http://www.sotcm.com/xinglinforum/IMG_1837.JPG杏林論壇

總目錄

杏林精粹

岐黃專論

交流平台

理論發微

臨床集錦

方藥索隱

各家薈萃

養生求真

旴江醫學

藥效奇觀

五運六氣

醫案集腋

心理研討

正在構建

在構建中

將要構建

準備構建

即將構建

 

Address: 2712 San Gabriel Boulevard, Rosemead, CA 91770  U.S.A.

Phone: 1-626-288-1199 
Fax: 1-626-288-4199 
Email: editor@sotcm.com

 

本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

楊志一臨床經驗選

江西中醫藥大學 楊扶國教授整理

(20200414(杏林論壇第437期)

 楊志一簡介

楊志一(19051966年),又名佩賢。江西吉安人。17歲時,進入上海中醫專門學校學習,為經方大家曹穎甫所賞識。1927年楊氏從該校畢業,旋即在上海開業行醫,同時和同學張讚臣、朱振聲等創辦我國最早中醫藥刊《醫界春秋》任編輯部主任,歷時達11年之久,至1937年因抗戰爆發而停刊,楊氏還於1930年和朱振聲創辦《幸福報》,繼又主編《大眾醫報》(後改為《大眾醫學月刊》),宣傳普及中醫藥知識,這是我國最早的中醫藥報紙之一。1938年因日寇侵華戰爭全面展開,乃返回江西。先在吉水阜田鎮開業,後又至吉安市,直到解放。

1953年到南昌參加省中醫實驗院的籌建工作,成為全國最早建立的中醫院的骨幹醫師,1958年轉入省中醫藥研究所,並任臨床研究室主任,1961年加入中國共產黨。從50年代開始,楊氏長期參加血防工作,10多年來,他深入農村疫區,奔波在血防第一線。1966年下半年,他到湖口血防第一線工作,不幸身染重病,經搶救無效與世長辭。

覧覧覧覧覧覧覧覧覧覧覧覧覧覧

先父楊志一擅長內科雜病,對《金匱要略》有較深體會,處方精要,用藥嚴謹,善於守方,現將其臨床經驗總結如下:

一、六經辨證治療內科雜病

六經辨證是祖國醫學的辨證大法之一,不僅適用於外感熱病,也可以發展運用於內傷雜病。先父運用六經辨證方治療急,慢性血吸蟲病,急、慢性病毒性肝炎,子宮頸癌放射治療直腸炎後、膀胱炎,以及腸傷寒等,均有獨到的經驗。

解放後曾有十多年,先父致力於血吸蟲病的中醫藥治療研究,摸索出一套六經辨證施治急、慢性血吸蟲病的規律。他指出:血吸蟲病的發展過程,由經絡而傳臟腑,由早期而至慢性期,病情變化錯綜複雜,決非一般雜病可比擬,更不是一方一藥而通治,主要關鍵在於尋找出它的發病、傳變和治療規律。本病急性發熱階段,病在陰陽表里之間,為邪正相爭階段,其治療以扶正驅邪為主。如係太陽兼陽明之證,見高熱不退,噁心食少,身重便溏,口渴喜飲,苔邊白中黃膩,脈數,治用達原飲以透太陰之濕、清陽明之熱;如係太陰兼少陽之證,見寒熱往來,口苦苔黃,噁心食少,身重便溏,脈弦緩,治用清脾飲以清理太陰、和解少陽;如係太陰虛熱之證,見發熱不退,自汗,肢體倦乏,少氣懶言,口中和,食少,脈象虛數,治用補中益氣湯或黃芪建中湯以甘溫退熱。本病進入慢性期,則呈現陰陽失調局面,治療當以調理陰陽為主。如以面色萎黃,肢腹腫滿,食少腹脹,大便溏,舌苔濁膩,脈緩軟為主症,則屬太陰濕濁型,治以補土運脾為主,補土即所以利水濕,治以實脾飲、王氏厚朴散等為主方;如以面色蒼黃或暗紫,腹脹滿而急,青筋暴露,肌膚甲錯,舌有紫斑或瘀點,舌苔黃,脈弦或弦數等為主症,則屬厥陰瘀熱型,治以柔肝活血主,柔肝活血即所以消痞,治用調榮飲、大黃蟅蟲丸等為主方;如以面色蒼白或黧黑,腹滿而軟,足跗腫,形體枯瘦或矮小、唇舌淡白,苔白潤,脈沉細等,則屬少陰虛弱證,治以溫腎為主,補火即所以生土,治用禹餘糧丸、腎氣丸和附桂理中丸等。總之,其治療規律,莫過於六經分經論治,使邪去正复,陰陽協調,從而達到疾病治癒或好轉的目的。

再如病毒性肝炎,其急性期多因內傷飲食、外感濕毒而起,且往往是由脾胃涉及肝膽。其發病的主要因素是濕,而濕的發生和脾密切相關,因脾為濕土而主升,胃為燥土而主降,濕邪內瘟,脾胃受病,升降失常。脾胃乃人體氣機升降的樞紐,脾胃升降失常又導致木鬱土中,肝膽之氣鬱結不暢,其升降亦隨之失常,終因濕熱熏蒸或寒濕鬱遏,膽汁外溢,而致發黃。即以慢性無黃疸型肝炎論,一般認為相當於中醫的肝鬱,儘管其病與氣血鬱滯有關,外感濕邪轉居於次要地位,並出現脅痛肝大等症,然臨床所見,究以食後腹脹,體倦乏力,大便不調等症較為突出,仍不脫離脾胃兩經。其辨證大法,在急性期著重分虛實,即實則陽明、虛則太陰的傳變規律,因陽明屬腑,腑病多實;太陰屬臟,髒病多虛。至慢性期則成為虛證,便應辨眀陰陰寒熱,即寒屬太陰,責在陽虛;熱屬厥陰,責在陰虛。因太陰為陰中之至陰,易從寒化;厥陰為陰中之陽,易從熱化。其具體證治,急性期屬陽明實證者,以面目鮮黃,苔黃口渴,大便結,小便黃赤,脈弦滑數為特徵,治用茵陳蒿湯清滌腸胃以利濕熱;屬太陰虛證者,以面目晦黃,苔白不渴,大便溏,小便黃,脈緩軟為特徵,治用茵陳四逆湯溫補陽氣以化寒濕。在慢性期,太陰寒化表現為陽虛血虧,症見面色萎黃,脣舌俱淡,體倦肢冷,食後腹脹,腸鳴便溏,小便自利,脈弦緩等,法取歸芪建中湯溫陽補血,助通營衛;厥陰熱化表現為陰虛血燥,症見顏面潮紅,唇燥舌紅,脅痛內熱,尿黃便結,脈弦細數等,法取三甲复脈湯滋陰軟堅,或取丹梔逍遙散養血柔肝解鬱。通過臨床觀察,先父認為急性期固有屬於陽黃者,但屬於太陰寒濕髮黃,適用茵陳四逆湯者亦有不少。餘聽鴻在《診餘集》中亦指出餘治黃疸數百人,用大黃梔子者,百中僅有一、二,值得注意。

又如對濕溫證(包括腸傷寒在內),在初期固然可用三仁湯,甘露消毒丹等透濕清熱,然而本病的進一步發展,不從燥化,即從濕化。從燥化屬陽明,症見高熱,面紅脣焦,腹脹拒按,不大便,舌苔黃,脈象滑數,為燥熱結於腸胃,當用大黃為主以清解腸熱。其他藥物尚有厚朴、枳實、山梔、黃芩、黃連、瓜蔞仁等;從濕化則屬太、少二陰,症見身雖熱而下肢冷,蜷臥,食慾全無,大便溏洩,脈軟弱,舌淡而潤,苔白,此為陽虛濕溫證,治宜扶陽溫解,非附子不為功。其他藥有桂枝、厚朴、仙靈脾、半夏、陳皮、靈磁石、黑錫丹。四十年代前後,先父在故鄉吉安一帶,用上法治療濕溫發病證,屢起沈痾,名噪一時。

二、論治重視調理脾胃

脾胃主飲食水穀的受納運化,為氣血津液生化之源,五臟六腑的滋養有賴於此,故歷代醫家對脾胃極為重視。先父在臨上強調調理脾胃,對不少疾病通過治療脾胃而取得療效,如建中湯類治療溶血型黃疸、血吸蟲病的脾虛發熱和肝脾腫大,用補中益氣湯治療腎炎水腫、產後尿閉及妊娠腫脹等,均有較好效果。現舉病案三則,以作說明。

(一)脾虛發熱

ララ,男,18歲。因惡寒發熱,大便溏瀉20多天,肝腫大3橫指,大便孵化找到血吸蟲卵,確診為血吸蟲病。開始用支持療法,輸血400毫升,用強的松7天,當時熱見平,血色素自42%增至54%,紅細胞自270萬增至286萬。繼用小劑量銻劑治療,但病人一般情況仍差,面色萎黃,午後潮熱,體溫在3838.5之間,四肢清冷,小便自利,大便軟溏,唇舌俱淡,脈浮弦而數。經會診認為系肝病傳脾,脾虛發熱,採用肝病實脾、甘溫退熱法,處以歸芪建中湯:當歸10克,黃芪12克,桂枝6克,白芍12克,甘草5克,大棗5枚,生薑2片,飴糖3克。每目一劑,共服30劑,患者體溫恢復正常,面黃肢冷便溏諸症消失,一切如常人,肝腫大縮小為一橫指,肝功能正常,血色素增至70%,紅細胞增至347萬。

脾虛氣虛發熱,治用甘溫,補中益氣湯為其代表方。本案見面黃唇淡,肢冷便溏,小便自利等,而未見頭暈氣短,腹部墜脹,脈沉弱等中氣下陷之症。其發熱顯係脾胃虛寒所致,故選用溫中健脾之黃芪建中湯。且其病由肝傳脾,黃芪建中湯不但能健脾扶土,還有柔肝抑木之功,故不僅潮熱退,肝臟疾患也好轉。

(二)脾虛發黃

ララ,男,20歲。鞏膜皮膚發黃已一個月,經西醫診為溶血性黃疸,先後共輸血2000毫升。患者症見頭暈心悸,面色萎黃,唇舌淡白,全身疲乏不能起床,口淡不欲食,夜寐盜汗,時發虛熱,大便溏,小便自利而黃,脈大而緩軟。診為脾胃虛弱之虛黃證,遵《金匱》法,取甘溫建中之黃芪建中湯(方同上案,去當歸),共服20餘劑,症狀顯著減輕,可下床行走,眠食二便正常。又以上方加當歸、黨參等治療,共服35劑,後用歸芪建中湯合真武湯加茵陳18劑,紅細胞由108萬增至289萬,血色素由30%增至58%,黃疸指數由50單位減至20單位,體重由106市斤增至120市斤。再守方服20劑,繼以歸脾丸調理,4個月後復查,紅細胞416萬,血色素72%,黃疸指數11單位,凡登白試驗直接陰性,間接弱陽性。8個月後復查血像同上。

《金匱黃疸篇》指出男子黃,小便自利,當與虛勞季建中湯。後世稱此為虛黃,有人認為虛黃兩目不黃,並非黃疸,而是萎黃乃血虛所致。通過本案可看出,這種觀點顯然是不妥的,應當把虛黃看作是黃疸的一種。但也要看到,《金匱》畢竟只是提供了大方大法,故本案除用小建中湯溫中健脾外,加黃芪、當歸益氣補血,加茵陳以退黃,合真武湯補腎助脾,從而取得了滿意療效

(三)產後尿閉

ララ,女,29歲。因在農村產院分娩早期破水,無法娩出而入院。入院時膀胱脹滿,經導尿後,以胎兒吸引器協助娩出。產後7天,小便均不能自解,每天非導尿不可,經治未癒。診時見小便點滴不通,小腹墜脹,飲食一般,大便正常;近稍有寒熱,無乳汁分泌,口中和,唇舌淡白,脈象虛數。證屬產後氣虛下陷,膀胱氣化功能失常。兼有寒熱,亦屬氣虛感冒所致。法取補中益氣:黃芪18克,黨參12克,升麻10克,柴胡8克,當歸10克,白朮10克,陳皮3克,甘草3克,川芎6克,生薑3片,紅棗5枚,水煎服。第二天乳來,第三天小便能自解,感冒亦隨之而癒。

產後尿閉,相當於《金匱》的轉胞症,原法用腎氣丸,補中益氣湯出自李東垣,為治療氣虛發熱的代表方,原適應證中並無尿閉。本案用補中益氣湯治療尿閉證,充分體現了辨證論的重要性與靈活性。本案雖見尿閉,無乳汁分泌和感冒三主症,但其因均為中氣不足,故以補中益氣湯升清降濁、益氣解表,結果3劑而癒。

此外,對胃及十二指腸潰瘍,不少中醫常從脾胃虛寒治療,主張用黃芪建中湯。先父在臨床中發現這類病人往往大便秘結,口唇俱黯,脈弦,嘔惡泛酸噯氣,胃脘疼痛常放射至脅部,而便溏脈緩,唇舌俱淡等脾胃虛寒症狀反較少見,應當屬於肝胃虛寒之證。故以吳茱萸湯合當歸四逆湯加減,溫肝和胃而取效。這說明先父治病並不囿於自己的經驗,而是以辨證論治為前提的。

三、古方的靈活運用

歷代文獻中記載的方劑,是前人醫療實踐的經驗總結,須給予重視。特別要提出的是,《金匱》和《傷寒論》中的一些方劑,藥物簡煉,配伍得當,組織嚴密,常獲效驗。這種用藥組方的方法是我們務必要掌握的。

學習上述兩書應怎樣聯繫臨床呢?先父認為一般有三個法,一是見其證用其方;二是見其證用世之方;三是用其方治其他病證。此即經方活用的方法,是祖國醫學不斷發展的重要方面。先父在臨床上對古方的運用,不是墨守成規,而根據祖國醫學的整體觀念及辨證精神,靈活地化裁運用。現將其有關病例介紹數則於下。

(一)妊娠風水

ララ,女,35歲。因妊娠八月,全身浮腫,咳嗽氣邏,入某醫院治療已七天,曾服雙氫克尿塞以及中藥五皮飲加味等劑,全身浮腫仍劇,腹水增加,正在考慮引產未決之際,先父應邀會診。診得患者面目及全身浮腫,惡風鼻衄,咳喘不已,嘔逆不能食,大便尚通,小便短赤,舌尖紅,苔粗白,脈浮數有力。雖見發熱口渴等症,而風水挾有里熱之候顯然可見,從《金匱》風水論治,宜宣肺利水、清熱平喘,處越婢加半夏湯:淨麻黃5克,生石膏12克,法半夏8克,生甘草3克,生薑2片,紅棗4枚,加杏仁10克。連服6劑,雖汗出不多,而尿量增加,全身浮腫消失,腹水亦除,咳喘見平,體重由122市斤減至92市斤,飲食睡眠恢復正常。

本案用藥只不過7味,總量未超過50克,連服6劑水腫便消盡,體重減輕達30市斤,以平常之劑,而收特殊顯著之效。可見其取效不在藥味多,而在選方准;消腫不在分量重,而在辨證準確。越婢湯主治水腫內挾鬱熱、外兼風邪之證,本案同時兼有咳嗽氣喘,和《金匱》所述咳嗽上氣的腫脹症相近,故半夏、杏仁以理肺降逆。

(二)厥陰嘔吐

ララ,女,52歲。因子宮頸癌而手術,術後嘔吐不能飲食已5天。診得患者頭痛目弦,耳鳴口苦,心中疼熱,嘔吐涎沫,食不得入,渴不欲飲,大便先洩後閉,小便短黃,唇黯紅,舌苔邊白中黃,脈弦不數。認為病在厥陰,寒熱夾雜;肝風擾胃,肝胃不和。治宜洩肝和胃、平調寒熱。處以烏梅丸加減:烏梅、西黨各10克,川連6克,花椒、乾薑各3克,代赭石15克,水煎服。一劑嘔吐即止,涎沫減少,能進飲食,心中疼熱亦減,腑氣得行,並下蛔蟲一條,但仍口苦尿黃,脈細弱,苔黃舌質紅。知其胃氣漸降,而肝胃陰傷,餘邪未清,再守原方去花椒、赭石,加玉竹、丹參。4劑後諸症好轉,但夜間覺腹部灼熱,大便結,脈弦細,此乃肝胃漸和而氣陰未復,以黨參、白芍、麥冬、玉竹、丹參、火麻仁、甘草等,益氣滋陰柔肝。4劑後諸症大減,精神食慾均大有增進,嘔吐未再作。

烏梅丸對厥陰寒熱錯雜所致之厥熱往來,胃腹疼痛,嘔吐下利,以及蛔厥、崩漏諸病證,常可收到顯著效果。本案見嘔吐涎沫且又頭痛,似屬厥陰吳茱湯證,但彼為肝寒濁​​氣循經上逆,純寒無熱,尚有面白肢冷,口淡不渴,舌苔白滑,小便清長諸症,和本案之寒熱錯雜大不相同。

(三)陰水合併臁瘡

ララ,男,35歲。患血吸病已10年,下肢潰已17年。診得患者而色萎黃,唇舌淡白,腹部脹滿但按之柔敦,腹圍94厘米,左小腿有9ラ13厘米大一潰瘍,潰爛塌陷.流水不斷,久不收口;大便溏,小便異常,脈象弦緩。認為病寒凝結、脾腎兩虧,治以溫陽解凝利水為主。處以陽和湯加味:鹿膠7克,熟地黃15克,麻黃3克,乾薑5克,白芥子7克,肉桂3克,甘草5克,附片10克,茯苓12克。服8劑後症狀好轉。再接服附桂理中湯15劑,腹水基本消失,下肢潰瘍面縮小,分泌物日少,且由黃水轉為膿性,瘡口逐漸癒合;患者精神飲食亦均有好轉,二便正常。化驗檢查:血色素由45%星至55%,紅細胞由248萬增至335萬;肝功能化驗:麝濁由(+++)轉為陰性,腦絮試驗由(+++)減為(+),白蛋自與球蛋白之比由1.46/5.91轉為4.15/2.15,住院29天而出院。

本案內見腹水便便,外見臁瘡纏綿,並有面色萎黃,唇舌淡白,便溏,脈緩諸症。雖內外同病,卻均屬陰寒凝結所致,其治療先以外科方溫陽解凝利水,外內同治。繼又投以補陽健脾、益氣生血之劑,內外共方,結果腹水與臁瘡同時獲效。

楊扶國簡介

楊扶國(1936年~2019年),江西吉安縣人,1962年畢業於廣州中醫學院,為全國首屆中醫學院本科畢業生,1979年任江西中醫學院教務處副處長,1983年晉升為任江西中醫學院院長,1989年晉升為教授,曾任中華全國中醫藥學會江西分會副會長,《金匱要略》碩士研究生導師。

楊氏一直致力於教學、醫療和管理工作,治癒患者不計其數,培育人才遍布天下。近年來,又多次應邀赴國外講學,獲高度評價,為推動和振興中醫藥事業作出了貢獻。

  楊氏出生於中醫世家,其先父楊志一,為全國名老中醫,由於家學淵源,幼承庭訓,其父的學術思想、醫療經驗與高尚風範,對其以後漫長的醫教生涯影響極大。他子繼父業,精通於《金匱要略》和中醫內科的教學、研究與醫療,學問淵博,功力深厚,療效斐然,因此而享有盛名。

原載:《杏林醫選江西名老中醫經驗選編》

校核/虞勝清

杏林精粹

岐黃專論

交流平台

理論發微

臨床集錦

方藥索隱

各家薈萃

養生求真

旴江醫學

藥效奇觀

五運六氣

醫案集腋

心理研討

正在構建

在構建中

將要構建

準備構建

即將構建

http://www.sotcm.com/Arrow.gif回到杏林論壇首頁