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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

姚乃禮辨治慢性萎縮性胃炎癌前病變經驗

朱昱翎 白宇寧 姚乃禮 中國中醫科學院廣安門醫院

(20161110) (杏林論壇第67期)

 

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic GastritisCAG)及其癌前病變Precan- cerous lesions of gastric cancerPLGC)在我國人群臨床發病率高,它需經過一個漫長的、多階段、多基因的變異積累過程而發展成胃癌[1]Correa曾提出的正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎、腸上皮化生→不典型增生→胃癌(腸型)模式現被廣泛接受。中醫藥治療PLGC具有較大優勢,有效地干預阻斷(二級預防)PLGC,對胃癌防治具有重要意義。

姚乃禮教授系中國中醫科學院主任醫師、博士生導師、博士後合作導師,國家第四、第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫內科臨床及研究工作40餘載,長於診治脾胃、肝膽疾病及內科雜病,其中對慢性萎縮性胃炎及其癌前病變臨床療效確切,頗有臨證心得,茲將姚師的臨證辨治經驗總結如下。

1 脾胃虛弱(損)是發病的基礎

脾胃是後天之本,氣血化生之源,內傷脾胃,百病由生。在慢性萎縮性胃炎及其PLGC的長期發展過程中,多由飲食不節、情志失調、勞倦過度、外感邪氣、他臟之病等原因損傷脾胃,脾胃受戕,運化不力,氣血鬱滯,不能為胃行其津液,胃體失養而致。由於正虛無力祛邪,內外之邪相乘,羈留難去,病情反復發作,日久脾胃正氣則愈虛。故於臨床上大部分PLGC患者存在脾胃虛弱之症狀與體徵,並多在胃鏡下可見胃黏膜蒼白粗糙、變薄、血管影顯露,病理組織固有腺體減少等脾胃虛損、胃體失養、萎而不榮之徵象。可見PLGC無論從宏觀辨證,還是微觀分析,都具有脾胃虛弱(損)之候。

治療上總以健脾益氣和胃、顧護脾胃之氣為要。姚師用藥根據脾胃虛弱之具體情況,以及氣虛、陰虛的不同,兼寒、兼熱的輕重,分別予以健脾益氣、溫中散寒、益胃養陰等不同治法。臨床常用太子參、黨參、生黃芪、炒白朮、茯苓等健脾益氣;用吳茱萸、乾薑、桂枝、烏藥等溫中散寒;用百合、北沙參、石斛、麥冬、玉竹、烏梅等益胃養陰。由於萎縮性胃炎病久多傷及氣陰,故健脾益氣常喜用太子參補氣生津。同時考慮胃以降為和的特點,在健脾補氣同時,加入理氣降氣之品。以求補中有通、消補結合,調暢氣機,以免單純補益壅滯中焦,故常佐以厚朴花、紫蘇梗、陳皮、香附、預知子、砂仁、雞內金等行滯消積之品。

2. 胃絡瘀阻是基本的病機特徵

胃為多氣多血之腑,胃氣以通降為用。若肝鬱犯胃、濕食內阻、氣虛無力推動、陰虛血行澀滯、陽虛血寒凝滯等均可致胃絡瘀阻。故諸邪犯胃,氣機閉結不通,鬱結於胃絡,或病久正傷,失於通降,脾胃之氣滯塞,氣血運行不暢,而終致胃絡瘀阻,胃膜失其濡養而致損傷。故《脾胃論》曰:夫脾胃不足,皆為血病;《臨證指南醫案》亦指出:蓋胃者匯也,乃衝繁要道,為患最易,虛邪、賊邪之乘機竊發,其間消長不一,初病在經,久痛入絡,以經主氣,絡主血,凡氣既久阻,血亦應病,循行之脈絡自痺。可見邪壅傷胃,日久必由氣入血,傷及胃絡,導致胃絡瘀痺,這是慢性萎縮性胃炎及癌前病變的重要病機所在。長期氣血運行不暢,胃府絡脈瘀滯,則胃膜日漸形成有形之積,此與胃黏膜腸化及不典型增生在胃鏡下黏膜表面凹凸不平、結節狀過形成現象相符合。

針對胃絡瘀阻用藥需以祛瘀通絡為重。姚師臨床常用莪朮、丹參、三七粉、生蒲黃、五靈脂、貝母、當歸、夏枯草等祛瘀通絡、軟堅散結之品。本病單純胃絡瘀阻者少見,往往間夾氣滯、痰濕、血虛、陰虛等證候,故需根據瘀阻之邪及兼夾證候,採用相應的治法,如氣滯血瘀尤甚者,酌加九香蟲、延胡索、烏藥等行氣活血之品,以氣血同調,加強祛瘀通絡之力。

3.邪毒傷胃是重要的病因所在

在脾胃虛弱的基礎上,邪毒內蘊,損傷胃膜是其病機的必然發展。而邪毒之由來,或由外來,或由內生。舉凡飲食不節或不潔所傷,情志抑鬱失於調暢,或寒熱、濕濁、痰濁之邪瘀滯胃脘,皆可為邪為毒。姚師認為由於脾胃虛損,氣陰兩虧,邪毒內蘊,濕、熱、寒、痰、瘀、毒相互搏結,壅滯為患,損傷胃絡,纏綿不解,正氣愈虛,最終導致胃膜萎縮化生惡變,是本病基本的病機變化規律。而邪毒在病機演變過程中起著重要的作用。其中幽門螺桿菌(Hp)感染是一種重要的毒邪,其本身及其產生的多種致毒因素,對胃膜具有直接或間接的毒性損傷,是引起胃膜發生異型增生甚至癌變的重要因素。可見胃黏膜的萎縮、腸化及不典型增生等病變,是內外正邪多種因素共同作用的結果。

所以,解毒祛邪是本病治療的重要法則,當根據邪毒之性質,採用適當的方藥。且邪毒結滯日久,多有化熱之勢,故姚師臨床常用黃芩、黃連、蒲公英、炒梔子、連翹等清熱解毒之品,這些藥物亦有抑制Hp邪毒作用,同時應用藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮等長於解毒抗癌之品,增強解毒祛邪作用,以控制病情的繼續發展及轉變。而濕濁、痰濁較盛,則當佐入化濕祛痰解毒之品,如蒼朮、厚朴、半夏、白蔻、苦參等。

4 注重肝脾同調

肝屬木而主疏泄,脾胃屬土而主運化,肝與脾胃關係密切。姚師認為肝氣調達則脾胃氣機升降有序如常,反之若肝氣鬱結,失其條達,或脾胃虛弱,土虛木乘,肝失疏泄,則肝脾(胃)同病,而至氣機阻滯,運化不行。故脾胃之病,多與情誌有關,脾胃之治,亦以治肝為要。臨床上肝脾不調、肝脾同病是CAGPLGC常見的病機轉化。故在調理脾胃的同時,不可忽視肝氣、肝血、肝陰、肝火的情況,注重肝脾同調。

姚師認為治肝可以安胃運脾,常用疏肝健脾、疏肝和胃、清肝和胃、養肝和胃等治法,而用藥須注意忌剛用柔。臨床如見脾胃受損、化生無源,肝之陰血不足,而致土虛木鬱,故在健運脾胃基礎上佐以白芍、麥冬、生地、當歸、沙參、枸杞子等養肝柔肝之品,並兼用柴胡、枳殼、鬱金、預知子等疏肝理氣,才可漸復脾胃升降之機。另若肝鬱化火,又當清泄肝火,加入丹皮、梔子等[2]

5 宏觀與微觀相互結合

脈以胃氣為本,而舌為脾胃之外候。故姚師在脾胃病之辨證中十分重視舌脈變化的作用。常參考舌象、脈象來判斷病情之輕重、正邪之偏勝,以及症情之寒熱虛實。如見舌質紫暗、瘀斑、舌下脈絡迂曲青紫,乃胃絡瘀阻明顯;舌胖大、質暗淡明顯,乃脾胃虛損嚴重;舌光紅無苔、欠潤,伴見裂紋,乃氣陰兩虛之候;舌苔粘膩厚濁,乃為濕濁壅盛;若見脈沉細弱,常為脾胃虛弱之極;脈弦硬或弦澀不和者,則提示胃氣大傷,邪氣瘀毒壅盛結滯、病情較重,慮其有惡化之虞。

隨著內鏡技術不斷發展,中醫對胃黏膜病變的微觀辨證認識逐漸完善,故將宏觀辨治與微觀分析相結合,這對宏觀辨證施治是有益的補充及延伸。特別是胃的局部變化,鏡下所見,更能反映胃府局部的病變,對指導辨證具有重要作用。臨症時有的患者缺乏特異性症狀,認真診察舌脈變化,結合胃鏡微觀病變,對審度病機、辨證施治,確可提高辨證效果。而在治療用藥方面,姚師亦常結合鏡下胃黏膜病變及病理組織學情況選擇用藥。如胃黏膜糜爛、甚至潰瘍者,酌加收澀斂瘡之海螵蛸、白芨、鳳凰衣、煅瓦楞子等;胃黏膜疣狀隆起者,酌加清熱消腫之蒲公英、生薏苡仁、連翹等;伴膽汁反流者,酌加柴胡、鬱金、代赭石、雞內金、炒枳殼、旋覆花等疏利肝膽之品;病理見腸化或不典型增生者,酌加半枝蓮、藤梨根、土貝母、露蜂房等解毒抗癌。

6 典型病例

  1. 患者,男,61歲,2011323日初診。主因胃脘脹痛反復發作10年餘,現症見胃脹滿疼痛連及兩脅,餐後和夜間明顯,小腹脹痛,時有燒心、反酸,偶有噯氣,噁心、嘔吐急躁易怒、焦慮不安,氣短乏力,口苦、口乾,胸悶,食慾不振,最近食量減少原來的1/2量,體重最近兩個月減輕了8-10斤左右,大便粘滯不爽,質溏,1 2日一行。面色萎黃,眠差、入睡困難、多夢,舌體胖大,舌質淡暗,舌苔白濁膩,脈沉細弦。於2011303日我院電子胃鏡檢查示:慢性萎縮性胃炎伴腸化;病理活檢示:(胃竇小灣)中度萎縮,中度腸上皮化生,部分腺體輕度非典型增生。 (胃竇大彎)中度萎縮,中度腸上皮化生,輕度非典型增生。辨證:脾虛肝鬱、濕濁內困、痰瘀阻絡、毒損胃絡。治以健脾化濕、祛瘀解毒。以四君子湯加減:太子參20g,茯苓20g,炒白朮15g,白蔻仁10g(後下),蘇梗12g,法半夏12g,焦梔子10g,黃連6g,藤梨根20g,預知子15g,丹參20g,莪朮10g,生蒲黃6g,浙貝母15g,甘草6g,三七粉3g 14劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。

服藥後胃脘疼痛、脹滿症狀明顯減輕,偶爾有間斷發作,以腹脹為主,乏力減輕,納可。舌胖,質淡暗,舌苔白膩,脈沉細弦。繼以上方加減,去生蒲黃,太子參改為30g,藤梨根20g,加厚朴花12g,焦檳榔5g。調治6月餘,患者諸症明顯緩解,病情趨於平穩。於20121110日我院複查胃鏡示:慢性萎縮性胃炎伴腸化;病理活檢示:(胃竇小彎)輕度萎縮,輕度腸上皮化生。 (胃竇大彎)輕度萎縮,輕度腸上皮化生。

7 討論與體會

姚師認為脾虛絡阻毒損是貫穿PLGC的基本病機。慢性胃炎→CAGPLGC→胃癌,是一個由氣及血入絡的漸變複雜過程。既有脾胃虛弱之本虛,又有邪毒內蘊及氣滯血瘀之標實,脾虛、絡阻與毒損雖各有側重,然三者不能截然分開,故其治療應以虛實兼顧、通補並用,健脾、通絡與解毒權衡治之。上述病案胃鏡檢查,均具有中重度萎縮及腸化,且有不典型增生。慢性萎縮性胃炎癌前病變患者,脾虛及毒損胃絡始終貫穿疾病全過程,故必須堅持健脾通絡解毒之法治療。上述病例經半年餘施治,病理活檢提示黏膜炎症、萎縮及腸化程度明顯好轉,不典型增生消失。說明中醫藥對慢性萎縮性胃炎癌前病變療效可靠,特別是早期和堅持治療,對胃癌的防治具有十分重要的意義。

參考文獻

[1]Correa P, Shiao YH. Phenotypic and genotypic events in gastric carcinogenesis[J]. Cancer Research, 1994, 54(7 Suppl): 19411943.

[2]劉紹能, 劉震. 姚乃禮肝脾同調治療胃痛的經驗[J]. 北京中醫藥, 2011, 30(2):104105.

(包克新校核)

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