起多為邪實,久病則正虛。由外邪致病多發病急,病情重,治宜祛邪通絡為主。由肝腎精虧致病者治宜補益肝腎,氣滯血瘀者治宜活血化瘀。

臨床上,有寒濕中絡、濕熱侵絡、氣血兩虛、肝腎不足、瘀血阻絡等證型,常用方劑分別有烏頭湯加減、宣痺湯合三妙丸加減、八珍湯合蠲痺湯加減、獨活寄生湯加減、身痛逐瘀湯加減。經絡痹阻為本病的病機特點,故活血通絡藥物是必用之品,辨證治療時可參入善走竄筋骨之蟲類藥物如全蠍、蜈蚣、白花蛇、地鱉蟲等。肝腎不足、筋骨失養是本病發生的內在根據,故治療時尚可加入補養肝腎、強壯腰膝之品,如牛膝、杜仲、續斷、補骨脂等。筆者認為,疼痛的病機除了與經絡氣血的病變有關外,還與心神的感知有關,故對坐骨神經痛的治療,除了採用上述辨證用藥的方法以外,在各證型中適當加入作用於心神的鎮痛藥如延胡索、兩面針、青木香、夏天無等,可提高療效。緩解期應注意避寒保暖,進行適當的功能活動鍛煉。

二、針刺治療

針刺治療本病在於疏通經絡,調和氣血。選穴:體針:腰陽關、華佗夾脊、膀胱經、膽經在腰腿段的輸穴、阿是穴等;耳針:坐骨、腎上腺、臀、神門、腰椎、骶椎等;頭針:對側下肢感覺區、足運感區等。方法:體針每次選用4-6個穴位,用強刺激或中等刺激,使麻電感向遠端放射,留針30分鐘;耳針用強刺激或中等刺激,留針30分鐘,可埋針5- 7天;頭針用強刺激或中等刺激。其他如水針、手針、足針等療法也可選用。

筆者發現,對疼痛較甚者行電針強刺激,用三吋28-26號毫針直刺至坐骨神經乾上(有電麻感),電針波形用最快密波,留針30分鐘左右,常可收到立竿見影的效果。筆者曾走訪過幾十家醫院的針灸科,各地的留針時間沒有統一,從15分至60分鐘不等,各教科書所述也不一致,致使某些醫務人員與學生無所適從。有文獻報導,針刺麻醉的術前誘導時間為20-30分鐘,筆者在臨床上也體會到20-30分鐘留針時間為最佳時,可供大家參考。

筆者體會到,急性期病人的臥床休息、在醫師指導下的醫療體操、有經驗醫師的推拿或手法治療、牽引療法在各種治療中佔有舉足輕重的地位,應盡量採用。

筆者發現,對某些坐骨神經痛病例,經電針、內服湯藥等不效,改用內服某些中成藥或外用藥,卻收到了奇特的效果,故中成藥與外用膏藥的作用也不容忽視。常用中成藥及單驗方有小活絡丹、大活絡丹、木瓜丸、健步虎潛丸、馬錢子散等。

西醫治療不是我們的執業範圍,故此處從略。

小結

本文論述了坐骨神經痛的中醫診治。在診斷與治療的各個方面,筆者根據自己的臨症經驗並結合有關報導提出了一些見解,可供同道們參考,不當之處還望同道們與學者們指正。

參考文獻

1、上海中醫學院:《針灸學》。人民衛生出版社,1974

2、孫升雲、徐志徫:《中醫職業醫師手冊》。人民衛生出版社,2000

3、史玉泉:《實用神經病學》。上海科學技術出版社,1994

3、高等醫藥院校教材《中藥學》。上海科學技術出版社,1984

 

校核 張樹生

 

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