杏林論壇 |
Address: 2712 San Gabriel Boulevard, Rosemead, CA 91770 U.S.A.
Phone: 1-626-288-1199
Fax: 1-626-288-4199
Email: editor@sotcm.com
心律失常治法探討(上)
江西中醫藥大學
伍炳彩
伍建光
(2020年06月23日) (杏林論壇第455期)
伍炳彩(1940年~),江西吉安縣人。1966年畢業於江西中醫學院後,即留校任教,師承姚荷生教授。先後擔任中藥、方劑、內科、金匱等學科的教學工作,曾任江西中醫學院金匱教研室主任,碩士研究生導師,享受國務院特殊津貼。課餘時間長期堅持臨床工作,為許多患者解除了疾苦,在省內享有較高的醫療威信。1987年評為副教授,1995年評為教授,2017年評為國醫大師。1983年加入中國共產黨,曾任江西省政協委員、南昌市中醫學會副秘書長、江西省新藥評審委員。
心律失常是指心臟激動起源異常或/和激動傳導發生障礙所引起的心跳異常。在臨床上表現為心率過快、過慢或心律不齊等。根據心律失常的臨床表現,大致可歸納在中醫學的驚悸、怔忡及心悸等疾病範疇,而遲、數、疾、促、結、代、間歇等脈象,也可反映一些較常見的心律失常現象。本文根據中醫學對這些方面的記載,結合個人的臨床體會,試圖對心律失常的治法作一初步探討。
1 心律失常的病因和治法
經云:“必伏其所主,而先其所因。”要探討心律失常的治法,必須同時了解心律失常的病因;要探討心律失常的病因,就必須討論驚悸、怔忡及遲、數、疾、促、結、代等脈象的病因。根據文獻及個人臨床體會,本病的病因和治法大致有:
1.1 血虧 心主血,心血不足,心失所養,常能導致心悸、怔忡。如《濟生方》云:“夫怔忡者,由心血不足也。”《丹溪心法》云:“怔忡者血虛,怔忡無時,血少者多。”說明本病的形成與心血虧損有關。凡失血過多,久病血虛,均可導致本病。而由於思慮過度,勞傷心脾者,尤為常見。因為思慮勞神,不但耗傷心血,又能影響脾胃生化之源,漸致氣血兩虧,不能上奉於心,而發生心悸。怔忡因心血虧而致的,臨床表現主要有:心悸、心煩、易驚、失眠、健忘、頭昏、面色萎黃、舌淡嫩、脈細弱等症,治療應補血安神,一般可用四物湯加阿膠以養血,柏子仁以安神。如出現自覺心動不安,易驚、日間不易耐勞,勞則心悸、氣喘、汗多、疲倦思睡而夜寐不安,不得眠,嘈雜似飢而不想吃,或夜半嘈雜,面色淡黃,唇舌淡紅或稍暗,舌苔薄白,脈細或弱,或出現結、代等脈象,是心脾氣血兩虧的表現,可用歸脾湯治療;若見心動悸、脈結代,可用炙甘草湯。
1.2 陰虧 陰虛易生內熱,可出現心悸、脈數等心律失常現象。如《證治匯補》云:“有陰氣內虛,虛火妄動,心悸體瘦,五心煩熱,面赤唇燥,左脈微弱,或虛大無力是也。”劉河間謂:“水衰火旺,心胸躁動。”說明本病的形成與陰虛有關。久病體虛,或熱病傷陰,均可導致心陰虧損、心火妄動,以致心悸不安。而房室過度,遺洩頻繁;或久病虛勞,傷及腎陰,或腎水素虧之人,水不濟火,虛火妄動,亦可上擾心神,而致心悸。一般來說,心陰虛出現心律失常的,主要臨床表現有:心悸、心煩、易驚、失眠、健忘、五心煩熱、盜汗、口乾、舌尖紅、苔薄白或無苔、脈細數等症。治宜養心陰、安心神,可用天王補心丹、黃連阿膠湯之類;若兼腰酸膝軟、耳鳴遺精,是為腎陰不足所致,可用硃砂安神丸合六味地黃丸以滋陰安神。
1.3 陽虛氣弱 如《傷寒明理論》云:“其氣虛者,由陽氣虛弱,心下空虛,內動而為悸也。”《傷寒論》云:“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”前者說明陽虛氣弱,不能溫養心脈,心陽不振,可令心悸不安;後者說明汗出過多,心陽受傷,因虛而悸的機理。心氣虛和心陽虛所致心律失常的共有主症是:心悸、氣短(活動時加劇)、自汗、舌淡、苔白。心氣虛者兼見倦怠無力、面色蒼白、喜出長氣、舌胖嫩、脈虛;心陽虛者,兼見形寒肢冷、心區憋悶,甚則心痛、脈細弱或結代。心氣虛宜補心氣,可用四君子湯加棗仁、五味子,亦可選用甘麥大棗湯加味;心陽虛的可用養心湯。若為發汗過多,症見叉手自冒心,心下悸,欲得按者,可用桂枝甘草湯;若心陽虛衰,大汗淋漓,脈微欲絕,亦可用四逆湯加人參搶救。
1.4 痰飲 如《素問玄機原病式》云:“水衰火旺則煩渴,水停心下則悸。”《金匱》云:“飲水多必心下悸。”《證治匯補》云:“有高粱厚味,積成痰飲,口不作渴,肌膚潤澤如故,忽然驚惕而作悸,其脈弦滑有力是也。”《醫宗金鑑》云:“沉弦細滑大小不勻,皆痰氣為病。”這些論述清楚地告訴我們,痰飲內停亦是心律失常的病因。一般來說,因痰而致的心悸怔忡可出現心悸、胸悶、痰稠粘、脈滑等症;因飲所致的可出現背寒冷、身體瞤動,或嘔吐痰涎而清稀、心悸、脈弦等症。論其治法,痰則豁痰定悸,飲則蠲飲定悸。如為脾虛停飲,症見胸脅支滿、起則頭眩、氣上沖胸,或短氣而咳、大便溏,甚則身為振振搖、口中和、舌苔膩、脈沉緊,治宜苓桂術甘湯健脾化飲;若為陽虛水氣凌心,症見心悸(壓住覺舒服)、咳嗽、痰稀、氣喘、汗出、小便不利,甚則形成水腫,有的背寒肢冷,頭覺昏悶,自覺筋肉跳動,振戰有要跌倒的感覺,面白,唇舌淡白,脈弦遲或微細,由於陽虛不能溫化水濕,因而停水,水氣凌心,治宜溫陽化飲,藥用真武湯。若為痰熱內擾,症見心煩口苦、驚悸、失眠多夢、胸悶口粘、苔黃而膩、脈弦滑有力者,宜化痰清熱,可用溫膽湯加味;若痰熱內擾、氣血不足而為驚悸怔忡,亦可選用十味溫膽湯。
1.5 瘀血 瘀血內停,氣血運行受阻,亦能產生心悸怔忡。如《血證論》云:“血虛則神不安而怔忡,有瘀亦怔忡。”說明怔忡的形成與瘀血有關。瘀血產生的原因有多種,如跌僕損傷,血證處理不當,或因月經、產後絡脈受傷,或因氣滯、氣虛均能令血流不暢而形成瘀血。此外,如濕熱鬱遏、痰火壅塞等,也能影響血液暢通而形成瘀血。本病由瘀血而致者,臨床可出現心悸、胸悶,甚則心前區刺痛,舌暗有瘀斑、脈澀等症。瘀血甚者,面唇青紫。治療當活血化瘀。《醫林改錯》說的“心慌心跳,用歸脾、安神等方不效,用此方(指血府逐瘀湯)百發百中”,即是純為瘀血怔忡而體質壯實者設。若為其它原因引起的心律失常伴瘀血見證者,可在辨證的基礎上,加用田七、琥珀二味研末吞服,療效亦佳,惟心率慢者不宜用。
1.6 七情鬱結 七情鬱結致心悸怔忡的,臨床並不少見,前人論述也多。如《證治匯補》云:“或因怒傷肝,或因驚入膽,母令子虛,而心血為之不足。或富貴汲汲,貧賤戚戚,憂思過度,或遇事煩冗,則心君為之不寧,皆致驚悸之症,其脈弦者是也。”又云:“有鬱悒之人,氣郁生涎,涎與氣搏,心神不寧,脈必沉結或弦者是也。”《景岳全書》云:“惟情誌之鬱,則如弦緊沉澀遲細短數之類皆能為之,至若結促之脈,雖為鬱病所常有,然病鬱者,未必皆結、促也。”充分說明情志鬱結是造成心律失常的病因,其機理不外是母令子虛,而心血為之不足;或憂思氣結而心君為之不寧。本病由七情鬱結所致者的臨床表現極其複雜,一般初起,總屬情誌所傷,氣分鬱結,常見面容憔悴、抑鬱不歡、精神不振、胸悶、心悸、脅痛、不思飲食等症,病久則延及血分。治療總則應疏肝解鬱。如鬱結在氣分,其病機為氣鬱不通,痰涎結聚,其症為咽喉中如有物堵塞,吞嚥不下,咯吐不出,心腹脹痛,旁衝兩脅,或嘔或痛,心慌心跳,苔白,脈弦,可用四七湯加味;若肝鬱血虧,症見心慌心跳、脅脹或痛、噯氣矢氣則舒、女子脹痛多連少腹、月經不調、經期乳房作脹、脈弦不靜,或有間歇,治宜養血疏肝,如逍遙散;若兼虛熱,則用丹梔逍遙散;若為憂思傷脾而為怔忡健忘、食少體倦,亦可用歸脾湯。
1.7 突受外驚 得之耳聞大驚,目見異物。《金匱》云:“寸口脈動而弱,動即為驚,弱則為悸。”從脈像上論述了驚悸的病機,驚病多由外來,驚則氣亂,故脈見動搖不寧;悸病多由內生,由於氣血不足,故脈弱不任重按。由此可知,驚悸可由突受外驚而來。但應該指出,驚悸之證雖有外因,但一般常見於素體較虛之人,故《金匱》云:“邪哭使魂魄不安者,血氣少也;血氣少者屬於心,心氣虛者,其人則畏。”從《金匱》的論述不難看出,“其人則畏”是由於心氣之虛,這是應予明白的。因驚致悸的臨床表現為驚悸煩亂、坐臥不安、夜寐多夢,常驚魘而醒,脈多不靜,或見間歇。治宜鎮驚安神,酌加補養之品,可用安神定志丸(茯苓、茯神、遠志、人參、石菖蒲、龍齒)加歸、芍之類治之。
1.8 外邪舍心 外因如感受六淫之邪,內舍於心,亦可出現心律失常。如《濟生方》云:“又有冒風寒暑濕,閉塞諸經,令人怔忡。”感受外邪,如何致病?這與外邪首先客皮膚深入經絡、血脈有關。如果心的氣血陰陽虛弱,其邪傳裡傷及心脈的機會更多。《素問•痺論》云:“脈痺不已,复感於邪,內舍於心。”就指出了該病的病因病機。一為心與血脈先虛“脈痺不已”,二為“复感受於外”,循血脈自表入裡“內舍於心”而為病。應該指出的是,感受外來之邪,若人體正氣不虛,或邪傷較輕,治療及時,則邪從外解,不致傳里內犯臟腑。倘衛外機能失職,臟腑脆弱,或邪傷較重,失治或誤治,導致邪氣入裡,往往容易發病。失治或誤治轉成脈律不整的很多,如《傷寒論》云:“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”又云:“少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。”《溫病條辨》云:“溫病誤用升散,脈結代,甚則脈兩至者,重與復脈。”又云:“溫病誤表,津液被劫,心中震震,舌強神昏,宜復脈法復其津液。”從《傷寒》和《溫病》的這些論述大致可以看出,傷寒之轉成心律失常,與寒邪客表,發汗太過傷及心陽,或誤用寒涼損傷陽氣,引邪入裡有關;而溫邪之轉成脈律不整,則與津液耗傷有關。關於外邪舍心出現心律失常的臨床表現和治療,很難一概而論,這很大程度上取決於病因的特性和病變的部位。一般來說,如為溫熱傷陰,則可用吳鞠通的方法,如“溫病誤用升散,脈結代,甚則脈兩至者,重與復脈”,“下焦溫病,熱深厥甚,脈細促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復脈湯主之。”至於寒邪客表、內舍心脈所致的心律失常,可用張仲景的方法治療。《傷寒論》云:“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”“太陽病,下之後,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之;若微惡寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。”“太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。”“傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。”《傷寒論》的這些論述,對誤汗、誤下等原因所導致的心律失常進行了闡述,完全可為我們臨床所效法。至於風濕內舍心脈的脈律不整,除心慌、心悸、胸悶外,還可出現關節酸痛,與天氣變化有關,肢麻而冷、脈細,此為血虧風濕內舍心脈之候。我院已故姚荷生老師喜用當歸四逆湯加田七、琥珀研末吞服,有一定療效。若為氣虛之體而風濕內侵,症見心慌胸悶、關節酸痛與天氣變化有關,汗出惡風、神疲肢腫、脈弱有間歇者,又當助氣以祛風濕,可用防己黃芪湯加田七、琥珀之類治之。應當注意的是,外邪內舍心脈的心律不齊的治療,應扶正與祛邪兼行。一般於病之初,以祛邪為主,繼則以扶正為要。在邪氣已除、心脈得複之後,要重視善後調理。《溫熱經緯》云:“瘥後驚悸屬血虛,宜養血鎮驚。”又說:“瘥後怔忡,乃水衰火旺,心腎不交,宜補水養心。”說明病後怔忡虛證較多,當根據病情辨證施治。
2 心律失常治驗舉例
例1. 万某,男,15歲,學生,1978年7月12日初診。心慌心悸已2年餘,至醫院檢查,心率在100~130次/分鐘之間。曾作過碘、胸透、三大常規等檢查,僅發現有蛔蟲卵。心電圖提示:(1)竇性心動過速,(2)左心室高電壓。自覺心慌心悸,頭昏易出汗,夢多納可,但食後作飽脹,神疲力少,口中粘膩,脘中嘈雜似飢,飢餓時嘈雜更劇,甚則作嘔,大便乾,1~2天1次,色黃稍黑,關節偶有酸痛,既往有結核及血尿史,舌正、苔薄白,脈弦數較細,心率100次/分鐘。病屬心血、心氣兩虧,痰濕內擾,先擬化痰濕、益心氣,十味溫膽湯加減:法夏10g,雲苓10g,橘皮5g,生甘草5g,枳實6g,淡竹茹6g,菖蒲6g,遠志5g,西黨10g,生地6g,當歸10g,浮小麥15g。5劑,每日1劑。7月16日二診:藥後諸症見減,心率由100次/分鐘減為80次/分鐘,惟大便較結,小便稍有熱感,苔白,脈弦較細略數,效不更方,上方加焦梔仁9g,再服5劑。以後患者曾來診幾次,因病情逐日好轉,故堅持用上方服至9月14日,共服20劑,脘脹、口粘、小便灼熱感全除,神疲汗出明顯減輕,是心氣已復,痰濕已化之象。唯心率仍波動在80~90次/分鐘,仍感頭昏、夢多、脘嘈較甚,脈仍弦略數較細,脈症合參,顯屬血虧未復,因患者苦於服水藥,遂擬三甲復脈湯為丸繼續調理:炙甘草60g,麥冬100g,生地100g,火麻仁60g,大棗30枚,阿膠100g,白芍100g,五味子100g,鱉甲100g,生牡蠣100g,龜板100g。上藥共為細末,煉蜜為丸,如梧桐子大,每日3次,每次10g。上料丸藥服至次年2月6日,患者訴心慌、心悸未發,頭昏、脘嘈大減,脈弦稍細,脈搏78次/分鐘,是血虧漸復之象,唯覺勞累後有時腰酸,遂於上方加枸杞100g,再做丸藥1料,以資鞏固。患者服完藥後,於7月曾2次來複查,心率均為70次/分鐘,諸症均告消失。
按:本患者心慌、心悸2年餘,心電圖提示為竇性心動過速。究其原因為心血、心氣兩虧,痰濕內擾,故開初用十味溫膽湯加減,益心氣、化痰濕,心率減慢,諸症減輕,口粘除,脘脹消失,是心氣來复、痰濕已化之象。因仍有頭昏、脘嘈、脈弦細稍數等症,足見血虧未復,故用三甲復脈養血以善後,服後諸症消失,心率亦恢復正常。由此說明,血虧、氣虛、痰濕於心律失常雖可單獨為病,然亦可合併出現,臨床務必辨證求因,審因論治,方不致誤。
(待續)
[作者簡介]
伍建光,男,醫學博士,副教授,主任中醫師,心血管科主任,碩士研究生導師,現任中醫臨床基礎學科組副組長。從事臨床、教學、科研工作多年,發表論文10餘篇:《心律失常治法探討》、《發熱治驗4則》、《<金匱要略>方的臨床應用》、《試析<金匱要略>對血分濕熱的論述及與氣分濕熱之異同》、《參松養心膠囊治療室性期前收縮》、《伍炳彩運用溫膽湯經驗》、《伍炳彩治療飲證驗案四則》、《巧辨濕熱、活用名方——伍炳彩治疑難發熱經驗》、《伍炳彩應用當歸芍藥散經驗》、《辨病位要義淺識》等。擅長辨證診治冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常、血脂異常等心血管疾病。
原載:江西中醫藥2001年10月第32卷第5期
校核/虞勝清