心律失常治法探討（下）

杏林論壇

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心律失常治法探討（下）

江西中醫藥大學伍炳彩伍建光

(2020年06月30日) （杏林論壇第457期）

伍炳彩（1940年～），江西吉安縣人。1966年畢業於江西中醫學院後，即留校任教，師承姚荷生教授。先後擔任中藥、方劑、內科、金匱等學科的教學工作，曾任江西中醫學院金匱教研室主任，碩士研究生導師，享受國務院特殊津貼。課餘時間長期堅持臨床工作，為許多患者解除了疾苦，在省內享有較高的醫療威信。1987年評為副教授，1995年評為教授，2017年評為國醫大師。1983年加入中國共產黨，曾任江西省政協委員、南昌市中醫學會副秘書長、江西省新藥評審委員。

例2. 彭某，女，45歲，農民，1978年8月16初診。自訴近半年來經常在傍晚飢餓時心慌心悸，心跳很快，用手按之稍感舒適，伴神疲乏力，微微汗出，納稍差。當天筆者回鄉探親，正值患者發病，乃來求診。觀患者表情較緊張，用手按住胸部，捫之四肢微微有汗，苔薄白，脈弱而數，脈搏112次/分鐘，未發現間歇脈。追問病史，乃知患者近半年蓋新房，勞累過度，加之生活比較節儉，因而起病。證屬氣血不足，氣虛為主，擬歸脾湯加減：黃芪10g，白朮10g，西黨10g，當歸10g，炙甘草5g，朱茯神6g，炙遠志6g，夜交藤10g，木香5g，石斛6g，大棗5枚，浮小麥15g。5劑，每日1劑。8月22日二診：上方連服5劑，神疲乏力明顯減輕，心慌心悸只發作1次，且時間甚短，未出汗，舌淡、苔白，脈細弱。因筆者即將返校，囑患者用上方再服10～15劑以善後。至年底筆者再次返鄉，詢問患者病情，訴服藥15劑，迄今心慌心悸未發。

按：患者飢餓時發作心慌心悸，伴神疲乏力、汗出、脈弱而數，是氣血兩虛側重氣虛之證，故用歸脾湯氣血雙補而收功。與上例比較，二者同源於虛，但彼屬虛實夾雜，故先用十味溫膽益心氣、化痰濕，繼用三甲復脈養血以收功；此乃純虛證，且以氣虛為主，故用歸脾湯療效顯著。

例3. 余某，男，32歲，教師，1976年6月9日初診。近來經常心慌心悸，心慌時自己摸脈發現脈律不整，但到醫院做心電圖，心慌又停止，故未發現早搏及其它異常。自訴心慌時伴胸悶，噯氣頻頻，納食尚可，食後稍脹，舌正、苔白，脈弦有間歇。證屬胃虛氣逆，擬旋覆代赭湯加減：旋覆花9g（布包），代赭石12g（先煎），法夏9g，生薑3片，西黨9g，大棗5枚，炙甘草5g，厚朴9g。5劑，每日1劑。6月15日二診：藥後噯氣、心慌均見減輕，脈弦，偶有間歇，守上方加丹參15g，再服5劑。並囑患者只要心慌仍伴噯氣，可以照方繼服，患者遵囑共服25劑，病情逐日好轉，噯氣消失，心慌未發。

按：脾以升為健，胃以降為和，今患者心慌伴噯氣頻頻，是胃虛氣逆、胃失和降之候，故用旋覆代赭湯和胃降逆，噯氣得平而心慌亦除。足見中醫治病必伏其所主，而先其所因的重要性。

例4. 余某，女，62歲，家務，萍鄉人，於1975年6月20日初診。哮喘間斷發作十餘年，此次發病月餘，在當地服藥無效，因其女在我院學習，故來昌診治。自訴氣喘，動則加劇，登樓需人扶持，喉中有水雞聲，胸悶特甚，心慌心跳，背心怕冷，咳嗽痰白稀，口稍渴，欲熱飲，量不多，納差，食後脘脹，頭昏無力，大便軟，痰白根稍厚，脈沉弦寸弱有間歇。證屬胸陽不足，痰飲內停，凌心射肺，擬宣痺通陽化飲，瓜蔞薤白半夏湯加味：全瓜蔞12g，薤白9g，法夏9g，雲苓12g，桂枝9g，白朮9g，炙甘草5g，乾薑3g，細辛2g，五味子5g。3劑，每日1劑。6月24日二診：藥後咳喘減輕，可以獨自上樓，胸悶心慌亦減，納稍增，唯晚上氣喘仍難平臥，舌淡、苔白，脈沉弦寸弱，間歇減少，效不更方，囑守方再進5劑。6月29日三診：咳喘繼續減輕，能平臥，胸悶心慌大減，背心怕冷亦明顯減輕，舌淡、苔白，脈沉略起仍弦寸弱，未見間歇脈，因患者歸家心急，因擬下方以善後：全瓜蔞12g，薤白9g，法夏9g，雲茯苓9g，桂枝9g，漂白朮9g，炙甘草5g，蘇子6g。每日1劑。患者回家連服10劑，其女來告，除稍覺胸悶氣喘外，心慌等症全除。

按：《金匱》云：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。”又云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痺而痛。”今患者背心怕冷，咳嗽痰稀，是為痰飲內停之象；而胸悶甚，脈沉弦寸弱，又屬陽虛胸痺之候；心慌而脈有間歇又屬怔忡之疾。病雖表現為哮喘、胸痺、怔忡三者，而其因為陽虛痰飲內停則一，故用宣痺通陽、健脾化飲的瓜蔞薤白半夏湯合苓桂術甘湯加味，不但哮喘迅速減輕，即怔忡、胸痺也因之而愈。由此說明中醫治病不要在病名上尋枝節，而要在證候中求根本。

例5. 朱某，女，80歲，家務，1977年7月5日初診。有慢支、肺氣腫、肺心病多年，平時動則氣喘、咳嗽，合併感染時常出現心慌。近因天氣炎熱，貪涼受寒，咳喘又作，不能平臥，喉中有水雞聲，痰粘不易出，質稠色或黃或白，發熱不怕冷反惡熱，胸悶，心慌，汗出面紅，口渴喜冷飲，量不多，胃脘灼熱，大便結。查體溫38.2℃，兩肺滿佈哮鳴音及少量濕羅音，心率快，125次/分鐘，律不齊，有早搏，3～4次/分鐘，心下按之不適，舌紅、苔薄黃，脈浮滑數，關脈稍沉，時有一止。證屬太陽病未解，內陷陽明，痰熱互結胸中，擬葛根黃芩黃連湯合溫膽湯加減：粉葛9g，條芩5g，黃連5g，甘草3g，全瓜蔞12g，法夏9g，雲苓9g，橘皮9g，枳實6g，竹茹9g，魚腥草15g。3劑，每日1劑。7月9日二診：咳喘減輕，心慌、胸悶亦減，稍有低熱，但仍怕熱，汗出多，大便不結，色深黃，舌紅、苔少，脈浮滑稍數，關仍沉，兩肺哮鳴音及濕羅音稍減，未聞及早搏，守方再進5劑。7月14日三診：咳喘繼減，發熱退，心不慌，胸悶汗出面紅大減，大便仍色沉不暢，心下按之仍不適，舌紅、苔少，脈浮除，仍滑。表證已除，痰熱仍存，溫膽湯合小陷胸湯加味：法夏9g，雲苓9g，橘皮5g，生甘草3g，枳實6g，竹茹9g，全瓜蔞10g，黃連5g，魚腥草15g。5劑。藥後患者孫子來告，除動則有些氣喘外，餘症消失。

按：本案患者原有慢支、肺心病，合併感染後容易誘發心慌。近因受寒，出現發熱、咳嗽加劇、面紅、汗出、脈促、胸悶、心慌、心下按之不適等症，是外邪內舍心脈之候。根據患者脈促、氣喘、面紅、汗出、胸悶、心下按之不適等症，辨證為太陽病外證未解，內陷陽明，痰熱互結胸中，故投以葛根芩連、小陷胸、溫膽湯諸方加減化裁，外解表邪，內清痰熱，數劑而咳喘減，脈促平。說明外邪內舍心脈易於出現在原有心髒病的患者，其治也當辨證求因，審因施治。

例6. 陳某，男，50歲，幹部，1991年4月27日初診。自覺心慌心跳4個月餘，曾在某軍區總院和某軍醫院住院治療2個月餘，診斷為頻發室性早搏，因西藥療效不顯而就診於我處。診時見患者精神尚佳，自覺心慌心跳，偶有胸悶，睡眠欠佳，偶感頭昏，納食二便均正常，舌正、苔白，脈細有間歇。證屬血虛，用四物湯加味：當歸10g，白芍10g，生地10g，川芎6g，丹參10g，柏子仁10g，磁石（先煎）10g，夜交藤15g。7劑，每日1劑。5月5日二診：服上方後症狀大減，偶有心慌，頭昏、睡眠均有明顯好轉，舌淡、苔白，脈細未發現間歇。上方再進7劑。5月12日三診：心慌消失，其他症狀亦除，囑用原方7劑以鞏固療效。此後患者保健醫生來告知，藥後心慌未發。

按：本例患者心慌伴頭昏失眠、脈細有間歇，是由心血不足引起，故用四物湯加味獲速效。

例7. 吳某，女，43歲，工人，1987年3月14日初診。患者覺心慌心悸已半年餘，曾在幾個省級醫院及單位職工醫院檢查心電圖，均提示為頻發室性早搏，有時呈二聯律、三聯律，用西藥及中藥治療均未見效，經朋友介紹而來求治。就診時詢知患者頭昏，視力差，眼朦，心慌，精神尚好，睡眠差，納食二便如常，月經量少、色淡，舌正、苔白，脈細弦有間歇。證屬肝血不足，心脈失養，擬下方治之：當歸10g，白芍10g，熟地10g，浮小麥10g，甘草6g，大棗5枚，山萸肉10g，五味子6g，酸棗仁10g，丹參10g。7劑，每日1劑。3月21日二診：藥後心慌略有減輕，睡眠亦好轉，脈舌基本同前，原方再服7劑。以後患者又曾來診10次，因症狀逐漸減輕，故用上方繼服，共服84劑，早搏消失而停藥。

按：本例患者除心慌心悸外，還有頭昏、視力減退、眼朦、睡眠差等症，辨證為肝血不足，心脈失養，用《金匱》“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥”的肝虛證治法，取得了良效。

例8. 李某，男，48歲，幹部，1987年4月2日初診。患者自覺心悸胸悶已1年餘，曾到某醫院住院治療，作過各種檢查，除竇性心動過速外，餘無發現，服用心得安，可暫時控制心律，停用或減量心慌又發。來診時除心慌心悸外，胸悶明顯，口苦，口粘，納食一般，睡眠差，小便黃，大便軟成條，日一行，精神欠佳，舌紅、苔白厚，脈濡數。證屬濕熱擾心，擬方為：法夏10g，雲茯苓10g，陳皮10g，甘草6g，枳實6g，竹茹10g，磁石（先煎）10g，丹參10g，夜交藤15g。7劑，每日1劑。4月10日二診：藥後胸悶略減，餘症如前。上方照服7劑。4月17日三診：藥後胸悶又減，餘症不變。照服7劑。上方共服42劑，除胸悶略有好轉外，心悸未減。患者甚為失望，一段時間中斷治療，後又因天氣變化致症狀加劇，於7月4日再診，舌脈基本如前，處方：法夏10g，陳皮10g，雲茯苓10g，甘草6g，枳實6g，竹茹10g，黃連6g，焦梔仁6g。7劑。服藥後心慌心悸頓失，原方繼服，共服28劑，心悸未再發。

按：本例長期治療無效，是因重視了濕而忽視了熱，即“脈數”這一辨證要點，後加用黃連、梔子以清熱，獲得速效，足見“脈數為熱，脈數為虛”是正確的。喘減，脈促平，說明外邪內舍心脈易於出現在原有心髒病的患者。

例9. 朱某，女，5歲，1988年4月6日初診。患者因患心肌炎後出現心動過速已4個月餘，因其母在濟南某軍區醫院工作，在該院用過多種西藥治療均無效，乃送至南昌婆婆家繼續治療，就診時除心悸外，口渴欲飲，納佳，睡眠易驚醒，大便偏乾，小便偏黃，精神尚好，脈細數，舌紅、苔微黃。擬天王補心湯加味：柏子仁6g，酸棗仁6g，天門冬6g，麥門冬6g，當歸6g，生地6g，玄參6g，丹參6g，黨參6g，桔梗6g，雲茯苓6g，五味3g，穀芽10g，麥芽10g。7劑，每日1劑。4月14日二診：藥後睡眠較安穩，餘症未變。原方再服7劑。4月21日三診：藥後大便轉軟，心悸無改變。原方繼服7劑。4月28日四診：心悸如故，仔細詢問，患者飲水量較多，而且喜冷飲，特別喜吃冰棍，易出汗，不但白天多汗，夜醒也全身有汗，面紅，舌紅、苔薄黃，脈細數。仔細尋思，患者乃陽明里熱較甚，改施竹葉石膏湯：竹葉6g，生石膏10g，甘草6g，粳米10g，黨參10g，法夏6g，麥門冬6g。7劑。5月5日五診：藥後心悸消失，心率減為82次/分鐘，面紅、口渴、汗出均有減輕。效不更方，上方繼服14劑。藥後患者心動過速一直未發，上學後學習成績優秀。

按：本例前幾診忽視了面紅、口渴欲冷飲、汗出等症，故用補心丹欠妥；後從陽明里熱著手，投竹葉石膏湯，獲顯效。

例10. 甘某，男，17歲，學生，2000年7月8日初診。患者因胸悶心慌，聽診心率慢而在某醫院檢查，除心電圖提示竇性心動過緩（43次/分鐘）外，其餘如抗O、血沉等檢查均正常，服西藥無效，轉而服中藥，亦無效。不得已暑假回老家南昌，專門來求診。初診除自覺胸悶心慌外，患者還怕吹電扇，易出汗，一身較沉重，乏力，大便偏軟，口稍粘，關節不痛，納食一般，舌體偏胖、苔白，脈遲寸浮（43次/分鐘）。擬助氣化濕：防己10g，黃芪15g，白朮10g，甘草6g，大棗5枚，生薑3片，鬱金6g，枇杷葉6g。7劑。7月15日二診：藥後胸悶心慌均減輕，汗出、怕風亦有好轉，脈搏53次/分鐘，兩寸仍較浮，舌體胖、苔白。守原方再服7劑。7月22日三診：藥後諸症又見減輕，心率61次/分鐘，上方繼服7劑。以後患者又來診幾次，症狀逐漸減輕，心率穩定在61次/分鐘以上，因患者即將開學，故囑其服上方至怕風、汗出完全消失為止。

按：本例屬心動過緩，但抓住汗出、怕風、脈浮、身重等症，投防己黃芪湯加味而獲效，足見心動過緩不完全屬陽虛。

3 結語和體會

3.1 心律失常的病因和治法已如上述，因限於個人的經歷所及，故對病因和治法的討論不夠全面，特別是對外邪內舍心脈而致的心律失常，因經驗有限，故提不出很多的治法。

3.2 心律失常的治法極為複雜，往往虛中夾實，實中兼虛，虛實夾雜，尤其是久病患者，病情更為複雜。故臨床必須仔細辨證，可以一法單用，亦可數法合用，方能提高療效。

3.3 心律失常屬中醫驚悸、怔忡範疇，前人認為本病屬虛者多而實者少，尤其是久病患者更是如此。故臨床治療時，不能一味地活血化瘀，亦不能一味地宣痺通陽。

3.4 心律失常大多呈慢性經過，故必須堅持治療，醫者病者密切合作，方能取得較好療效。

3.5 對心動過緩者，龍骨、牡蠣、苦參之品應慎用，用之心律會更慢。

（續完）

[作者簡介]

伍建光，男，醫學博士，副教授，主任中醫師，心血管科主任，碩士研究生導師，現任中醫臨床基礎學科組副組長。從事臨床、教學、科研工作多年，發表論文10餘篇：《心律失常治法探討》、《發熱治驗4則》、《<金匱要略>方的臨床應用》、《試析<金匱要略>對血分濕熱的論述及與氣分濕熱之異同》、《參松養心膠囊治療室性期前收縮》、《伍炳彩運用溫膽湯經驗》、《伍炳彩治療飲證驗案四則》、《巧辨濕熱、活用名方——伍炳彩治疑難發熱經驗》、《伍炳彩應用當歸芍藥散經驗》、《辨病位要義淺識》等。擅長辨證診治冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常、血脂異常等心血管疾病。