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《續名醫類案》關於雙胞胎孕產辨證論治的探討
成都中醫藥大學 楊傑
王米渠 孫洋
楊藝
（2017年1月22日）（杏林論壇第105期）
《續名醫類案》系魏之琇所編，規模宏大，就數量而論，類編醫案達5254例，是《名醫類案》的2倍多，是《古今醫案按》的5倍多，為我國古代醫案彙編數量高峰，其中有7例雙胞胎孕產的記載，對研究雙胞胎有很好的啟示作用。雙胞胎分為同卵雙胞胎(MZ)和異卵雙胞胎(DZ)，它們有著不同的發生機制，前者來自受精卵形成後的分裂分離，後者是婦女在一次排卵週期中的多發性排卵及其受精形成的。我國絕大部分地區雙胞胎出生率為5%～6.9%。古人從雙胞胎的診斷、疾病的治療、預防等對雙胞胎進行了一定的記載，現分述如下。
1.雙胞胎孕產疾病的古典辨證——瘀血誤治2例
1.1 誤用活血，乃得—對雙胞胎
氣血來源於臟腑，運行於經絡，是婦女經、孕、產、乳的物質基礎。婦女氣血通暢，則五臟安和，衝任通盛，胎孕正常。 《續名醫類案•妊娠》曰“左右者，適浙中一名醫至京請診之云是癥瘕，服三棱、莪朮之劑，旬餘覺愈長，亦以不效乃止。後數月生二男，此皆有命而然可不慎哉。”醫案中把這一病例誤診為癥瘕之類，而用活血化瘀中藥治療後產下雙胎。
1.2 誤用活血，宜健脾除濕得雙胞胎
脾胃為後天之本，主運化，布精微，乃氣血生化之源；脾氣不足，運化失職，輸布精微乏力，致水濕內生，脾氣反為所因。若婦女脾胃健運，氣血充盛，則胎孕正常。在《續名醫類案•經水》中“從孫婦程氏，年甫三旬產五次，今則經閉不行者八年，肌肉則豆肥於昔，飲食又倍於昔，精彩則絕美於昔，腹柔不堅；無所謂病者，或用四物湯元胡丹皮之劑千餘服矣，至三棱、莪朮、乾漆、桃仁、蘇木之類，遍不應。診之六脈緩大無力，曰此脾濕生痰，脂滿子宮，徒行血破血無益也；以平胃散加滑石、桃仁、黃連、薑黃、丹參、南星、半夏作丸服之半年而經行，次年生子，後又連生一子一女。”妊娠婦女孕產過程中使用活血化瘀之品，切忌妄用，應極其審慎，需在辨證有瘀血的基礎上，選用藥性較為和緩之品。醫案中所論述婦女的體質肥胖，而體質肥胖之人多痰濕，所以治療應從健脾化濕開始。調理脾胃的中藥通過鍵脾除濕而達到保胎的效果。
2.辨證確切，效者桴鼓，雙生子得產
2.1 上者下之，氣逆代赭，而產雙生子
《續名醫類案•子懸》中“陸檢修正室子上撞心，江穩婆教磨代赭石服，遂產兩子，一子在上橫於心下，一子撞著上子，故經一晝夜不止，撞心得不死，產下遂安。”同時《續名醫類案•子懸》也云“某婦懷妊九月，偶因勞動，遂覺腹痛，胎漸升至胸中，氣塞不通，忽然狂吠唆人，數人扶持不住，即子懸之重也；用旋覆代赭湯去參棗，連服兩劑，胎墮得生。又一婦亦如之，服前藥胎墮而死。”說明氣機的通暢與否是決定雙胞胎能否順利娩出的關鍵。旋覆代赭湯是張仲景用來治療呃逆、噯氣的，書中用其治療雙胞胎孕產過程的胎動不安等病證，也體現了中醫調理氣機的特點。
2.2 雙胞胎一生一死，針藥調治
雙胞胎孕產過程中除了中藥調理外，針灸在治療死胎時也有獨到之處。如《續名醫類案•胎死》中“佗曰此脈，故是有胎，前當生兩兒，一兒先出，血出甚多，後兒不及生。母不自覺，旁人亦不寤，不腹迎，遂不得生；胎死血脈不復歸，必燥著母脊，故使多脊痛。今當與湯並針一處，此死胎必出。湯針既加，痛急如欲生者。佗曰此死胎久枯，不能自出。宜使人探之，果得一死男，手足完具，黑長可遲許。佗之絕技，凡此類也。”書中說明了孕婦產後血出過多，氣血損傷，胎失所載，無力運送胞衣，致使胎死體內。妊娠4個月後鐵的需要量逐漸增加，尤其是妊娠後半期，孕婦因鐵攝入不足或吸收不良而發生缺鐵性貧血，貧血嚴重時可引起胎兒發育遲緩、死胎。華佗通過脈象診斷雙胎和死胎，以及用針灸使死胎從孕婦體內排出體外正是中醫藥的特色之處。
3.雙胞胎現象觀察與診治
3.1脈象診斷雙胞胎一
脈像是中醫學的特點，所以古人在雙胞胎的診斷上比較重視脈診。婦女妊娠以後，人體的各種功能將發生變化，可以通過脈象反映出來。在《續名醫類案•子懸》記載“其脈兩手俱豎大搏指，謂曰病無害，乃雙胎也。胎肥氣弱，不能束約，故下墮耳。用安胎利氣主之，加人參一錢，升麻（炒）三分，服三劑，胎腹上而安，後生一男一女。”書中通過脈像變化診斷出雙胎，用中藥安胎利氣，遂產下異卵雙胞胎。
3.2 脈象診斷雙胞胎二
《續名醫類案•異胎》記載“延診右寸及兩尺脈，加別部一倍，經斷當生雙女，其懷胎之狀主難產，令服易產湯劑以救其母，至十月期足而產，產下一女；其腹不漸，至三日腹陣痛，再產一女；其腹仍大，咸謂怪共，必傷其母矣；次日腹又陣痛，又產一女；其腹始如故，初生二女。”這又說明可以從寸尺部脈像變化，判斷是單胎還是雙胎，給予中藥安胎，產下二女。現代藥理學研究也表明：中藥安胎能使子宮收縮頻率減慢，子宮平滑肌收縮增強，子宮平滑肌活動力減弱，對子宮有明顯的抑製作用。
3.3雙生子孕產的特殊現象觀察
《續名醫類案•經水》中“武林陳氏媳每季行經一次，七年方受一胎生二子二女，皆當診治之。此婦禀賦之共，非按月而行之。”表明了三胎、四胎乃至多胎妊娠為婦女禀賦的特殊現象。雙胎及多胎的出生率可能與血清促性腺釋放激素水平升高有關，致使婦女多發性排卵所致。而多個卵子同時受精後各個受精卵又都同時再出現一分為二，從而產下三胎和四胎。
4.討論
通過以上記述，筆者對7例雙胞胎孕產的記載有了一定的了解。 7例醫案中有3例是古人在治療婦女妊娠疾病(胎動不安、難產等)過程中使用益氣養血、固腎安胎中藥產下雙胞胎，且均是在產下雙胎之前服用中藥的。這是婦女的先天禀賦還是中藥促進婦女多發性排卵所致?筆者認為，可能是遺傳與環境因素的相互作用。古人華佗通過脈象診斷雙胎、死胎，而用針灸使死胎排出體外。現代醫學對針灸治療死胎的機制報導不多，可能是通過子宮平滑肌收縮，宮頸軟化，宮口擴張而引產死胎。除此之外，還有2例雙胞胎醫案是通過脈象診斷的，因此脈象診斷雙胞胎是中醫藥的特色。但是古人在運用方藥治療婦女孕產過程也不是很準確的。上述醫案中有2例是誤診為血瘀證而用活血化瘀的中藥治療，不但該婦女沒有出現任何不良反應，反而還產下雙胎。這又意味著什麼呢?是不是活血化瘀中藥能使雌激素水平增加，從而促進婦女多發性排卵呢?益氣養血、固腎安胎中藥治療的機制就在於通過降低妊娠婦女子官胎盤組織的NK細胞活性而起到保護妊娠的作用。同時，還可通過神經-內分泌-免疫網絡而起到保護妊娠的作用。從中醫學理論上來看，可能與腎主生殖，“腎為先天之本”有關。因為腎-天癸-衝任胎孕與下丘腦-腺垂體-促性腺激素軸相似。腎氣盛，衝任通盛，女子月經以洩。從而可以推論腎氣是決定婦女受孕的關鍵所在。總之，在診斷雙胞胎和婦女妊娠疾病的治療中應從辨證求因、審因論治、四診合參的基礎上固腎安胎，佐以行氣活血。目前雙生子的研究主要集中於雙胞胎卵型鑑定上，包括Weinberg's概率法、胎盤胎膜數鑑別法、問卷調查法、相似診斷法、ABO血型及Rh血型鑑定法和微衛墾DNA基因分型技術等方面，其中微衛星DNA基因分型技術從基因水平上為直接判別雙胞腩卵型提供了一種準確、可靠的鑑定方法。同時在神經系統、心血管系統、流行病學等領域均有報導。但作為中醫的研究學者，既要運用傳統中醫的理論對雙胞胎的孕產過程進行辨證論治的防治研究，又要通過現代醫學的手段對雙胞胎進行卵型鑑定，以利於用雙生子來研究疾病曲發病機制。當然，對雙胞胎的研究是一個長期而復雜的工程，通過古人對雙胞胎孕產的記載，為研究提供了思路，有利於研究的開展。
本文發表於《現代中西醫結合雜誌》2006
（校核
張樹生）
