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益腎活血法干預頸動脈粥樣硬化的臨床研究
中國中醫科學院廣安門醫院 宋世運 朱建貴
(2018年11月20日) (杏林論壇第324期)
【摘要】目的 觀察自擬益腎活血湯配合西醫常規治療頸動脈粥樣硬化的臨床療效。方法
根據頸動脈粥樣硬化及中醫血瘀證+肝腎陰虛證的診斷標準,收集門診及住院病例,分為治療組和對照組,各40例,進行臨床療效觀察來評價兩組的療效差別。結果
①臨床症狀療效:治療後,兩組患者頭暈或眩暈、腰膝酸痛、乏力、耳鳴等症狀改善,治療組總有效率為60.26%,對照組為57.60%。②對頸動脈斑塊(CAS)療效比較研究顯示,自擬益腎活血湯組的雙側斑塊之合及左、右側斑塊厚度的治療前後相比較,顯示呈正值,*P< 0.05,有顯著性差異。而對照組的雙側斑塊之合及左側斑塊厚度的治療前後相比較,顯示呈負值,*P<0.05,有顯著性差異。說明對照組的斑塊增厚了。結論 益腎活血湯配西醫常規治療頸動脈粥樣硬化(CAS)可提高臨床療效。
【關鍵詞】頸動脈粥樣硬化;CAS;朱建貴;益腎活血法。
頸動脈粥樣硬化與急性腦梗塞、急性冠脈綜合徵、急性心肌梗死等心腦血管急症密切相關。頸動脈位置表淺,可作為觀測全身動脈硬化的“窗口”,也是冠狀動脈粥樣硬化的等危症。因此,頸動脈粥樣硬化在一定程度上反映全身動脈粥樣硬化的病變情況,對其進行有效干預,從頸動脈斑塊局部病理改善,可反映出全身抗動脈粥樣硬化的治療效果。
1. 資料與方藥
1.1 一般資料:入選病例來源於2011年9月至2013年2月中國中醫科學院廣安門醫院老年科門診及住院病歷符合納入標準的就診患者80例。其中治療組男性14例、女性26例;平均年齡67.6±9.0歲。對照組男性21例、女性19例;平均年齡68.7±11.6歲。各組性別、年齡分佈比較,經Pearson X2檢驗 P=0.115,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 臨床診斷標準
1.2.1 西醫診斷標準:參照《頸動脈彩色多普勒超聲與臨床》制定:以頸總動脈內中膜(IMT)增厚1.3>IMT≥1.0㎜,當IMT局限性增厚>1.3㎜時,定義為頸動脈粥樣硬化斑塊形成[1]。
1.2.2 腎虛血瘀證候診斷標準:主要參照相關文獻[2-4],結合朱建貴主任長期的臨床經驗制定。①主症:頭暈或眩暈,腰酸痛,舌質紫暗或暗紅。②次症:耳鳴,乏力,肢體麻木,口乾思飲,健忘,脈弦或沉澀。凡具備全部主症2項及次症2項以上,即可確定證候。
1.3 病例納入及排除標準:(1)納入標準:①年齡為38歲~90歲以下。②符合頸動脈粥樣硬化診斷標準:IMT或已經是頸動脈粥樣硬化斑塊患者。③符合腎虛血瘀證診斷標準者。(2)排除標準:①精神疾病、語言障礙不能配合研究者。②急性病或慢性病處於急性發作期者。③妊娠或哺乳期婦女。④因血液病、腫瘤等原因所致的腦卒中。⑤病情危重,不宜搬動,或不能配合檢查者。⑥不符合腎虛血瘀證診斷標準者。
1.4 研究方法:根據納入標準,收集門診病例,自2011年9月起,依初診日期納入按門診順序編號隨機分為治療組前40例。住院病例為對照組40例,進行臨床療效觀察。
(1)治療組:用益腎活血湯(制首烏20g、女貞子20g、枸杞子10、丹參20g、川芎12g、地龍12g、葛根30g、白蒺藜10g)加西醫常規治療。益腎活血湯,用水煎服,每日1劑,每次服200ml,每日2次,連服3個月。
(2)對照組:用西醫的常規治療(拜阿司匹林100mg,每日一次;辛伐他汀20mg,每日1次,連服6個月。分別於療前、療後第1天,進行收集病例信息。療程結束後統計療效並評價。觀察期間有急性心絞痛發作或嚴重腦血管病變者,病例將被剔除。
1.5 臨床觀察指標:①每個症狀和體徵均作單獨評價。②中醫證候積分變化。③頸動脈粥樣硬化的斑塊大小的變化。④各組的頸動脈粥樣硬化療自身對照。
1.6 療效判定標準[3]:
(1)總症狀療效判定標準:①臨床痊癒:臨床症狀、體徵消失或基本消失,證候積分減少≥95%。②顯效:臨床症狀、體徵明顯改善,證候積分減少≥70%。③有效:臨床症狀、體徵均有好轉,證候積分減少≥30%。④無效:臨床症狀、體徵均明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。注:計算公式(尼莫地平法)為:[(治療前積分-治療後積分)/治療前積分]×100%。
(2)單項症狀療效判定標準:①消失:治療後症狀基本消失。②顯效:治療後降低兩個等級以上,但尚未消失。③有效:治療後降低一個等級,但尚未消失。④無效:症狀無改善或加重。
1.7 統計學方法:所有數據採用SPSS18.0統計軟件包管理及統計分析。計量資料,符合或基本符合正態分佈的資料,兩組計量資料的比較採用t檢驗,相互對照,評價兩組的療效差別及各組不同治療。
2. 結果
2.1 臨床療效比較:治療組總有效率為60.26%,對照組為57.60%,見表1。
表1 治療前後症狀總療效評價
組別 |
例數 |
臨床痊癒 |
顯效 |
有效 |
無效 |
總有效率(%) |
治療組 |
40 |
0 |
10 |
29 |
1 |
60.26% |
對照組 |
40 |
0 |
7 |
33 |
0 |
57.60% |
2.2 治療組前後單項症狀療效比較:關於兩組之間的症狀比較,治療前後一般無顯著性差異。只有四肢麻木顯示*P<0.05,有顯著性差異。說明,與門診病人的四肢麻木相比,住院患者的四肢麻木療效差。這是因為住院患者的病情比門診患者嚴重的原因。見表2。
表2 兩組間的前後單項症狀療效評價
症狀 |
組別 |
例數 |
消失 |
顯效 |
有效 |
無效 |
總有效率(%) |
頭暈或眩暈 |
治療組 |
40 |
36 |
2 |
2 |
0 |
95.24 |
對照組 |
40 |
32 |
8 |
0 |
0 |
90.90 |
|
腰膝酸痛 |
治療組 |
36 |
12 |
5 |
16 |
3 |
57.81 |
對照組 |
37 |
19 |
2 |
12 |
4 |
67.92 |
|
乏力 |
治療組 |
29 |
17 |
0 |
7 |
5 |
67.50 |
對照組 |
29 |
22 |
1 |
6 |
0 |
78.57 |
|
耳鳴 |
治療組 |
24 |
8 |
0 |
11 |
5 |
52.00 |
對照組 |
26 |
3 |
1 |
7 |
15 |
32.26 |
|
肢體麻木* |
治療組 |
29 |
18 |
0 |
3 |
8 |
62.37* |
對照組 |
18 |
7 |
0 |
6 |
5 |
58.82 |
|
口乾 |
治療組 |
14 |
6 |
1 |
5 |
2 |
56.90 |
對照組 |
17 |
8 |
0 |
5 |
4 |
60.32 |
|
健忘 |
治療組 |
28 |
9 |
0 |
8 |
11 |
44.76 |
對照組 |
20 |
5 |
0 |
8 |
7 |
44.87 |
|
舌象 |
治疗组 |
40 |
6 |
0 |
0 |
34 |
7.89 |
對照組 |
39 |
2 |
0 |
0 |
37 |
2.63 |
|
脈象 |
治疗组 |
37 |
10 |
0 |
0 |
27 |
19.23 |
對照組 |
36 |
8 |
0 |
0 |
28 |
17.65 |
注:治療組與對照組比較,Χ2檢驗表示,*P<0.05
2.3 治療前後最大斑塊的療效比較:對頸動脈斑塊療效比較研究顯示,自擬益腎活血湯組的左、右側斑塊厚度及雙側斑塊之合治療前後相比較,顯示呈正值,*P<0.05,有顯著性差異。而對照組的左、右側斑塊厚度及雙側斑塊之合治療前後相比較,顯示呈負值,*P<0.05,有顯著性差異。說明對照組的斑塊增厚了。這是有幾個原因。①住院患者的短期某種藥物治療不起作用。②本研究收集了病情比較嚴重、或併發症多的住院患者。斑塊增厚變化得快。③收集的住院患者的病例是6個月之內治療前後的患者,有可能可比性差。見表3。
表3 兩組最大斑塊的療效
部位 |
治療組(n) |
P值 |
|
對照組(n) |
P值 |
雙側斑塊治療前 |
0.20±0.06(40) |
0.000* |
|
0.20±0.05(40) |
0.018* |
雙側斑塊治療後 |
0.17±0.06(40) |
|
0.22±0.08(40) |
||
右側長度治療前 |
0.74±0.48(30) |
0.124 |
|
0.75±0.42(35) |
0.831 |
右側長度治療後 |
0.60±0.51(30) |
|
0.74±0.46(35) |
||
右側厚度治療前 |
0.20±0.07(36) |
0.000* |
|
0.19±0.06(35) |
0.300 |
右側厚度治療後 |
0.16±0.07(36) |
|
0.20±0.06(35) |
||
左側長度治療前 |
0.99±0.98(30) |
0.051 |
|
0.76±0.52(31) |
0.572 |
左側長度治療後 |
0.69±0.63(30) |
|
0.79±0.42(31) |
||
左側厚度治療前 |
0.21±0.08(35) |
0.003* |
|
0.19±0.05(32) |
0.002* |
左側厚度治療後 |
0.17±0.07(35) |
|
0.21±0.05(32) |
注:經t檢驗,治療前後療效比較,*P<0.05,有統計學意義;P>0.05,無統計學意義。
3. 討論
3.1 CAS證候的演變規律及治療原則
CAS是以痰、瘀、虛為核心病因病機,而斑塊的形成就是三個證候互相影響之下,具有緩慢過程的病例變化,並為造成心腦血管病等嚴重狀態的原因及指標。其證候分佈的演變規律對治則和方藥有巨大的影響。其中痰濁、瘀血作為實證的病理產物,其形成過程與脾、肝、腎的臟腑功能失調密切相關。如《素問•陰陽應像大論》所曰:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣……。”說明人在40歲開始陰氣虛,相對來說人體處於代謝能力失調而形成痰、瘀等病理產物的有利狀態。脾虛運化功能失調有利於痰濁的形成,且老年人常伴肝腎陰虛,易於陰虛火旺化熱煉液為痰;肝、脾是全身氣機升降運動的中樞,如肝氣疏泄功能失調,相火易動,加之不良飲食習慣,氣機的升降運動紊亂,形成痰濁、血瘀等病理產物。總的來說,CAS的證候為痰、瘀、虛主要三個病因病機相互影響之下形成的結果,臨床上,只是以某一病理階段為主而已。朱建貴老師的益腎活血湯主要考慮血瘀、肝腎陰虛的病因病機而組成的自擬方。如果伴痰濁阻遏證如胸悶、腹脹、脘腹痞滿,噁心吐涎,乏力倦怠,苔膩等徵象,先以痰濁阻遏證為主治療,痰濁徵象消失後,再給予益腎活血湯加減,有明顯的療效。一般朱建貴老師組方規律及特點為①抓兩個主要證候為主加減,這樣藥物對證候的針對性強,療效好。②以痰濁阻遏證為主,脾胃功能失調明顯時,益腎活血湯的吸收率不佳,先用黃連溫膽湯、二陳湯等消除痰濁後,再給予益腎活血湯。③如果不考慮脾胃功能失調,直接用益腎活血湯,不但影響療效,且不能避免副作用的弊端。④雖然脾虛運化功能失調,老師很少加人參、黃芪、白朮等補氣藥來治療CAS。CAS脾胃虛弱主要是不良飲食習慣造成的脾胃功能失調,只要去掉其致病原因,脾胃功能能自己恢復。如果因合併有明顯氣虛徵象的疾患時,可以應用加減。而且肝腎陰虛老年人常有陰虛火旺化熱之內在病機。如果再加黃芪、人參等補氣藥可能對痰火、瘀血等實證有更嚴重的後果。故治療血瘀證,以通為補能作為其治療原則。⑤陰虛為人體老化過程當中的自然生理現象,又是病理狀態。故補肝腎陰虛可作為本病的主要治療原則。《素問•至真要大論》曰:“疏其血氣,令其調達,而致和平。”也強調了血與氣之間調達的重要性。所以在臨床治療時,不應該盲目的用補氣藥以治療血瘀徵象。只能通過調達氣血的方式以疏通氣機,才能獲得理想的效果。
3.2 益腎活血湯的組方分析與臨床應用
自擬益腎活血湯為血瘀證+肝腎陰虛證組成的方劑,可使頸動脈斑塊縮小、穩定化,是最重要的證型組合。血瘀徵象相應的藥物有葛根、白蒺藜、地龍、川芎、丹參;而肝腎陰虛徵象相應的藥物有製首烏、女貞子、枸杞子。這些藥物對該辨證模式不但針對性強,而且現代醫學認為這些中藥有降血壓、降血脂、降血糖等的藥理作用。所以該處方的配伍,對辨證思路與現代醫學的研究不矛盾。(1)葛根:有擴張血管作用。藥量用到30g,發現有降低血糖及膽固醇等危險因素的作用。白蒺藜的主要功效為疏風,疏肝行氣活血,與製首烏配伍,行補兼施,調達氣機。川芎:適用於血瘀凝滯的病變,能夠改善心腦血管的外周阻力,使血流量增多,有利於治療CAS伴冠狀動脈粥樣硬化、腦動脈硬化。(2)丹參:主要作用在擴張心腦血管,外周血管血流量上升。並對血小板及血脂凝聚具有抑製作用,導致血粘度下降,有利於防治頸動脈斑塊的形成。(3)地龍:與丹參配伍,能溶栓和降低血液粘度,並有降血壓作用。(4)女貞子:補益肝腎之陰虛,能控制嘌呤異常代謝,有利於痛風和高尿酸血症等合併症的治療。動物實驗證明,女貞子使血脂、血糖值下降,防治動脈粥樣硬化的發生率。(5)制首烏:補益肝腎之陰虛,具有造血作用,動物實驗表明,可明顯降低TC及TG,又使HDL-C水平升高。(6)枸杞子:補益肝腎之陰虛,有降低血壓、降血脂、降血糖的作用,可防治動脈粥樣硬化。
本研究結果表明,自擬益腎活血湯配合西藥治療頸動脈粥樣硬化患者,不僅臨床症狀明顯改善,益腎活血法對頸動脈斑塊亦有縮小作用。病例納入過程中,因研究條件有限,對照組只能依靠與住院患者的病案以收集6個月之內的病例為主,互相比較。雖然可比性差,CAS發展變化緩慢,一般3個月內無大變化、或增厚。故本研究只能間接的推測益腎活血湯的療效。故本次研究,只能作為初步探索性研究,將中醫的辨證與西醫的辨病相結合起來,提出對CAS辨證治則及方藥的新思路,有待進一步深入研究。
參考文獻
[1] 何文.頸動脈彩色多普勒超聲與臨床[M].北京:科學技術文獻出版社,2007,第一版:57-58.
[2] 朱文峰.中醫診斷學.2版.北京:中國中醫藥出版社,2007:164,166,190.
[3] 鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導原則(2002年).北京:中國中醫藥出版社,2002:85-89,152-157.
[4] 國家技術監督局.中華人民共和國國家標準•中醫診療術語證候部分(GB/T16751-1997).北京:中國標准出版社,1997.
校核/周晟芳