新冠瘟疫病後期咳嗽的中醫藥治療基本思路

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新冠瘟疫病後期咳嗽的中醫藥治療基本思路

比利時仁濟醫藥中心王仲彬

(2022年12月30日) （杏林論壇第689期）

摘要：本文在分析新冠咳嗽特別是新冠后期咳嗽和長期症狀咳嗽的病因病機的基礎上，提出了針對此類咳嗽的中醫基本治則。強調要重視宣肺與降肺，溫潤與涼潤的權衡應用。指出臨床上可在審證求因，辨證論治的基礎上，以止嗽散合桑杏湯作為基本方，並在此基礎上隨證加減，一般可取得良效。

關鍵詞：咳嗽新冠后期長期症狀中醫藥療法

新冠疫毒肆虐全球兩年多，給人類生命健康造成了極大的危害。而在臨床上，咳嗽一直就是新冠瘟疫病證的主要症狀之一。咳嗽往往是疫病的初期症狀之一，如常見的“發熱、乾咳、乏力”三症中的干咳；它也會貫穿於疫病的整個發病過程中；在疫病的後期，咳嗽也多是嚴重困擾病人的一大主症。還有部分新冠瘟疫病患者在大病已去後，可能會遺留部分臨床症狀，且會持續很長時間，進而影響患者的生命質量，表現為新冠瘟疫病長期症狀，即新冠后遺症。而咳嗽也可能是這些長期症狀之一。

目前，國際上還沒有就新冠長期症狀的定義達成共識。然而，越來越多的證據表明：新冠長期症狀是普遍的且令人衰弱的。據世界衛生組織2021年10月公佈的臨床定義，這種症狀通常發生在已確診或可能被新冠疫毒感染的人身上，通常在染疫後3個月內出現、持續至少 2 個月，並且無法由其他診斷解釋。

兩年多來，我在抗疫新模式-微信網絡方艙的框架下，採用中醫藥療法救治過數百例新冠陽性患者，都取得了理想療效。其中多是普通型患者，也有部分重型無基礎病患者。還在一定防護措施下面診過新冠瘟疫後期患者及新冠長期症狀患者近百例，包括部分以咳嗽為主訴的病證。

一、新冠咳嗽的機理淺析

對於新冠疫毒之咳嗽，臨床上有必要辨析這種咳嗽的性質。從世界各地對新冠疫情的報導來看，新冠疫毒之咳嗽在中醫臨床上可以明確為外感疫毒所致。它屬於外感咳嗽之類而不屬於內傷咳嗽範疇。

關於新冠瘟疫病，中醫界有從“濕疫”、“寒濕疫”、“濕毒疫”、“濁毒疫”立論的，也有從“濕熱疫”、“溫熱疫”、“瘟毒上受”等立論的。而上述觀點各異的命名，恐怕都難以反映出新冠瘟疫病因病機的實質或全貌，故不必拘泥。明•吳有性曾明確指出：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”而對於新冠瘟疫病的病因，也可以這樣說：“新冠之為病，非風似風、非寒似寒、非暑似暑、非濕似濕、非燥似燥、非火似火，乃天地間多種非時之氣雜合渾濁而成的一種特殊的異氣所感。”或許正因為新冠疫毒的致病成分非常複雜，才讓中醫界東西南北的專家們得出了不同的認識。

臨床上疫病咳嗽的機理多與疫毒侵襲，導致肺之宣發與肅降功能失調密切相關。疫病咳嗽常常表現為乾咳。而初期乾咳與後期乾咳機理大多不同。初期乾咳多是疫毒侵犯上焦之焦膜，肺氣不宣而致；後期乾咳則與疫毒久延，肺失宣降，或陰津受傷，肺失潤養有關。

二、新冠后期咳嗽的基本治則

對於新冠后期咳嗽和長期症狀咳嗽，依然要堅持審證求因，辨證論治基本原則以及“亂治瞎治，不如不治”的基本理念。臨床上既要解疫毒，也要止咳嗽，總以一人一方為要。

新冠咳嗽的治療，不論有痰還是無痰，一般初期宜以宣肺為主，降肺為輔；中期宣肺與降肺要權衡輕重；後期宜以降肺為主，宣肺為輔。長期症狀咳嗽也宜以降肺為主，佐以宣肺。當然，還要隨證結合發表、清肺、解毒、化濕、除疫、化痰、止咳、平喘、潤養肺氣、養陰生津等法。

下面，著重介紹常用的宣肺與降肺、溫潤與涼潤等法。

（一）宣肺與降肺

中醫認為，肺的生理功能以“宣發”和“肅降”為主。同時掌管體內的氣與水液調控，又“肺為嬌臟”，因此，不論是周遭環境變化所產生的外邪或疫毒，或人體本身內在機能障礙，都有可能傷害到肺的正常功能，造成“肺氣不宣”和“肺失肅降”的病理現象。“肺氣不宣”表現以喘、咳、悶、脹、堵塞感為主，而“肺失肅降”則以氣逆、咳、嘔為主。

1、肺氣不宣之咳嗽

多發生在外感新冠疫毒的初起，乾咳或咳聲重濁，像在甕中一樣，伴胸悶，呼吸不順，有憋氣感。咳嗽不爽，有時咳至面紅耳赤，眼角泛淚或滴尿。嚴重者會咳至胸痛或喉嚨痛，甚至腹部肌肉酸痛等。如果有痰時，咳嗽會有明顯痰聲。或兼鼻塞、打噴嚏、流鼻涕、頭痛、頸項僵硬、發燒畏寒、體疲乏力、嗅覺或味覺減退等。一部分患者伴隨有全身肌肉、關節酸痛等。治療上以宣肺為主，常用麻黃、紫蘇葉、荊芥、杏仁、桔梗、薄荷、牛蒡子、蟬蛻、胖大海等藥。痰多可加入陳皮、半夏等化痰藥。

如果誤治或失治，新冠疫毒肺氣不宣之咳嗽則可能久延至新冠瘟疫病的後期。這時疫病它症盡除，只餘咳嗽久延，纏綿不愈，甚至遷延久咳數月，演變成長期症狀。此時的咳嗽多已演變成肺失肅降為主。

2、肺失肅降之咳嗽

新冠疫毒肺失肅降之咳嗽，通常白天不太咳嗽，而晚上則多咳嗽。且以睡覺平躺時咳嗽明顯。往往躺下不久，就覺得喉嚨很癢，似有一股氣要往上沖逆，甚至衝逆至胸口、咽喉。每次上逆就會使喉嚨癢一下，胸部則越來越滿，上逆頻率就越來越緊湊，最後必須咳出來才得稍安。但不久以後，氣又會開始上逆，咽癢胸滿之後，又是一陣咳嗽。每次都是快睡著才咳，就這樣周而復始，甚至一個晚上都沒辦法睡。咳嗽的聲音往往比較清亮，但大多是乾咳少痰。即使感覺有痰，也不容易咳出來。嚴重的個案連白天也咳，同樣是咽癢欬逆上氣，咳起來上氣不接下氣，沒辦法說話。一開口講話就氣逆嗆咳，直覺得喉嚨有痰，但怎麼也咳不出來。吃飯或吃麵時，一吸到煙也會癢也會嗆咳。甚至會咳至翻胃嘔吐，相當困擾。對這種疫毒後期咳嗽，治療上應以降逆為主，不但要降肺氣，還要同時降胃氣才有效。至於宣肺之品只能稍佐，不能多用！常用前胡、白前、苦杏仁、蘇子、半夏、枇杷葉、旋覆花等藥。甚至用白蘿蔔切片煮水喝，也可達到降肺胃之氣的效果。

3、肺失宣肅之咳嗽

肺氣不宣與肺失肅降的咳嗽形態不同，治療分別以宣肺或降肺為主。但是在疫病臨床上遇到的咳嗽症狀並沒有這麼典型，多半是兩種症狀混淆出現，中醫稱為“肺失宣肅”。這時候用藥就更加複雜，多宜在宣肺與降肺之間確定基本治則。宣降之法要注意動態平衡，要和肺氣不宣與肺失肅降孰輕孰重的病機相契合，而在選方用藥上更要謹慎，尤其在宣降之品的多寡及用量上要仔細掂量。

連花清瘟膠囊、清肺排毒片、蜜煉川貝枇杷膏等中成藥，對疫病咳嗽也有一定療效。這些中成藥更適用於部分新冠病人的初期和中期咳嗽，但也不可久用濫用。關鍵是要基本對證才會取得良效。而連花清瘟膠囊、清肺排毒片以宣肺、清肺為主，不宜用作降肺、潤肺之用。否則，會越治越咳，越治越難愈。而新冠后期咳嗽和長期症狀咳嗽，多宜採用降肺、潤肺之法，包括降氣止咳，潤肺化痰、養陰生津等法。

（二）溫潤與涼潤

至於疫病後期咳嗽或長期症狀咳嗽，往往是因疫毒損傷肺津，甚至耗傷肺氣，以致於咳嗽久延不愈。此時，有必要在止咳、化痰、解疫毒的同時，適當採用潤養肺氣、養陰生津的方法。但要注意應當合理選擇溫潤與涼潤的法度。

1、溫潤之法

適用於病性偏寒的咳嗽，特別是痰少色白，咯痰不爽之證。可選擇百部、紫菀、款冬花、飴糖等。

款冬花與紫菀，都有溫潤肺氣止咳化痰的作用。由於紫菀重在祛痰，款冬花主在止咳，因此在治咳方中，二藥往往同用，以增強療效。歐洲款冬花難得，可用百部替代。

紫菀，辛、苦，溫，入肺經。可潤肺下氣、化痰止咳，可用於咳嗽氣急、肺虛勞嗽等病證。從其用途看，紫菀幾乎專為肺病而設，如《本草綱目》說“紫菀肺病要藥”。紫菀與款冬花為姐妹藥，中醫稱為“對藥”，兩者功效相近，臨床經常合用，唯化痰和止咳略有偏重：“紫菀以化痰為主，款冬以止咳為主（明•李中梓《本草徵要》）。”

款冬花，辛、甘，溫。入肺經。可潤肺止咳，消痰下氣。此藥辛甘溫潤，入肺經氣分，兼入血分。以其溫而不熱，辛而不燥，甘而不滯，為潤肺化痰止咳之良藥。可治一切咳嗽屬肺病者。但用於肺虛、久嗽、肺寒痰多之咳嗽最為適宜。

百部，甘、苦，微溫，入肺經。可潤肺止咳，滅蝨殺蟲。它甘潤苦降，溫而不燥，為治新久咳嗽，寒熱咳嗽之要藥，尤以久咳為良。用治頓咳，也有很好療效。

飴糖，甘，微溫，入脾、胃、肺經。具潤肺止咳，補脾益氣、緩急止痛的功效。此藥為營養穀類煎熬而成，味甘性微溫，質潤不燥，能補能潤能緩，臨床常配伍運用於肺虛燥咳、咳嗽乏力等證，是為甘潤止咳之有效藥。

2、涼潤之法

適用於病性偏溫燥的咳嗽，特別是久咳傷津，乾咳無痰之證。可選擇川貝母、梨、梨皮、桑葉、冰糖等。

川貝母，苦、甘，微寒。入心、肺經。潤肺化痰，泄熱散結。此藥苦洩甘潤，微寒清熱，善能潤肺化痰，又能清泄胸中鬱結之氣火，適用於肺熱燥咳，痰熱咳嗽，勞嗽吐血等。適用於熱痰和燥痰。而寒痰、濕痰則不宜。

梨皮，甘澀，性涼。入肺、心、腎、大腸經。能清心潤肺，降火生津。主治暑熱煩渴，咳嗽，吐血，發背，疔瘡等。

梨，甘、微酸，涼。入肺、胃經。功能生津，潤燥，清熱，化痰。《綱目》：潤肺涼心，消痰降火，解瘡毒、酒毒。主治熱病津傷煩渴，消渴，熱咳，痰熱驚狂，噎膈，便秘等症。

桑葉，甘、微苦，微寒。入肺、肝經。可疏散風熱，清肺潤燥止咳等。用於燥熱傷肺，咳嗽咽乾等症。

冰糖，甘，性平。入肺、脾經。可養陰生津，潤肺止咳，清痰去火。適用於肺燥咳嗽、乾咳無痰、咯痰帶血等症。

當然，在中藥配伍中，溫潤涼潤之品可以同用。而溫潤或涼潤之法，除了選擇相應的中藥外，還可通過中藥配伍而達成。

不過，在新冠后期咳嗽的潤肺選藥上，一般不宜早用、過用玄參、麥冬、玉竹、天冬等滋膩之品，以免過潤而閉邪。

三、新冠后期咳嗽的基礎用方

我在臨床上以止嗽散合桑杏湯為基礎方，並隨證適當加減，用治於新冠后期咳嗽或新冠長期症狀咳嗽之證，多取得了滿意療效。

止嗽散，首載於《醫學心悟》，為清代名醫程鐘齡苦心孤詣所創。自稱能治療“諸般咳嗽”，且“不論新久”咳嗽，服之皆宜，被譽為“治咳神器”。臨床上主要用治風邪犯肺，肺失宣降，表證已去十之八九，惟餘咳嗽的病證。本方“不寒不熱，溫潤和平”，“溫而不燥，潤而不膩”，“既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊，是以客邪易散，肺氣安寧”。故對於新久咳嗽，咯痰不爽者，加減運用得宜，可獲良效。我個人在治療新冠瘟疫病後期咳嗽或長期症狀咳嗽中，常以此方為基礎方，隨證適當加減，也獲得良效，值得推薦。

方中紫菀、百部，甘苦而性溫，擅長化痰止咳，新久咳嗽均可用之，尤善潤肺止咳；桔梗、白前祛痰止咳，陳皮、甘草利氣調中。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，即使疫病後期含有內傷因素而生痰濕之咳，也用之甚宜。荊芥辛溫發汗，可啟門逐寇，如疫毒外邪已去，荊芥多可去之不用。白前，辛、苦，微溫。歸肺經。長於祛痰，降肺氣，氣降痰消則咳喘胸滿自除。無論屬寒屬熱，外感內傷均可用之。若病性偏溫燥，則可改用前胡。前胡，苦、辛，微寒。歸肺經。降氣化痰，宣散風熱。用於咳喘痰多色黃者。白前、前胡二藥，重在降氣化痰，對於肺失肅降之疫病後期咳嗽或長期症狀咳嗽，尤為適宜。

桑杏湯，為清代醫家吳鞠通著作《溫病條辨》中所載方。具有清宣溫燥，潤肺止咳之功效。主治外感溫燥證。身熱不甚，口渴，咽乾鼻燥，乾咳無痰或痰少而粘，舌紅，苔薄白而乾，脈浮數而右脈大者。臨床常用於治療上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴張咯血、百日咳等證屬外感溫燥，邪犯肺衛者。《溫病條辨》卷1原文：“秋感燥氣，右脈數大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之。”此方由桑葉、杏仁、浙貝母、香豉、梔子皮、梨皮、沙參組成。

方中桑葉清宣燥熱，透邪外出；杏仁宣利肺氣，潤燥止咳，共為君藥。豆豉辛涼透散，助桑葉輕宣透熱；貝母清化熱痰，助杏仁止咳化痰；沙參養陰生津，潤肺止咳，共為臣藥。梔子皮質輕而入上焦，清泄肺熱；梨皮清熱潤燥，止咳化痰，均為佐藥。本方乃辛涼甘潤之法，輕宣涼潤之方，使燥熱除而肺津复，則諸症自愈。故也非常適合於新冠瘟疫病後期咳嗽和長期病症咳嗽的治療。

四、典型病案舉隅

（一）新冠瘟疫病後期咳嗽案

黎女士，旅比華人，48歲。因新冠疫毒感染後，咳嗽嗆咳，伴咽乾咽痛一個月而於2022年1月18日來診。患者訴曾於2021年下半年先後接種過兩劑新冠疫苗，但仍然不慎於12月中旬感染新冠疫毒而發病。當時有惡寒發熱，體溫38.5度，乾咳無痰，咽乾，嗅覺消失等症。自己擅用生薑片煮水，服用五天，以圖散寒驅邪。同時用撲熱息痛對症治療。後來又加用中成藥連花清瘟膠囊治療，惡寒發熱逐漸減輕直至消失。但咳嗽不見減輕，反而越來越嚴重，尤其是夜間咳嗽明顯，以乾咳為主，有時可咳出少許痰，痰粘而稍黃，有時發作胸滿嗆咳，甚至咳出尿來。咽痛明顯伴有咽乾，夜睡不酣，納食可，二便通調，舌質偏紅，苔少而稍黃，脈沉不靜。證屬疫毒未盡，肺失宣降，熱壅咽喉，肺津受傷所致新冠瘟疫病後期咳嗽之證。

擬桑杏湯合止嗽散加減。

桑葉10克，杏仁10克，北沙參10克，浙貝母8克，生梔子10克，桔梗8克，生甘草5克，前胡10克，紫菀10克，百部10克，黃芩10克，金銀花10克，連翹10克，板藍根10克，薄荷6克（後下），加一個梨的梨皮同煎。每日一劑，一劑兩煎。另將梨肉與冰糖隔水燉服，每天燉一個梨，分兩次服。

服藥三天，咳嗽減輕，可咳出少量白痰，胸滿漸減，嗆咳平息，咽痛稍減，舌質淡紅，苔薄白，脈沉。上方去浙貝母、薄荷，加用馬勃6克（布包）。繼續服用五劑，咳嗽平息，咽痛消失而愈。隨訪三個月，諸症未再發作。

（二）新冠瘟疫病長期症狀咳嗽案

克里斯托夫，男，56歲，荷蘭人。因新冠疫毒感染後咳嗽遷延不愈兩個多月而於2021年6月20日來診。患者訴4月初起出現惡寒，發熱，體溫38.3-38.8度，乾咳，乏力等症，經相關檢測診斷為新冠病毒病普通型。曾服用撲熱息痛退熱及其他對症治療，發熱惡寒等症逐漸消失，乏力也有明顯好轉。唯咳嗽一症持續不愈。白天咳嗽少，夜間咳嗽多。一躺下就感到有一股氣從胸中往上湧，難以憋住，胸滿不已，非得咳嗽一陣才會平息，或喝一口水後咳嗽也可暫停，或為嗆咳。但過一會兒，又會原樣發作一次，以致於夜難安眠，痛苦不堪，甚至整夜難以入睡。有時可咳出少許白痰，但咯痰不爽。口乾，舌質偏紅，苔少，脈沉不靜。此例為疫毒犯肺，餘毒未盡，肺失宣降之新冠瘟疫病長期症狀咳嗽。

擬止嗽散合桑杏湯加減：紫菀15克，百部15克，桔梗5克，生甘草5克，白前8克，前胡12克，陳皮5克，桑葉10克，杏仁10克，北沙參10克，連翹5克，銀花5克，蘆根5克，川貝3克。加一個梨的梨皮共煎。每日一劑，一劑兩煎。