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張樹生臨證用藥經驗淺議
內蒙古自治區包頭市九原區醫院
中醫科 李岩
(2016年10月09日) （杏林論壇第49期）
提高中醫臨床療效始終是中醫者努力追求的目標，並不斷研討的課題。筆者跟隨中國中醫科學院張樹生研究員臨床學習，聆聽其教導，現就如何提高療效的問題略述於下。
1. 辨證論治要與辨病相結合
辨證論治是中醫治療的基礎，也是治療的基本規律、基本經驗、基本法則，當須遵守。把辨證論治的普通規律與辨病施治的特殊用藥經驗有機的結合起來，使得治療指導思想更完善、更正確。這樣使治療既遵循了辨證論治的普遍規律，又不失辨病，特殊用藥。二者有機的結合，無疑利於提高臨床療效。辨證論治遣方用藥的形式概括起來有3種。法無定法，方無定方，隨證用藥：如治腹瀉，事先並未予定使用什麼法，什麼方藥。辨證屬脾胃氣虛者選用四君子湯等；屬脾胃虛寒者可用附子理中湯；脾腎陽虛者可用桂附理中湯合四神丸；脾胃寒濕者可用藿樸夏苓湯、藿香正氣散等；脾胃濕熱者可用六合定中湯等。法有定法，方無定方，辨證論治：這是根據疾病的一般規律，如冠心病，使用活血化瘀法，並根據需要，隨證加減，如有的需要活血益氣，選用益氣活血合劑(黃芪、黨參、黃精、丹參、赤芍、鬱金)，有的氣滯血瘀則可選用冠心Ⅱ號(丹參、川芎、紅花、赤芍、降香)，有的陽虛血瘀，則可使用參附桃紅四物湯。方有定方，法無定法，隨證化裁：在長期的實踐中，有的老中醫對某一方劑應用入神，隨機化裁，不僅應用廣，而且療效好。如有的中醫擅用小柴胡湯解表、調內，用治三焦病證。辨病論治可以是一方，如治子宮肌瘤的掛枝茯苓丸，治一般結核、結節、纖維瘤等的消瘰丸等等；也可是單味藥，如治喘的麻黃、射干；治療高血壓的天麻、地龍、鉤藤，治療類風濕的雷公藤、紅芽大戟；治療糖尿病黃連、人參、荔枝核；治療結核病的狼毒等。辨病用藥的藥性可逆證屬，也可順其性相輔相成。但重要的是藥貴妙用。
2. 重視劑量，心細膽大
經方派用藥特點是遣方藥味少，但各藥的劑量大，創始人是漢代張仲景；時方派用藥特點是藥味多，各藥的劑量小，盛於宋代。由於研用經方的醫者較少，精通又有一定的難度；而使用時方受其影響者較多，再加上《中華人民共和國藥典》(簡稱《藥典》)的規範和醫者的自我保護意識，當代在藥物的劑量上醫者非常謹慎，普遍偏小。張樹生老師認為，就一般而言，《藥典》的許多中藥的劑量已不合時宜。他認為，藥物的劑量對藥物的作用影響很大。如《藥品化義》：“紅花，普通利血脈，為血中氣藥，能瀉而又能補，各有妙義。若多用三四錢，則過於辛溫，使血走散；⋯ ⋯若少用七八分，以疏肝氣、以助血海、大補血虛，此其調暢和血也；若只用二三分，入心以配心血，解散心經邪火，令血調和，此其滋養而生血也。分量多寡之義，豈淺顯哉。”劑量不同，作用不同。藥物劑量問題，直接影晌到臨床的療效，這需要根據患者的體質，內外邪之大小淺深、病之輕重緩急等的實際需要而定。他還強調，現今的用藥劑量應大於《藥典》，亦應大於古代(經方除外)，這是因為現代人生活條件、體重、體質以及疾病譜都有變化。特別應該指出的是，現代中藥的質量不比古代，古代野生的多，而現代多為栽培或養殖。由於野生與栽培的生態環境、生長周期、採摘期等不同，致使藥物的質地差異較大，使用這些藥物就要切合實際加大用量。
3. 一體多病，注重陰陽配伍
寒熱並投：由於患者的體質差異，感受邪氣後，同化、異化則有所區別，其證寒熱夾雜者常有之。如張仲景治上焦之大青龍湯、越婢湯、小青龍湯加石膏等。方中都有麻黃與石膏。麻黃辛溫，散寒攘外；石膏辛甘大寒，清熱安內，寒熱並行不悖，又治中焦之痞，寒熱互結。張仲景創制半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯等，使用黃芩、黃連與乾姜、半夏寒熱並投，不僅切證，並且除邪而無偏弊之害，即用熱藥、祛痞寒而不犯熱,用寒藥除痞熱亦不犯寒。補瀉相濟：一般而言，髒病多虛，腑病多實，而虛實夾雜者，亦常有之。況且邪之所湊，其氣必虛，實致虛，虛致實，故虛實夾雜者多有之。治則補瀉並施，瀉藥有補藥相濟，則瀉不伐正，補藥有瀉藥並行，則補不壅滯。如《傷寒論》：“發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。”方中厚朴下氣消脹，生薑降逆溫中、宣通陽氣，半夏降濁，人參、甘草益氣健脾。補之洩之，補虛不犯壅滯，行滯無伐正氣，陰結散，虛滿消，此補瀉相濟之妙也。動靜結含，藥有動靜之分。一般說來，益氣養血之藥謂之靜藥，理氣活血之藥謂之動藥。仲景用藥動靜結合,相輔相成，亦為用藥之楷模。如“發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。”氣虛血少，隧道窒澀，衛氣運行不暢，而身疼痛。方中人參大補元氣之靜藥，合於桂枝辛溫通陽之動藥，則通行內外；芍藥補血，味酸收斂而主靜，配以薑、桂之行散不滯不斂，此動靜結合，使虛得補，氣血暢通，則無疼痛。開闔並用：開，祛邪外出。闔，指收斂固澀。對於某些病證，張仲景採用了一面祛邪一面固正的開闔並用法。如太陽中風，用桂枝湯，方中桂枝味辛性溫，散寒通陽，其用為開：芍藥味酸性寒，酸能收斂，寒能養營，其用為合。二藥一溫一寒，一辛一酸，一開一合，發汗中寓斂汗之旨，祛邪中有挾正之用，配伍之妙可見一斑。又風寒束肺，肺失宣降，氣化不布。痰飲停胸。張仲景治此每多使用五味子與細辛、生薑配伍，如小青龍湯、射干麻黃湯等，生薑、細辛辛溫散寒，溫肺化飲而主開，五味子味酸，斂肺保津而主合。一散一收，—開一闔，則邪去而不傷正，飲化而肺得宣降，故有較好的止咳效果。張老師認為，張仲景陰陽配伍不只這些，僅舉例而已，且可觸類旁通，在實踐中引申拓展，陰陽配伍用藥的原因也不只是患者有陰陽錯雜之症。反佐也是提高療效的重要方面,如他治療寒證使用熱藥，往往反佐涼藥，使熱去而津無傷。治療熱證使用寒藥，往往反佐芳香悅脾，使陰得補而無膩滯；治療氣虛使用益氣藥，往往反佐理氣之品，使氣得補而無壅滯。這些陰陽配伍，可揚藥物之長，而避藥物之短，對提高療效也很有益。他強調，一體多病的患者較多，由於臟腑的組織結構不一，功能各異，禀賦不同，臟腑的厚薄強弱，脆柔有別，再加上受邪不同，同化異化等千差萬別，因而對一體多病者，各病的病機、病症比較複雜，而夾雜證較多，急需要陰陽配伍治療。
原載《中醫雜誌》
（張樹生
校核）
