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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

新冠感染與疑似症的中醫診治

──48例臨床病例分享

英國倫敦 江丹主任中醫師

(20210820(杏林論壇第580期)

  新型冠狀病毒疾病(Covid-19)是一種可以造成嚴重傳染性的病症,2020年上半年在全世界傳播。據20201020日世界衛生組織報導[1]:在遍布世界的200多個國家已有5300萬人被感染,100多萬人死亡,這個數值還在每日迅速地增長著;新冠病毒的流行已經在今年一月被世界衛生組織宣佈為全世界密切關注的公共健康緊急事件[2]。這是一場巨大的災難,將嚴重影響人類生命質量,擾亂人們的社會交往,遏制經濟發展與人類進步,還將產生不可估量的後期影響。

       202012月,新冠病毒感染性肺炎最早在中國的中心城市武漢爆發,一日數千例新發感染病人,使所有的醫院一時間人滿為患,不堪重負。由於現代醫學尚無可以確認有效的治療方法,而中醫藥能夠有效地抗病毒,在2003年非典(SARS)肆虐期間,應用中醫藥在抗擊非典中發揮了重要的作用[3-5]。中國的中醫師們在收治新冠肺炎普通、輕型患者的臨時方艙醫院內,為所有核酸檢測陽性的患者應用中醫藥治療,有效地制止了輕型、普通型轉為重型、危重型;縮短了所有患者臨床症狀消失、客觀診斷指徵改善、核酸轉陰的時間,迅速地減緩了對醫院的壓力;中醫藥也介入醫院對新冠肺炎重危病症的搶救與治療,大大地減少了臨床病症的惡化,與死亡率[6];也明顯控制了對醫務人員的感染率。因此,中國衛生主管機構在他們發布的對新冠肺炎診治指導方案中,將中醫藥的儘早介入作為對新冠肺炎的診治常規[7]。由此可見,中醫藥的介入與正確的應用實施,是中國面對這麼大的疫病流行,可以如此迅速地控制病症傳播的重要專業手段。

中國中醫團隊對中醫治療COVID-19的整體療效的評估

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       說明:藍色為中西醫結合組,橘紅色為純西醫組。相比中西醫結合治療與純西醫治療,中西醫結合組在臨床症狀消失時間、體溫復常時間、患者住院天數,以及普通症轉重率等方面均明顯低於純西藥組;而在CT影像的恢復,臨床治愈等方面明顯高於純西藥組。(張伯禮團隊經驗)

       新型冠狀病毒自今年三月開始在英國流行。在英國政府宣布全國禁行的指令實施以來,由於缺乏足夠的防禦設施與裝備,以及沒有在當地的醫療執業資質,作為補充與替代醫學執業的私人診所,中醫診所被要求關門停業。我作為海外華人中醫論壇的負責人與中國駐英使館推薦的中醫專家,願意為廣大華人、華僑、留學生,以及願意接受我們幫助的西人,提供義務的醫學諮詢與相應的中醫藥服務。今年三月以來,我通過微信、WhatsApp、郵件、短信等等各種非接觸途徑答疑交流達200多人次,在其中,新冠感染和疑似症者佔有很大的比例,在進行必要的中醫臨床信息收取之後,我給其中需要治療的患者寄發中藥予以治療,對大部分患者都給予了及時有效的診治。本文即對這些患者的診治過程與經驗予以總結。

       1 在英國的中醫執業環境下可以實施的診斷手段

       通過非接觸途徑,獲取必要的臨床診治信息;在通過微信、郵件、電話交流等手段,我注意收集了以下臨床信息。

       1.1 主症:典型:咳嗽,發熱,胸悶氣短,呼吸窘迫等;非典型:味覺,嗅覺降低,視物不清,肩背痛,足趾紅腫疼痛等。

       1.2 接觸史與病史:包括自知和不自知的新冠病毒接觸史,比如乘公共交通。

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       中醫認為,新冠病毒感染為感受濕毒疫,所有感染患者都會有不同程度的厚膩苔,所以舌質、舌苔可以作為是否感染Covid-19,以及感染程度重要的判斷指標。

       1.4 西醫PCR(核酸檢測)、血氧飽和度測試(FingerOximeter<95

       在一些曾經看過GP(一般開業醫生),或是經由醫院診斷的患者可以由檢測過的PCR確診;而更多的患者未經過NHS(國家衛生服務部門)檢測,或者擔心暴露於感染的環境,而不願去接受NHS的檢測,我們則根據中醫的診斷指徵,確定是否屬於應該治療的對象;一些患者自購了血氧飽和度的檢測設備,可以自己提供血氧飽和度的數值,也為我們的診斷提供了有意義的參考依據。

       2 在英國實施中國國家中醫治療指南的注意事項

       中國國家衛計委頒布的新冠感染國家治療指南所推薦的中藥治療的三藥三方,應該是我們在英國治療新冠感染可以藉鑑的基礎方藥。三藥是指蓮花清瘟膠囊、金花清感膠囊和血必淨三個中成藥;三方是指清肺排毒湯、化濕敗毒湯和宣肺敗毒湯三個方劑。在這些方劑中,有些很重要的藥是在英國及西方限制、甚至是禁用的中藥。因此,我們需要適當的調整處方,避免或是替換限用、禁用的藥,而仍然保持方劑的良好功效,就是需要在英國的中醫師們認真對待的了。

       在英國執業中醫,處方中藥面臨的困境及其解決方法應遵循以下原則

       *禁用藥的替換:(1)保持原方方義,替換近似中藥,如防風、桑白皮、香薷換麻黃;葶歷子換細辛;黃芩換石膏。(2)替換近似方義的藥方。(下面詳述)

       *組方量不必過大:120-150g/方,如用清肺排毒湯(270-300g)可用半量,即一劑兩日服。

       *不必太貴:價格過高的藥予以調換。

       因為在英國的患者,特別是西人患者,不常吃中藥,對中藥反而比較敏感(如果用量過大、品種過多反而容易出現不良反應),因而一般不需要中國中醫師給中國患者所提供的那麼大的處方和計量;國內供外銷的中藥也相對質量好一些,因而,我們不必給過重、過大的處方,仍可以保證良好的療效。

       3 在英國可選的中醫藥處方

       輕症、疑似症:

       3.1 寒濕疫:藿香正氣散(藿香10g,厚朴10g,桔梗10g,紫蘇10g,茯苓10g,半夏10g,白朮10g,陳皮10g,大腹皮10g,白芷10g,甘草5g),小柴胡湯丸(柴胡10g,黃芩10g,半夏10g,人參10g,乾薑10g,大棗10g,甘草5g)。

       以上兩方可以合用,也可以選用,適用於病發早期,體溫不高,病情不重,內熱不多,但是舌像的濕停徵像很明顯者,以上方早期應用,有利於迅速阻斷病毒深入體內。

       3.2 濕熱疫:藿樸夏苓湯(藿香10g,厚朴10g,姜半夏10g,茯苓10g,杏仁10g,蔻仁10g,薏苡仁30g,豬苓10g,豆豉10g,澤瀉10g,通草10g);三仁湯(半夏10g,厚朴10g,杏仁10g,蔻仁10g,薏苡仁15g,滑石15g,通草10g,竹葉10g);連樸飲(黃連10g,厚朴10g,半夏10g,石菖蒲10g,豆豉10g,梔子10g,蘆根10g)。

       以上方適用於素有內熱,素有氣鬱,病勢已成,雖病發不重,但是內熱已有;藿樸夏苓湯適用於濕重熱輕者;三仁湯適用於濕熱並重者;連樸飲適用於熱重於濕者。中醫的治療應該是辨證越細,方劑的針對性越好,臨床的療效也會越好。

       普通症:

       對於有明顯的新冠病毒接觸史與比較典型的臨床症狀,又可以從其舌像圖片予以確認者,不論是否有PCR的確診依據,都已經符合中醫濕毒疫的診斷標準,應該儘早開始中醫藥的干預治療。典型的處方是:

       清肺排毒湯原方:麻黃*9g,桂枝9g,茯苓15g,生薑9g,細辛*6g,藿香9g,炙甘草6g,澤瀉9g,柴胡16g,紫苑9g,山藥12g,杏仁9g,豬苓9g,黃芩6g,冬花9g,枳實6g,生石膏*15-30g,白朮9g,姜半夏9g,射干9g,陳皮6g

       以上處方是由麻杏石甘湯、麻黃湯、射干麻黃湯、小柴胡湯和五苓散五個經方組成,其中麻黃*在英國限量應用,不得超過1.8g/日;細辛*是禁用藥;石膏*是礦物質,也屬於禁用範圍。我們在英國的應用不必用全方,可以在以上處方的基礎上適當選擇相應的分處方,如對於濕邪較重的新冠肺炎患者,只用麻杏石甘湯與五苓散;對於肺部感染咳喘症狀突出者,用麻杏石甘湯與射干麻黃湯;並且用相應對症的防風,或者香薷替換麻黃;用葶歷子替換細辛等。

       危險人群/需要應用預防治療的人群:

       預防用藥的發放對象:*醫務人員,頻繁接觸新冠患者;*已確診,或是住院,ICU患者的家屬、親友;*年老體弱,或是已有呼吸系統慢性病損者,恐感染加重原有病變而形成危症。

       預防用藥:

      *國家中醫醫療隊防禦處方:黃芪9g,北沙參9g,知母9g,金銀花5g,連翹9g,蒼朮9g,桔梗9g。共50人次/包,免費贈送。

       *鳳凰抗疫預防藥包:國際醫療隊贈藥結束後,辨證收費給於以下處方:

       方一:黃芪,黃精,女貞子,白朮,荊芥,柴胡,大棗,甘草。

       方二:蒼朮,荊芥,紫蘇梗,白荳蔻,黨參,淫羊藿。

       方三:蒼朮,蘆根,荊芥,黃精,黨參,玄參,竹茹。

       以上藥包均為中藥濃縮粉,溫水沖服,一包/日。

       4 臨床病例總結與典型案例分享

       4.1 48例臨床病例總結

       將臨床病例記錄比較完整,診治信息比較全面的診治病例48例予以總結:

     一般情況:性別:女27,男21。年齡:最大71歲,最小11個月,其中0-246例,25-4522例,46-6410例,65-708例,大於712例。臨床診斷:新冠確診(已做PCR+21例,疑似症(足夠的臨床症狀,未作PCR檢測)27例。治療:中藥湯劑28例,中藥濃縮粉5例,中藥預防藥包57例(未完全獲得治療反饋)。

       結果:(1)確診和疑似者中無一例轉重,除一例未服完全程外,所有患者體溫下降之後,舌苔均明顯變薄。(2)預防用藥替代在歐洲禁用的中成藥治愈輕症,對普通症、重症用湯藥,或是藥粉使病狀減緩之後,繼續鞏固療效。(3)曾住院,出院之後,繼續接受中醫治療者實現更高程度的恢復;呼吸功能的完全恢復當以血氧飽和度的恢復作為判斷指標。

       4.2 臨床治療典型病案分享

    病例1Mrs.Li(其丈夫新冠肺炎確診入住ICU),惡寒發熱一周,體溫38.3,噁心,納差,乾咳少痰,焦慮緊張,失眠,便溏。以往常年有胃病,體質較弱,舌淡苔白膩。

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       診斷:新冠肺炎疑似——寒濕疫。

       中醫辨證:寒濕脾虛,痰濕壅肺。

       治療原則:溫化寒濕,健脾安神。

       藿香正氣+溫膽湯:藿香10g厚朴10g,茯苓10g,姜半夏15g,蔻仁10g,砂仁10g,薏苡仁30g,滑石15g,陳皮10g,白朮10g,竹茹10g,乾薑10g,甘草5g

       以上藥水煎服,一日一劑,分兩次服。服後腹瀉3-5/日。囑繼服,3-5天之後,腹瀉漸止,舌苔也漸薄。共服湯藥兩週。用藿香正氣與補中益氣丸穩定鞏固兩週,徹底痊癒。兩週之後,其丈夫在醫院病故,而她抗體檢測陽性,屬於已經痊癒的免疫者。

    病例2Dr.Z。高熱39-40度三天,一直在倫敦市中心倫敦大學教學醫院臨床工作,近日自感惡寒發熱,疲乏倦怠,胸悶氣短。自知已感患Covid-19,只自服一些退燒藥。諸症日漸加劇,其母祈求中醫相助。舌邊尖紅苔白膩。

       診斷:新冠肺炎——濕熱疫。

       中醫辨證:濕熱壅肺,寒濕未盡。

       治療原則:疏風解表,祛濕清熱。

       蓮花清瘟方:金銀花10g,連翹10g,麻黃10g,杏仁10g,石膏30g,板藍根10g,貫仲10g,魚腥草10g,藿香10g,大黃10g,大青葉10g,薄荷10g,甘草5g

       因其母指定要求蓮花清瘟方,並表示不介意歐盟禁用指令,因而用原方5劑。

       療效:次日體溫降至37.3-37.4,精神大好。服完五劑湯藥,改服蓮花清瘟膠囊,一周後恢復,返回工作崗位。以後一直用預防方,未再反复。

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       病例3Mrs.B。發熱39-40度,咳嗽一周,胸悶氣短,呼吸窘迫,便秘,眠差,焦慮緊張。舌質紅苔黃厚膩。自感已患Covid-19,不願意去醫院。

       診斷:新冠肺炎高度疑似症——濕熱疫。

       中醫辨證:痰熱壅肺,腑氣不通。

       治療原則:清肺化痰,滌腸通便。

       清肺排毒湯加減:姜半夏15g,陳皮10g,黃芩10g,瓜蔞仁10g,竹茹10g,大黃(後下)10g,萊菔子10g,魚腥草10g,大青葉10g,豬苓10g,茯苓10g,澤瀉10g,葶歷子10g,藿香10g,甘草5g

       仿清肺排毒湯之意,將禁用之麻黃、石膏、細辛替換以可用之品。以上藥6付,水煎服,一日一劑,兩次分服。服藥後一日比一日好,舌苔光潔膩去。一周完全恢復。

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       病例4Mr.W71歲,退休工人,來英國看望女兒一家,暫時在英國居住,卻不幸感患Covid-19320日左右出現胸悶氣短,咳嗽,發熱,周身疼痛,頭痛,納差。46日因呼吸窘迫,血氧飽和度83,收入院,入住ICU病房一周。給氧,CPAP(人工呼吸機)加壓輔助呼吸,與相應的抗感染、抗免疫治療,病狀改善,12日轉入普通病房,次日出院。

       回到家,仍然有胸悶,呼吸氣短,稍事活動加重,自測血氧飽和度在88/8990/92之間徘徊,每晚睡眠需要張大口呼吸,常做惡夢。食納尚好,排便規律,舌邊尖紅,苔白稍膩而乾。

       診斷:新冠肺炎恢復期。

       中醫辨證:肺氣陰兩虛,濕痰未盡。

       治療原則:益氣養陰,清熱滌痰。

     方藥:姜半夏15g,陳皮10g,茯苓10g,黃芩10g,大青葉10g,玄參10g,北沙參10g,麥冬10g,川楝子10g,瓜蔞仁10g,百合10g,太子參30g,甘草5g

       該患者雖然出院,但是血氧飽和度仍然比較低下,說明肺的換氣功能仍然比較差,新冠肺炎並未徹底治愈。而且雙手的血氧飽和度檢測總是左手低於右手,提示有心肌供血不足的徵象。因此益氣養陰,兼清化熱痰有助於達到徹底的治愈,並預防肺纖維化的產生,改善心肺的供血供氧狀況。

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       總結

       1. 中醫藥是針對新冠病毒疾病有效的治療方法,國內報導:在方艙醫院獲得90%以上的治愈率,是可信的;這種療效,在英國的門診仍然可以復制出來。

       2. 中醫對新冠肺炎是濕毒疫的判斷是正確的,中醫舌診對新冠感染有特異性診斷意義;用藥之後,症狀、體徵改變者,舌像都可以恢復正常。

       3. 中醫藥的介入可以有效地阻止輕型、普通型轉為重危型,是減少危重病症,控制新冠爆發的重要措施。

       4. 中藥的抗病毒作用是確切的,而且傷寒、溫病的方劑都可行,都有效。

       5. 中藥中可以對抗新型冠狀病毒的藥味品種很多,在傳統優秀處方中的許多關鍵成分被替換,許多中藥缺少供貨的情況下,用替代品、補充藥也一樣有效。

       參考文獻

       1. InternetWorld Health Organization, Coronavirus disease 2019COVID-19pandemic, WHO’s daily situation report on 20th July 2020.

       2. Internet: World Health Organization, The out break was declared a Public Health Emergency of International Concern on 30th January 2020.

       3. Zhao CH, Guo YB, Wu Het al. Clinical manifestation, treatment and outcome of severe acute respiratory syndrome: analysis of 108 cases in Beijing, Chinese Medical Journal, 2003, 8311:897.

       4. Lau J T, Leung PC, Wong EL, et al. The use of an herbal formula by hospital care workers during the severe acute respiratory syndrome epidemic in Hong Kong to prevent severe acute respiratory syndrome transmission, relieve influenza-related symptoms, and improve quality of life: a prospective cohort study. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2005, 111:49.

       5. Liu BY, He LY, Liang ZW, et al. Effect of glucocorticoid with traditional Chinese medicine in severe acute aspiratory syndromeSARS. China Journal of Chinese Materia Madica 2005, 3023:1874.

       6. 夏,張伯禮等,中西醫結合治療新冠肺炎34例病例分析。中醫雜誌20205

       7. 中國國家衛計委:新冠病毒感染中國國家治療指南第七版。

       責任編輯 包克新  校核 徐利亞

       總編審 虞勝清  編排王智慧

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