http://www.sotcm.com/xinglinforum/IMG_1837.JPG杏林論壇

總目錄

杏林精粹

岐黃專論

交流平台

理論發微

臨床集錦

方藥索隱

各家薈萃

養生求真

旴江醫學

藥效奇觀

醫教闡論

醫案集腋

心理研討

正在構建

在構建中

將要構建

準備構建

即將構建

 

Address: 2712 San Gabriel Boulevard, Rosemead, CA 91770  U.S.A.

Phone: 1-626-288-1199 
Fax: 1-626-288-4199 
Email: editor@sotcm.com

 

本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

中西醫結合治療慢性腎功能衰竭72

原上海市盧灣區中心醫院,現旅居美國洛杉磯 屠森中醫師

(20180904(杏林論壇第304期)

    慢性腎功能衰竭多見於慢性腎臟疾患晚期。其臨床表現複雜,症情危重,至今尚無特效療法。我在常熟縣人民醫院工作期間,曾總結了對本症應用中西醫結合治療的一些病例,現簡要報導如下:

  一、病例選擇

  自1975年至1979年,住院24小時以上,年齡大於14歲,檢驗資料較完整,採用中西醫結合治療者。

二、診斷標準

1. 有慢性腎臟病史;

2. 有明顯氮質滯留症狀及水、鹽、酸、鹼平衡失調;

3. 血液生化檢查證明腎功能衰竭:45毫克%<血非蛋白氮<80毫克%、血肌酐≥2毫克%者,定為腎功能衰竭失代償期;血非蛋白氮>80毫克%、血肌酐>2毫克%,並伴有酸中毒者,定為尿毒症期

三、治療方法

1. 西藥治療:(1)支持療法:補充熱量及電介質,糾正酸中毒。 2)應用同化激素,如苯丙酸諾龍等。 3)控制和預防繼發感染,選用適當抗菌素。 4)對症處理。

2. 中醫辨證施治:

1)陽虛寒濕型:面色光白或晦滯,體倦嗜睡,畏寒肢冷,浮腫,尿少或小溲清長,納呆,嘔惡,大便溏薄,舌淡胖,苔白膩或白潤,脈沉細或需細,治法:溫補脾腎,化濕降濁。處方:熟附子10克、肉桂2克(研末,分2次吞服)、黨參15克、仙靈脾12克、白朮12克、茯苓15克、吳萸2克、姜半夏10克、陳皮6克、澤瀉10克。

2)濕熱互結型:面色萎黃或晦滯,倦怠乏力,口臭,納差,胸脘悶脹,嘔惡,可有發熱,煩躁,大便秘結或不暢、裡急後重。舌淡紅,苔黃膩或灰黃,脈細數或濡數。治法:清熱化濕、降逆和中。處方:黃芩10克、黃連3克、生軍10克、姜半夏10克、陳皮8克、枳實12克、茯苓12克、炙竹茹12克、黨參12克、生薑3克。

3)氣陰兩虛型:面色晦暗無華,神萎乏力,頭暈耳鳴,腰酸,氣促,心煩,寐差,四肢抖動,可有嘔惡。舌淡紅,苔薄或有花剝,脈沉細或細數。治法:益氣養陰,兼化濕濁。處方:太子參30克、黃芪10克、乾地黃5克、白芍12克、熟女貞12克、陳皮6克、淮山藥12克、茯苓10克、竹茹10克、益母草30克。

  3. 中藥灌腸(各型都用):生大黃10克、熟附子10克、左牡蠣30克(或加六月雪30克、黑大豆30克),濃煎200300毫升,保留灌腸,每日12次,每次保留1520分鐘。一般10天為一療程。

四、臨床資料

1. 般資料:見表1

 表1

 

性別

年齡(歲)

職業

分期

1420

2130

3140

4150

5160

60以上

失代償期

尿毒症期

例數

37

35

3

9

28

17

9

6

60

9

1

2

17

55

 

 其中陽虛寒濕型30例,濕熱互結型35例,氣陰兩虛型7例。 72例平均住院天數為36.3天。

  2. 療效標準:顯效:非蛋白氮降至45毫克%以下,肌酐降至2.0毫克%以下,水、鹽、酸、鹼紊亂糾正,症狀、體徵有明顯好轉者。好轉:非蛋白氮、肌酐均有下降(下降的平均值為:非蛋白氮下降>30%,肌酐下降>10%),水、鹽、酸、鹼紊亂糾正或基本糾正,症狀、體徵改善者。無變化:非蛋白氮、肌酐無明顯變化,症狀、體徵無明顯改善者。惡化:在治療過程中,非蛋白氮、肌酐繼續升高,症狀、體徵惡化者。

 3. 療效分析:見表2

 表2

療效

顯效

好轉

無變化

惡化

死亡

有效率

例數

5

37

11

8

1

 

百分數

6.99

51.44

15.33

11.11

15.33

58.33

 

 4. 有效病例治療前後非蛋白氮、肌酐對照:見表3

 表3

分期

尿毒症期(35例)

失代償期(7例)

腎功能

非蛋白氮

肌酐

非蛋白氮

肌酐

平均值

 

對照

治前

106.84

2.85

69.58

2.65

治後

73.13

2.53

52.64

2.19

降低率

31.6%

11.2%

24.4%

17.4%

 

  5. 顯效病例治療前後腎功能對照:見表4

 表4

分期

尿毒症期(4例)

失代償期(1例)

腎功能

非蛋白氮

肌酐

非蛋白氮

肌酐

平均值

 

對照

治前

102.75

2.95

61.5

2.87

治後

38.87

1.88

45

1.82

降低率

62.2%

36.3%

26.8%

36.6%

 

 五、討論

 1. 職業與發病的關係:從一般資料看出,本症患者以農民佔多數(為總數的83.3%),且大部分為尿毒症期。此可能與農民野外勞動,經常當風受寒,冒雨涉水,易受風寒濕之氣侵襲,傳裡而傷及脾腎有關。經云:勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢於風,內不得入於臟腑,外不得越於皮膚,客於玄府,行於皮裡,傳為胕腫。(《水熱穴論》)。 寒氣生濁濁氣在上,則生脹。(《陰陽應像大論》)。濕勝則濡洩,甚則水閉胕腫。 (《六元正紀大論》)。更因農村醫療條件較差,患者往往遷延失治或繼發感染而導致腎功能衰竭。

 2. 中、西醫結合治療本症的共同基礎:西醫認為,本症是因腎臟疾病最終導致腎單位大量受損,腎臟喪失調節和排泄功能而引起體內氮質瀦留,出現各系統有關的病變。中醫認為,由於肺脾腎三臟虛損,人體氣化障礙,濕濁內蓄,化生寒濕、濕熱之邪而損陽、耗氣、傷陰等。 腎單位大量損害肺脾腎正氣虛損都是機體功能(正)不足,而氮質瀦留濕濁內蓄均為病理產物(邪)有餘,治療應消其有餘,補其不足,這就是中醫與西醫在治療上的共同點。按扶正祛邪的原則,治療時發揮中、西醫藥各自特長,相互配合,確能取得較好的療效。

 3. 中醫辨證與療效的關係:本症主要病機是脾腎虛損,濕濁內蘊,其變化有:濕從寒化,損傷陽氣;濕從熱化,濕熱互結或氣陰兩虛。進一步發展則可為陰陽並損,亡陰,亡陽,甚至陰陽離決。而陽虛、濕熱及氣陰兩虛又可在一定條件下互相轉化。所以辨證須抓住主證,細察舌、脈的變化,以把握住病機的主要方面,及時採取相應的治療措施,這是獲取療效的關鍵。

在治療過程中,我體會到濕熱互結型患者比陽虛寒濕型及氣陰兩虛型為難治,因為濕性粘膩;與熱相合,膠結難去;而脾腎本虧,拒邪無功,濕易傷邪,熱易傷陰,正愈虛則邪愈戀,其症狀往往十分頑固。治療也很棘手:藥過寒涼則不利化除陰濕之邪,反傷式微之陽;藥太燥烈則又會陽熱之邪而耗其已損之陰。再說,該型的變化亦最多:濕濁邪熱竄於厥陰則有動風之險,擾於營血又有出血之危,痹阻氣機造成上格下關,久耗氣陰導致陰陽俱竭。所以濕熱互結型患者的療效較差,預後亦多不良。陽虛寒濕型和氣陰兩虛型在病機、治療上稍單純些,療效和預後也好一些。當然,各型病變都可以感受外邪、內在變化、或藥物影響而相互轉化,治療時要隨機掌握用藥,盡可能不使其向濕熱型轉歸。各型療效比較見表5

 表5

分型

虛寒濕型

濕熱互結型

氣陰兩虛型

療效

顯效、好轉

1963.3%

1851.4%

571.4%

無效

516.7%

411.4%

228.6%

惡化

310%

514.3%

0

死亡

310%

822.9%

0

 

 4. 關於舌象、脈象的觀察:從上述可知,本症在治療中必須把握病機,及時調整方藥。而確定主要病機,除根據臨床症狀外,觀察舌、脈變化甚為關鍵。如舌質淡而胖嫩,苔白膩或白滑,脈濡細或沉細者,為陽虛寒濕之徵;舌黃膩或黃糙,脈細弦帶數或濡滑數者,多為濕從熱化、濕熱互結之象;若苔色嫩黃滑潤者,常提示陽衰土敗,而並非濕熱;若舌面無津,或有剝苔,舌質偏淡而有齒痕,脈細數無力,則是氣陰兩虛或陰陽並損的表現;若舌質淡紫或是瘀點隱隱,為氣滯血瘀之徵。

 5. 關於藥物運用:

1)人參(或黨參、太子參)、大黃、附子的應用:在各型治療中,人參、附子、大黃分別為主藥。人參健脾補氣,能扶正達那,目前認為能激發免疫機能、提高機體的抗病能力,這對改善腎功能,保護腎單位有積極意義,大黃有清熱解毒、通腑洩濁之功,而本症患者體內瀦留之氮質,可認為是有毒的濁邪,用大黃清解和排泄這些滯留體內的有毒物質是治療的一個主要方面。另外,大黃又能通滯開結,破血行瘀,這對本症出現的升降失常、上格下關、水濕停滯、腹滿腫脹、大便秘結、小便短少等均有治療作用。現代藥理還證明大黃所含的蒽醌衍生物能抗菌,故對防治繼發感染也有積極意義。附子溫通十二經,能振奮一身之陽以驅陰霾,助腎之蒸騰氣化而消水腫,對於肺脾腎三臟俱虛、濕濁內蓄的腎功能衰竭患者,無論哪一型都可將附子適當配伍為用。陽虛寒濕型用附子自不待言,對氣陰不足型,亦可在以養陰藥及苦寒的大黃監製附子燥熱副作用的同時,取其蒸騰氣化之力消腫洩濁,用其引火歸原之功制虛陽上浮。對濕從熱化的濕熱互結型來說,濕濁內蓄是根本,而濕為陰邪,溫腎陽則能驅陰霾、助氣化、消水腫,所以在內服清泄濕熱藥的同時,也將附子與大黃合用於灌腸方中,以扶陽瀉熱、洩濁消腫。

2)養陰藥的應用:以往對本症治療多注意陰虛的一面,偏重於用溫陽藥。但在本文72例患者中,入院時以氣陰兩虛為主者即有7例,在治療過程中由其他證型轉為氣陰兩虛(或陰陽並損)者有10例。蓋人體陰陽互根,陽虛可致陰損,濕熱又會耗傷氣陰,故養陰藥的應用亦是治療本症的重要一面。景岳有言:善補陽者,必於陰中求陽。養陰即是扶陽的基礎。常用的養陰藥是地黃、麥冬、女貞子、白芍、當歸等,並與補氣劑同用,以補氣而生津,健脾而養血,此亦所謂善補陰者,必於陽中求陰也。

   (3)活血化瘀藥的應用:中醫有久病在血之說,慢性腎衰乃腎臟病變之後期,病程已久,臟器虛損,氣化障礙,氣滯則必致血瘀。現代醫學認為,本症腎小球毛細血管痙攣、毛細血管內瘀血與血栓形成,是導致毛細血管管腔閉塞、腎血流受阻,腎小球濾過機能減退或喪失的重要原因。而活血化瘀藥物能祛除血瘀,利於氣化。有報導活血化瘀藥物可擴張血管、減少血管阻力,增加血流量,調整腎血循環,改善腎組織的血氧供應,增強全身和腎臟的抗病能力,保護殘存的腎單位,甚至可能促使廢用腎單位的逆轉。所以活血化瘀藥的應用也是本症治療中的重要一環。常用藥為丹參、歸尾、益母草、六月雪等。據有關報導,益母草還有消除尿蛋白作用,六月雪又有清熱解毒及改善氮質血症作用,丹參有一定的抗感染作用。

4)峻下逐水藥的運用:對尿毒症後期少尿或無尿患者,在遍用各種利水方藥乃至大量西藥利尿劑仍無效時,可權宜使用峻下逐水法,使一部分體內水液從大便瀉出,以減少水液的瀦留及毒素的蓄積。但此法只在尿閉不通、危及生命時暫且用之,以爭取搶救的時間,同時還須健脾溫腎以治其本,勿令瀉後亡陽。

 6. 關於中藥灌腸:中藥灌腸有一定的結腸透析作用,所以是清除體內氮質的一個途徑,是口服藥治療的補充,尤其對嘔惡不能服藥的病人,更是主要的治法。灌腸方中,大黃能增加腸蠕動,瀉下通腑,利於體內氮質的排泄。同時,由於藥液被腸壁直接吸收入血,因此大黃對血內的有毒物質可能起到更好的解毒作用。附子性溫熱,用以灌腸能促進局部血液循環,有利於腸壁對藥液的吸收和毒性物質的析出。牡蠣有鎮靜、收斂作用,能降血壓和防止出血,而且含多種鈣鹽,可使灌腸液成為高張溶液,從而達到結腸透析的目的。

(本文原載於《上海中醫藥雜誌》1983年第7期)

校核/包克新

 

杏林精粹

岐黃專論

交流平台

理論發微

臨床集錦

方藥索隱

各家薈萃

養生求真

旴江醫學

藥效奇觀

醫教闡論

醫案集腋

心理研討

正在構建

在構建中

將要構建

準備構建

即將構建

http://www.sotcm.com/Arrow.gif回到杏林論壇首頁