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伍炳彩學術與經驗探討
廣州中醫藥大學 宋健平研究員
江西中醫藥大學 伍建光教授
(2019年09月10日) （杏林論壇第381期）
伍炳彩（1940年～），江西吉安縣人。1966年畢業於江西中醫學院後，即留校任教，師承姚荷生教授。先後擔任中藥、方劑、內科、金匱等學科的教學工作，曾任江西中醫學院金匱教研室主任，碩士研究生導師，享受國務院特殊津貼。課餘時間長期堅持臨床工作，為許多患者解除了疾苦，在省內享有較高的醫療威信。1987年評為副教授，1995年評為教授，2017年評為國醫大師。1983年加入中國共產黨，曾任江西省政協委員、南昌市中醫學會副秘書長、江西省新藥評審委員。
（一）學術思想
1. 學宗仲景，善識脈理
伍氏從事教學、科研、臨床工作50餘年，對仲景學說的研究有較高的造詣。《金匱》是一千八百年前的醫學巨著，文字古澀，察症候而少言病理，列方藥而不講藥理，因而難解條文較多，尤其是有關脈象的條文，更是撲朔迷離，難以理解。伍氏上聯《內經》、《難經》，旁參《傷寒》，下聯臨床，通過對《金匱》全書398節條文的研究，發現涉及脈象的條文即有183條，佔相當大的比例，是仲景雜病學的精華。要登堂入室，窺探仲師脈學精髓，伍氏提出需明確以下5個問題；
（1）明確“寸口脈”的不同所指。寸口，現在一般指寸、關、尺三部，但在《金匱》中，“寸口脈”有二層含義；凡條文中寸口與關上、尺中並提的，則僅指兩手寸脈；如單提寸口，或寸口與趺陽、少陽並舉的，則此寸口包括兩手寸、關、尺三部。
（2）當明《金匱》對診脈部位的不同用法。《金匱》診脈部位與現在有異，它使用的有4種，即寸口部法、趺陽診法、少陰診法、少陽診法，並據不同情況分別選用；外感病獨取寸口法；病涉脾胃常用趺陽診法；有關婦人病變兼診少陰脈（右溪脈）；對某些複雜的病證，兼診兩處以上的脈；上下阻隔的病分寸、關、尺以候之。
（3）《金匱》論脈有相對與絕對之分。如“脈浮、小便不利、微熱消渴者，宜利小便發汗，五苓散主之。”本節的脈浮是絕對的，主表，故原文說“宜利小便發汗”。又如“脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”其脈浮則是相對的，因其病在下焦，故尺脈當沉，因此寸、關顯得相對浮，這個浮脈也不主表證。
（4）《金匱》有些脈象的概念與現在有所不同。如對大脈的理解，有的當指洪脈，或指浮脈，或為革脈，或指浮大無根之脈；“數”不一定表示脈的快慢，而是指脈的動態，如胸痹發作時，其脈表現為一種躁動之象；“微”有時指脈象，有時為形容詞；弦與緊有時互用等。
（5）一病可見數脈，一脈又主多病。如宿食可見三脈；“寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀”為宿食久停的脈象；“脈數而滑者”為宿食新停的脈象；“脈緊如轉索無常者”為宿食邪正相搏的脈象。明確以上這些概念，這些難解條文也就迎刃而解。
2. 擅調雜病，分步治療
疑難雜病，病機常為寒熱虛實錯雜，治療若同時顧及，藥物之間又互相牽制，寒溫相掣，升降難司，效難如意。伍氏根據《傷寒》與《金匱》的理論，提出雜病當分步治療的原則：分清輕重緩急，抓住主要矛盾。
（1）先表後里法：針對錶裡同病，當先解表後清裡，因為表解裡易和。反之，表裡無序，反治其里，易引邪深入。
（2）先清後補法：針對虛實夾雜證，“先治其實，後治其虛。”先清邪後補虛，清除在外之無形之邪，在里之痰、飲、水、瘀血等有形之邪，邪去正复，虛才能受補，對正虛而挾有濕邪的病人，尤其要使用先清後補法。
（3）先補脾胃法：五臟虛損，陰陽氣血諸不足，虛不受補者，當先補脾開胃進食，益其生氣，《金匱》用建中類方、薯蕷丸治之，伍氏常用張錫純的資生湯調治，療效卓著。
（二）經驗專長
伍氏臨床精於內科，治病擅長雜病調理。嫻熟四診，詳於問診重視脈診。複雜病證，善抓主要矛盾，選方用藥靈活，經驗宏富。擅治中醫的肝病、濕病、表證，西醫的肝炎、腎炎、心律失常、久熱不退等疾病。
1. 濕病
伍氏認為濕是陰邪，其性濡滯而不揚，喜與它邪相合，因而臨床證候複雜，似是而非，常致誤診。濕病的辨別，應掌握濕邪的基本特性，除一般書上所說的濕病的臨床特點外，伍氏認為小便混濁、汗出不透、苔厚、口粘、身熱足冷均是濕病的症候特點。因此，伍氏提出濕病“五辨”。
（1）辨小便清濁：凡小便混濁或尿有白色絮狀沉澱者，多為濕阻下焦、膀胱氣化失司。小便色白混濁為寒濕；小便色黃赤混濁或伴尿頻、尿急、尿痛者，則為濕熱。伍氏每據小便清濁的變化，判斷濕邪的消長進退，濁重則濕多，濁輕則濕少，濁增則濕增，濁退則濕去。
（2）測汗出是否透徹：章虛谷說；“測汗者，測之以審津液之存亡，氣機之通塞也。”濕為陰邪，易困阻氣機腠理開闔失司，必致汗出異常。臨床所見濕病之汗，或自汗疑似氣虛，或盜汗狀若陰虛，或大汗疑為裡熱，或微汗誤為風熱，但總以汗出不能暢達周身，不能透達下肢，常出現齊頸而還、齊腰而還、齊膝而還，這都是濕邪的辨證要點。
（3）辨舌苔厚薄；舌像對濕病的辨證至關重要。“苔乃胃氣之所薰蒸，五臟皆禀氣於胃，故可藉以診五臟之寒熱虛實也。”（《形色外診簡摩•舌質舌苔辨》）濕病不論邪在何處，多見舌苔厚，或白厚，或黃厚，或灰厚，但若濕阻中焦，舌苔必厚。苔厚而潤，水濕偏重；苔厚而燥，濕從熱化；色白屬寒，色黃、灰屬熱。“苔垢厚者，病氣有餘。” （《辨舌指南》）舌苔厚薄的消長，也往往提示濕邪之進退，可判明濕病的轉歸。
（4）身熱足冷是濕鬱：濕病發熱，除具有身熱不揚、午後熱甚、汗出熱不退等特點外，伍氏認為身熱足冷是濕病發熱的常見現象。魏念庭說；“病有身熱足寒者，外感之風邪，鬱於表分則身熱，鬱挾之濕，阻於里分則足寒也。”（《金匱要略五十家注》）故發熱久不退患者，伍氏常摸腳部，以辨是否挾有濕邪。
（5）口粘不爽是濕阻：伍氏認為，病人自覺口中粘膩不爽，甚如口含漿糊，口澀甚如口含木屑，即使舌苔不厚，也是濕邪阻滯的表現。口粘而苦為濕熱，口粘而淡為脾虛有濕或寒濕，口粘而甜為脾濕。
濕病的洽療，選方用藥最應精巧。雜病夾濕，在陽盛之體多為濕熱，陰盛之體則為寒濕，治療皆當從三焦辨治。伍氏靈活化裁《傷寒》、《金匱》、《溫病條辨》諸方，熔經方、時方於一爐，方藥極具特色，特別是治療濕阻清竅、燥濕相間證，獨具匠心。濕阻咽喉，喉梗咽痛，咽峽紅，間有水泡，苔黃寸浮，銀翹馬勃散主之，尿短加蘆根、滑石、桔梗，喉癢加蟬蛻、殭蠶，頭重加豨薟草、蔓荊子，嘔逆合溫膽湯。濕阻鼻竅，前額重痛，鼻塞流涕，苔黃寸浮，病在陽明，葛根芩連湯加辛夷、白芷、薄荷、蔥、茶。濕熱化燥，惡寒發熱，咳嗽痰少，口粘納少，腹脹尿短，唇鼻乾燥，口燥多飲，苔膩寸浮，吳鞠通稱之為“肺瘧”，伍氏診為燥濕相間證，杏仁湯主之。該方用治夏秋感冒，久熱、久咳不已，用西藥抗菌、抗病毒等治療無效者，常能“一劑知，二劑已”，被稱為是“夏秋特效退熱止咳劑”。
2. 表證
伍氏善於診治表證。時病表證，根據四時節氣不同，六淫偏頗之異，辨證選方。
雜病兼表，痼疾新感，表證往往不典型，無明顯的鼻塞流涕、咳嗽吐痰、惡寒發熱等表象，而表現為痼疾加重。痼疾在胃，如慢性胃炎、潰瘍病患者，多見胃脘痛增、泛惡納減；痼疾在腎，如慢性腎炎、腎病綜合徵等患者，則為水腫加劇、尿蛋白增加；痼疾在腸，如慢性結腸炎患者，則見腹痛加重、大便次數增多。總之診斷較因難，伍氏認為，此時須藉助切脈，凡脈浮或寸脈浮，即認為有表證或兼有表證。表證重當先治表，可按四時表證治之。表證輕者可在治病同時兼顧，伍氏對於胃痛、腹痛、胸痛等疾病，常在治雜病方中加香附、紫蘇，若方藥對路，表解有助於痼疾痊癒，有時可收出乎意料之功。如某銀行女職員，30歲，患排卵期腰痛3年，每至月經中期第14～15天，即出現兩側腰痛如折，劇痛難忍，肌注度冷丁、嗎啡也只能暫緩其痛，反复住院，多處求醫，痛苦不堪。患者身體健壯，無他不適，唯見咽峽暗紅、中夾水泡，切其脈兩寸均浮。診為風熱夾濕、阻滯咽喉。伍氏從表論治，銀翹馬勃散加蟬蛻、滑石、桔梗、蘆根，服7劑後，適至經期第15天，未再腰痛。繼服10劑，3年痼疾，競獲痊癒，隨訪1年，病未再發。
3. 肝炎
病毒性肝炎的病機是濕熱或寒濕蘊結，薰蒸肝膽，侵入血分，病屬氣血同病。伍氏認為甲肝濕熱或寒濕重在氣分，病位尚淺，當以清利濕熱解毒或溫化寒濕為法，見效較快。乙肝濕熱或寒濕多深入血分，病位較深，治法除清透濕熱解毒或溫化寒濕為法外，還要活血，療效以黃疸型為佳，無黃疸型或乙肝帶毒者欠佳，原因是前者正強抗邪有力，後者正邪力均、邪深正氣無力拒之。對於濕熱黃疸或表現為轉氨酶、麝濁、鋅濁升高者，均以清熱利濕解毒、活血透邪為法，常用茵陳蒿湯、甘露消毒丹化裁，常用藥如：茵陳、連翹、山梔、木通、滑石、藿香、大黃、蛇舌草、土茯苓、忍冬藤、紫草、茜草、丹皮、炒甲珠等。
慢遷肝、慢活肝、肝硬化的治療，伍氏認為當遵循《金匱》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的原則。當治肝（疏肝、清肝、養肝等）不效，臨證又見脾失所主、脾經所經過部位的表現，如口粘納差、脘腹脹痛、神疲乏力、面黃脈濡等，應從脾論治。或根據《內經》說“厥陰不治，求之陽明”從胃論治。具體來講，可從以下3個方面求治：
一是從濕熱或寒濕論治。濕熱為患，口苦口粘，脘腹脹痛，大便粘滯不爽，肛門灼熱，尿黃短，苔黃膩，脈濡數，伍氏常用甘露消毒丹、黃芩滑石湯、連樸飲、黃芩溫膽湯等；寒濕為患，口粘泛惡.脘腹脹滿，肢冷便稀，苔白脈遲，常用平胃散、加減正氣散等。
二是從脾論治。證屬厥陰寒化，太陰虛寒，常見脘腹冷痛、口泛清水、便溏尿清、乏力脈弱，可用茵陳理中湯、厚朴溫中湯、茵陳四逆湯等。
三是從胃論治。證屬厥陰熱化，陽明胃熱，口苦口臭，牙齦出血，胃脘灼熱，嘈雜善飢，脈數苔黃，伍氏常用玉女煎、甘露飲加減，若大便乾結，也可用調胃承氣湯加減。總之，謹守病機，肝病治脾，常收顯效。
4. 急性腎炎
急性腎炎屬中醫的“風水”範疇。伍氏認為急性腎炎是外邪與內濕合病，肺失宣降，不能通暢水道。風水水腫，以面部先腫或上半身先腫、腫勢急驟、脈浮為臨床特徵。若脈不浮，但腫勢急驟，腰以上為甚，亦屬風水。《內經》說“面腫曰風”，可見風水水腫，治療當宣肺氣、散表邪、祛外風、利水道。
伍氏運用解表法治療急性腎炎，常佐以導利水濕，習用益母草配白茅根，通行氣血、利水消腫，促使腎炎痊癒。風寒束肺，表實無汗用麻黃加術湯合益母草、白茅根；風濕表虛，汗出惡風，身重脈浮，防已黃芪湯加益母草、白茅根；水腫急驟顏面先腫，腰以上為甚，伴背寒肢冷、脈沉者，用麻黃附子細辛湯加益母草、白茅根；外寒內飲，喘咳痰稀，用小青龍湯加益母草、白茅根；外寒裡熱，咽喉腫痛，惡寒無汗，用越婢湯加益母草、白茅根；風濕在表，身重骨節痛，可用麻杏苡甘湯加益母草、白茅根；風濕鬱熱，兼入血分，風疹隱疹，尿黃口渴，麻黃連翹赤小豆湯加益母草、白茅根；風熱在表，咽紅稍咳，惡寒微熱，用銀翹散或桑菊飲加益母草、白茅根。此外，急性腎炎也有因感燥而腫者，腎炎本身有濕，如外感燥邪，外燥裡濕，而成燥濕相兼之候，不過其診斷較為困難，目前只能根據其脈症，作出擬診而已，治療可用桑杏湯、杏仁湯加減。
急性腎炎腫消之後，往往留下脈浮或寸脈浮等體徵，伍氏認為病仍在表，應該繼續使用解表方法，切不可補益太早，以免閉門留寇。
原載《豫章醫萃――名老中醫臨床經驗精選》
[作者簡介]
宋健平，男，江西會昌人，1965年3月14日生。廣州中醫藥大學研究員、醫學博士、博士研究生導師，廣東省珠江學者特聘教授，享受國務院特殊津貼專家。現任廣州中醫藥大學熱帶醫學研究所所長、青蒿研究中心主任；兼任世界衛生組織臨時瘧疾顧問，全國消除瘧疾專家指導組委員，科技部國際合作項目評審專家，國家中醫藥管理局對外交流合作專家諮詢委員等職務。在國內外知名雜誌發表或合作發表學術論文50多篇。先後主持和參加美國國立衛生研究院（NIH）合作課題、國家自然科學基金、科技部國際科技合作項目等國家、省部、市級課題30餘項，研究成果曾獲國家和省部科技獎。
伍建光，男，醫學博士，副教授，主任中醫師，心血管科主任，碩士研究生導師，現任中醫臨床基礎學科組副組長。從事臨床、教學、科研工作多年，發表論文10餘篇：《心律失常治法探討》、《發熱治驗4則》、《<金匱要略>方的臨床應用》、《試析<金匱要略>對血分濕熱的論述及與氣分濕熱之異同》、《參松養心膠囊治療室性期前收縮》、《伍炳彩運用溫膽湯經驗》、《伍炳彩治療飲證驗案四則》、《巧辨濕熱、活用名方——伍炳彩治疑難發熱經驗》、《伍炳彩應用當歸芍藥散經驗》、《辨病位要義淺識》等。擅長辨證診治冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常、血脂異常等心血管疾病。
校核/虞勝清
