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中西醫結合治療慢性腎功能衰竭72例
原上海市盧灣區中心醫院,現旅居美國洛杉磯 屠森中醫師
(2018年09月04日) (杏林論壇第304期)
慢性腎功能衰竭多見於慢性腎臟疾患晚期。其臨床表現複雜,症情危重,至今尚無特效療法。我在常熟縣人民醫院工作期間,曾總結了對本症應用中西醫結合治療的一些病例,現簡要報導如下:
一、病例選擇
自1975年至1979年,住院24小時以上,年齡大於14歲,檢驗資料較完整,採用中西醫結合治療者。
二、診斷標準
1. 有慢性腎臟病史;
2. 有明顯氮質滯留症狀及水、鹽、酸、鹼平衡失調;
3. 血液生化檢查證明腎功能衰竭:45毫克%<血非蛋白氮<80毫克%、血肌酐≥2毫克%者,定為“腎功能衰竭失代償期”;血非蛋白氮>80毫克%、血肌酐>2毫克%,並伴有酸中毒者,定為“尿毒症期”。
三、治療方法
1. 西藥治療:(1)支持療法:補充熱量及電介質,糾正酸中毒。 (2)應用同化激素,如苯丙酸諾龍等。 (3)控制和預防繼發感染,選用適當抗菌素。 (4)對症處理。
2. 中醫辨證施治:
(1)陽虛寒濕型:面色光白或晦滯,體倦嗜睡,畏寒肢冷,浮腫,尿少或小溲清長,納呆,嘔惡,大便溏薄,舌淡胖,苔白膩或白潤,脈沉細或需細,治法:溫補脾腎,化濕降濁。處方:熟附子10克、肉桂2克(研末,分2次吞服)、黨參15克、仙靈脾12克、白朮12克、茯苓15克、吳萸2克、姜半夏10克、陳皮6克、澤瀉10克。
(2)濕熱互結型:面色萎黃或晦滯,倦怠乏力,口臭,納差,胸脘悶脹,嘔惡,可有發熱,煩躁,大便秘結或不暢、裡急後重。舌淡紅,苔黃膩或灰黃,脈細數或濡數。治法:清熱化濕、降逆和中。處方:黃芩10克、黃連3克、生軍10克、姜半夏10克、陳皮8克、枳實12克、茯苓12克、炙竹茹12克、黨參12克、生薑3克。
(3)氣陰兩虛型:面色晦暗無華,神萎乏力,頭暈耳鳴,腰酸,氣促,心煩,寐差,四肢抖動,可有嘔惡。舌淡紅,苔薄或有花剝,脈沉細或細數。治法:益氣養陰,兼化濕濁。處方:太子參30克、黃芪10克、乾地黃5克、白芍12克、熟女貞12克、陳皮6克、淮山藥12克、茯苓10克、竹茹10克、益母草30克。
3. 中藥灌腸(各型都用):生大黃10克、熟附子10克、左牡蠣30克(或加六月雪30克、黑大豆30克),濃煎200~300毫升,保留灌腸,每日1~2次,每次保留15~20分鐘。一般10天為一療程。
四、臨床資料
1. 般資料:見表1。
表1
|
性別 |
年齡(歲) |
職業 |
分期 |
|||||||||||
男 |
女 |
14~20 |
21~30 |
31~40 |
41~50 |
51~60 |
60以上 |
農 |
工 |
職 |
學 |
失代償期 |
尿毒症期 |
||
例數 |
37 |
35 |
3 |
9 |
28 |
17 |
9 |
6 |
60 |
9 |
1 |
2 |
17 |
55 |
|
其中陽虛寒濕型30例,濕熱互結型35例,氣陰兩虛型7例。 72例平均住院天數為36.3天。
2. 療效標準:顯效:非蛋白氮降至45毫克%以下,肌酐降至2.0毫克%以下,水、鹽、酸、鹼紊亂糾正,症狀、體徵有明顯好轉者。好轉:非蛋白氮、肌酐均有下降(下降的平均值為:非蛋白氮下降>30%,肌酐下降>10%),水、鹽、酸、鹼紊亂糾正或基本糾正,症狀、體徵改善者。無變化:非蛋白氮、肌酐無明顯變化,症狀、體徵無明顯改善者。惡化:在治療過程中,非蛋白氮、肌酐繼續升高,症狀、體徵惡化者。
3. 療效分析:見表2。
表2
療效 |
顯效 |
好轉 |
無變化 |
惡化 |
死亡 |
有效率 |
例數 |
5 |
37 |
11 |
8 |
1 |
|
百分數 |
6.99 |
51.44 |
15.33 |
11.11 |
15.33 |
58.33 |
4. 有效病例治療前後非蛋白氮、肌酐對照:見表3。
表3
分期 |
尿毒症期(35例) |
失代償期(7例) |
|||
腎功能 |
非蛋白氮 |
肌酐 |
非蛋白氮 |
肌酐 |
|
平均值 對照 |
治前 |
106.84 |
2.85 |
69.58 |
2.65 |
治後 |
73.13 |
2.53 |
52.64 |
2.19 |
|
降低率 |
31.6% |
11.2% |
24.4% |
17.4% |
5. 顯效病例治療前後腎功能對照:見表4。
表4
分期 |
尿毒症期(4例) |
失代償期(1例) |
|||
腎功能 |
非蛋白氮 |
肌酐 |
非蛋白氮 |
肌酐 |
|
平均值 對照 |
治前 |
102.75 |
2.95 |
61.5 |
2.87 |
治後 |
38.87 |
1.88 |
45 |
1.82 |
|
降低率 |
62.2% |
36.3% |
26.8% |
36.6% |
五、討論
1. 職業與發病的關係:從一般資料看出,本症患者以農民佔多數(為總數的83.3%),且大部分為尿毒症期。此可能與農民野外勞動,經常當風受寒,冒雨涉水,易受風寒濕之氣侵襲,傳裡而傷及脾腎有關。經云:“勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢於風,內不得入於臟腑,外不得越於皮膚,客於玄府,行於皮裡,傳為胕腫。”(《水熱穴論》)。 “寒氣生濁……濁氣在上,則生䐜脹。”(《陰陽應像大論》)。“濕勝則濡洩,甚則水閉胕腫。 ”(《六元正紀大論》)。更因農村醫療條件較差,患者往往遷延失治或繼發感染而導致腎功能衰竭。
2. 中、西醫結合治療本症的共同基礎:西醫認為,本症是因腎臟疾病最終導致腎單位大量受損,腎臟喪失調節和排泄功能而引起體內氮質瀦留,出現各系統有關的病變。中醫認為,由於肺脾腎三臟虛損,人體氣化障礙,濕濁內蓄,化生寒濕、濕熱之邪而損陽、耗氣、傷陰等。 “腎單位大量損害”與“肺脾腎正氣虛損”都是機體功能(正)不足,而“氮質瀦留”與“濕濁內蓄”均為病理產物(邪)有餘,治療應消其有餘,補其不足,這就是中醫與西醫在治療上的共同點。按“扶正祛邪”的原則,治療時發揮中、西醫藥各自特長,相互配合,確能取得較好的療效。
3. 中醫辨證與療效的關係:本症主要病機是脾腎虛損,濕濁內蘊,其變化有:濕從寒化,損傷陽氣;濕從熱化,濕熱互結或氣陰兩虛。進一步發展則可為陰陽並損,亡陰,亡陽,甚至陰陽離決。而陽虛、濕熱及氣陰兩虛又可在一定條件下互相轉化。所以辨證須抓住主證,細察舌、脈的變化,以把握住病機的主要方面,及時採取相應的治療措施,這是獲取療效的關鍵。
在治療過程中,我體會到濕熱互結型患者比陽虛寒濕型及氣陰兩虛型為難治,因為濕性粘膩;與熱相合,膠結難去;而脾腎本虧,拒邪無功,濕易傷邪,熱易傷陰,正愈虛則邪愈戀,其症狀往往十分頑固。治療也很棘手:藥過寒涼則不利化除陰濕之邪,反傷式微之陽;藥太燥烈則又會陽熱之邪而耗其已損之陰。再說,該型的變化亦最多:濕濁邪熱竄於厥陰則有動風之險,擾於營血又有出血之危,痹阻氣機造成上格下關,久耗氣陰導致陰陽俱竭。所以濕熱互結型患者的療效較差,預後亦多不良。陽虛寒濕型和氣陰兩虛型在病機、治療上稍單純些,療效和預後也好一些。當然,各型病變都可以感受外邪、內在變化、或藥物影響而相互轉化,治療時要隨機掌握用藥,盡可能不使其向濕熱型轉歸。各型療效比較見表5。
表5
分型 |
虛寒濕型 |
濕熱互結型 |
氣陰兩虛型 |
|
療效 |
顯效、好轉 |
19(63.3%) |
18(51.4%) |
5(71.4%) |
無效 |
5(16.7%) |
4(11.4%) |
2(28.6%) |
|
惡化 |
3(10%) |
5(14.3%) |
0 |
|
死亡 |
3(10%) |
8(22.9%) |
0 |
4. 關於舌象、脈象的觀察:從上述可知,本症在治療中必須把握病機,及時調整方藥。而確定主要病機,除根據臨床症狀外,觀察舌、脈變化甚為關鍵。如舌質淡而胖嫩,苔白膩或白滑,脈濡細或沉細者,為陽虛寒濕之徵;舌黃膩或黃糙,脈細弦帶數或濡滑數者,多為濕從熱化、濕熱互結之象;若苔色嫩黃滑潤者,常提示陽衰土敗,而並非濕熱;若舌面無津,或有剝苔,舌質偏淡而有齒痕,脈細數無力,則是氣陰兩虛或陰陽並損的表現;若舌質淡紫或是瘀點隱隱,為氣滯血瘀之徵。
5. 關於藥物運用:
(1)人參(或黨參、太子參)、大黃、附子的應用:在各型治療中,人參、附子、大黃分別為主藥。人參健脾補氣,能扶正達那,目前認為能激發免疫機能、提高機體的抗病能力,這對改善腎功能,保護腎單位有積極意義,大黃有清熱解毒、通腑洩濁之功,而本症患者體內瀦留之氮質,可認為是有毒的“濁邪”,用大黃清解和排泄這些滯留體內的有毒物質是治療的一個主要方面。另外,大黃又能通滯開結,破血行瘀,這對本症出現的升降失常、上格下關、水濕停滯、腹滿腫脹、大便秘結、小便短少等均有治療作用。現代藥理還證明大黃所含的蒽醌衍生物能抗菌,故對防治繼發感染也有積極意義。附子溫通十二經,能振奮一身之陽以驅陰霾,助腎之蒸騰氣化而消水腫,對於肺脾腎三臟俱虛、濕濁內蓄的腎功能衰竭患者,無論哪一型都可將附子適當配伍為用。陽虛寒濕型用附子自不待言,對氣陰不足型,亦可在以養陰藥及苦寒的大黃監製附子燥熱副作用的同時,取其蒸騰氣化之力消腫洩濁,用其引火歸原之功制虛陽上浮。對濕從熱化的濕熱互結型來說,濕濁內蓄是根本,而濕為陰邪,溫腎陽則能驅陰霾、助氣化、消水腫,所以在內服清泄濕熱藥的同時,也將附子與大黃合用於灌腸方中,以扶陽瀉熱、洩濁消腫。
(2)養陰藥的應用:以往對本症治療多注意陰虛的一面,偏重於用溫陽藥。但在本文72例患者中,入院時以氣陰兩虛為主者即有7例,在治療過程中由其他證型轉為氣陰兩虛(或陰陽並損)者有10例。蓋人體陰陽互根,陽虛可致陰損,濕熱又會耗傷氣陰,故養陰藥的應用亦是治療本症的重要一面。景岳有言:“善補陽者,必於陰中求陽。”養陰即是扶陽的基礎。常用的養陰藥是地黃、麥冬、女貞子、白芍、當歸等,並與補氣劑同用,以補氣而生津,健脾而養血,此亦所謂“善補陰者,必於陽中求陰”也。
(3)活血化瘀藥的應用:中醫有“久病在血”之說,慢性腎衰乃腎臟病變之後期,病程已久,臟器虛損,氣化障礙,氣滯則必致血瘀。現代醫學認為,本症腎小球毛細血管痙攣、毛細血管內瘀血與血栓形成,是導致毛細血管管腔閉塞、腎血流受阻,腎小球濾過機能減退或喪失的重要原因。而活血化瘀藥物能祛除血瘀,利於氣化。有報導活血化瘀藥物可擴張血管、減少血管阻力,增加血流量,調整腎血循環,改善腎組織的血氧供應,增強全身和腎臟的抗病能力,保護殘存的腎單位,甚至可能促使廢用腎單位的逆轉。所以活血化瘀藥的應用也是本症治療中的重要一環。常用藥為丹參、歸尾、益母草、六月雪等。據有關報導,益母草還有消除尿蛋白作用,六月雪又有清熱解毒及改善氮質血症作用,丹參有一定的抗感染作用。
(4)峻下逐水藥的運用:對尿毒症後期少尿或無尿患者,在遍用各種利水方藥乃至大量西藥利尿劑仍無效時,可權宜使用峻下逐水法,使一部分體內水液從大便瀉出,以減少水液的瀦留及毒素的蓄積。但此法只在尿閉不通、危及生命時暫且用之,以爭取搶救的時間,同時還須健脾溫腎以治其本,勿令瀉後亡陽。
6. 關於中藥灌腸:中藥灌腸有一定的結腸透析作用,所以是清除體內氮質的一個途徑,是口服藥治療的補充,尤其對嘔惡不能服藥的病人,更是主要的治法。灌腸方中,大黃能增加腸蠕動,瀉下通腑,利於體內氮質的排泄。同時,由於藥液被腸壁直接吸收入血,因此大黃對血內的有毒物質可能起到更好的解毒作用。附子性溫熱,用以灌腸能促進局部血液循環,有利於腸壁對藥液的吸收和毒性物質的析出。牡蠣有鎮靜、收斂作用,能降血壓和防止出血,而且含多種鈣鹽,可使灌腸液成為高張溶液,從而達到結腸透析的目的。
(本文原載於《上海中醫藥雜誌》1983年第7期)
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