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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

中醫治濕十三法(上)

江西名醫 楊志一

江西中醫學院 楊扶國教授整理

(20220308(杏林論壇第632期)

濕為六淫之一,濕邪為病在臨床上頗為多見,究其原因,有以下幾個方面:一是人體感受濕邪機會較多,如居處潮濕,汗出當風,淋雨涉水,感受霧露,以及過食肥膩生冷瓜果等,都可導致濕邪為患。二是濕邪可兼挾其他病邪為患,如濕為陰邪,常與寒邪相挾而為寒濕;風為百病之長,濕與風合而為風濕;濕邪阻滯氣機,氣鬱化熱而為濕熱;暑熱天濕與暑相合而為暑濕等。三是濕邪可侵犯人體多個部位,如濕邪侵犯肌表而成表濕證;濕邪侵犯脾胃等臟腑而成裡濕證;濕邪流竄經絡而成痺證;濕邪侵犯皮膚又可出現濕疹、瘡毒等疾患。四是濕邪重濁而纏綿,病難速已,病程較長,濕邪還可進一步發展為痰為飲為水等。因而相對而言,濕病就顯得比較多。

濕證的臨床表現是多方面的,由於濕邪具有重濁趨下、凝滯纏綿、污穢不潔等特點,我們可將其基本症狀概括為以下十點:

①舌苔滑膩,或白或黃,脈緩,或濡或澀;

②頭身沉重,或頭有緊束感、重壓感,或關節疼痛而腫;

③汗出不透,或齊頸而還,或齊腰而還;

④肢體或面目浮腫,尤其多表現在下肢,或呈目下有臥蠶;

⑤面色黃滯或暗滯,或有黃疸;

⑥口不渴,或口渴而飲水不多,或喜熱飲,喝水後反覺不舒;

⑦胸悶,胃脘或腹部滿悶,不思食或不知飢;

⑧皮膚瘙癢有濕疹,或陰囊潮濕起疹,或有腳癬;

⑨小便不利或混濁不清,有沉澱,或有淋濁白帶;

⑩大便溏軟,不成形,解出不暢。

以上十點,當然不必悉具,只要見其中一二症或三四症,便要考慮到濕邪的存在了。

治濕的方法很多,現根據文獻資料、臨床報導及個人體會,概括為以下十三法。

一、解表散濕

這是針對濕邪在表的一種治法,常用藥有羌活、獨活、防風、麻黃等,並常和其他解表藥、祛風藥配合應用,代表方劑有羌活勝濕湯,適用於濕邪在表,見惡寒發熱,頭痛頭重,身重疼痛,無汗,脈浮,苔白或有膩像等;若裡有熱者,又當改用九味羌活湯。

在《金匱要略》中,治療濕邪在表,並不用一般解表散濕藥,而是以麻黃配以利濕化濕的藥物,以達到發表祛濕的作用。如寒濕在表,身煩疼者,用麻黃加術湯,方中用麻黃等散寒,用白朮以除濕,且麻黃得術,雖發汗不至多汗,術得麻黃,可行表里之濕;又如風濕在表,見一身盡疼,發熱,日晡所劇者,用麻杏薏甘湯,方中以麻黃解表,薏苡除濕,杏仁宣降肺氣以行濕,甘草補中。

解表散濕一法,應注意不可發汗太過,《金匱要略》便指出:汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也。因濕性粘滯留著,用藥透濕通陽,使微微汗出則濕氣易去。

此外,尚有祛風勝濕一法,適用於風濕在經絡而成為痺證者,症狀以關節疼痛為主,可用秦艽、桑枝、桂枝、羌活、獨活、桑寄生、五加皮、海桐皮和豨薟草等治療。

二、芳香化濕

如同辛涼解表、甘寒養陰和辛香開竅等治法一樣,芳香化濕一法是溫病學派對傳統治療方法的一個發展。芳香化濕就是用芳香藥物透化濕邪的一種方法,適用於濕邪鬱遏,氣機不暢之證,其病位偏於上焦,此正所謂上焦宜化,中焦宜燥,下焦宜利的方法,常用藥物有藿香、佩蘭、菖蒲、鬱金、薄荷、蔻仁等。

如外感邪氣,表裡俱濕,見寒熱身痛,嘔吐泄瀉,口黏苔膩等,用藿香正氣散;又如濕溫初起,邪在氣分,用甘露消毒丹,此方不僅適用於溫病,即雜病中濕熱鬱遏之黃疸,若辨證得當,往往可收到較好療效;若濕溫經久不退,侵入營血,蒙閉清竅,而見舌苔垢膩、神誌不清者,可用菖蒲鬱金湯,這和熱入心包,用安宮、至寶之類清心開竅有所不同。

在臨床所見久熱不退的患者,常有因濕遏熱伏而致者,宜用芳香宣透化濕之品,濕化則熱邪得透,不重在清熱,而熱邪可清。若一見發熱便用寒涼之屬,則更使熱邪鬱遏不透,發熱纏綿難愈。

三、苦寒燥濕

《內經》指出濕淫於內,以苦燥之,但有苦寒和苦溫之別。苦能燥濕,寒能清熱,用味苦性寒的藥物以燥濕清熱的方法,稱為苦寒燥濕,主要適用於濕熱之邪蘊結於胃腸之證,見舌苔厚膩,口苦口黏,胃脘脹悶,不思飲食等症。

代表藥有黃連、黃芩、黃柏、山梔和秦皮等。在方劑的應用方面,如濕熱蘊結髮為痢疾,可用白頭翁湯;濕熱內盛,熱甚便秘,舌紅苔黃膩,發為黃疸重證者,可用梔子金花湯;濕溫汗出熱解,繼而復熱者,用黃芩滑石湯;濕熱或痰熱蘊於膽胃,而見口苦苔黃,眩暈泛惡,或心煩失眠者,用黃連溫膽湯;濕熱下注而見下肢疼痛,甚則成痿者,用二妙丸。

苦寒燥濕和清熱利濕相近,常難以截然劃分,且往往一個方劑中,既有苦寒燥濕又有清熱利濕,如龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等便是。它們的區別在於:一適用於中焦濕熱內盛,腸胃症狀比較突出,一適用於濕熱注於下焦,泌尿系症狀比較突出;一味苦性寒,一味甘淡而性涼。再者,必須注意苦寒藥和甘寒藥的鑑別應用,甘寒適用於有熱無濕,或熱邪傷陰,或素體陰虛之證,這和苦寒藥用於濕熱之證,是大不相同的。

四、苦溫燥濕

用性溫味苦的藥物燥化濕邪的方法稱為苦溫燥濕,此即《素問至真要大論》濕淫於內,治以苦熱的方法。適用於濕邪內盛或寒濕內盛之證,多見舌苔白膩,口粘口膩,脘腹痞滿,倦怠惡食,甚則肢冷怯寒等症。

主要藥物有蒼朮、厚朴、法夏和陳皮等,代表方劑有平胃散。若濕積成痰,或痰濕內盛者,又宜用二陳湯。濕溫病,濕熱蘊結或濕重於熱者,亦常在清熱利濕方中加入一二味苦溫燥濕藥物,如藿樸夏苓湯中用厚朴、半夏便是例子;亦有用苦寒燥濕合苦溫燥濕以治濕熱證者,如二妙丸中,以黃柏合蒼朮治濕熱下注之證,便是例子。

脾主濕,中焦病多和濕邪有關,故平胃散便成為調理脾胃的一個常用方劑,如中焦有濕而見胃脘脹痛不適者,加木香、砂仁,名香砂平胃散;出現泄瀉痢疾者,合香連丸,名香連平胃散;兼有脾虛者,加黨參、茯苓,名參苓平胃散;兼痰濕咳嗽者,合二陳湯,名平陳湯;濕盛尿少,見泄瀉或浮腫者,合五苓散,名胃苓湯;瘧疾寒熱往來而濕盛者,合小柴胡湯,名柴平煎;濕邪或暑濕內盛而嘔吐不食者,加藿香、半夏,名不換金正氣散,等等。

五、淡滲利濕

以甘淡滲利之劑,使濕邪從小便排出的方法,稱為淡滲利濕,此即《內經》以淡洩之之法。濕邪鬱滯在機體之內,主要症狀之一便為小便不利,小便通利則濕邪自能排出體外,故《金匱要略》指出:濕痺之候,小便不利,大便反快,但當利其小便;《河間六書》也指出:治濕之法,不利小便,非其治也。淡滲利濕雖然比較適宜於濕阻下焦,但其他治濕方法往往和淡滲利濕一法配用,它已成為治療濕邪最常用最普遍的方法。

淡滲利濕的代表藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等,代表方劑有四苓散,若濕邪停滯而膀胱氣化不利者,則以五苓散較為合適;若濕邪停滯而兼陰虛者,則以豬苓湯較為合適。

淡滲利濕的藥物多甘淡平和,而清熱利濕藥多偏於寒涼,這是兩者的不同處。

六、清熱利濕

濕熱停滯於體內,尤其是停滯於下焦,出現小便短赤、灼熱作痛,或小便淋澀不暢者,應當用清熱利濕的方法治療。

代表藥物有白茅根、車前、滑石、竹葉、茵陳蒿、大薊、小薊、金錢草、海金沙和木通等,這類藥物多性味甘淡而偏寒涼,一方面能清熱,一方面能利尿。

代表方劑中,如小便短赤,而伴有心煩失眠舌尖紅者,可用導赤散;暑天小便赤澀作痛,可用六一散;濕重者用桂苓甘露飲;小便淋瀝不暢,甚則癃閉不通,伴有苔黃膩,脈數有力者,用八正散;挾有砂石者,再加海金沙、金錢草等,或改用石韋散加味;小便尿血而淋瀝作痛者,用小薊飲子;濕熱熏蒸發黃,而大小便不利者,宜用茵陳蒿湯;肝經濕熱下注,小便淋濁,外陰腫癢,或為白帶,宜用龍膽瀉肝湯;濕熱蘊於經絡,見關節腫痛而熱者,清熱利濕兼以宣通經絡,宜用宣痺湯;濕熱聚於腸間而便血者,又當用赤小豆當歸散。

下焦為肝腎所居之地,肝主血,腎主陰,濕熱久居下焦可導致陰血不足,故清熱利濕法有時和滋陰養血法合用,這和苦寒燥濕治在中焦,有時配用調理脾胃藥物是有所區別的。

(待續)

責任編輯 虞勝清 校核 彭傑

總編審 包克新 編排 王智慧

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