我是如何治療慢性咳嗽的

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我是如何治療慢性咳嗽的

(2016年11月24日) （杏林論壇第74期）

病案介紹

【病案】我去年九月去中國旅遊，回美國前一天，經朋友介紹，診治南京某大醫院科主任：男，52歲。主訴：乾咳少痰陣作，時輕時重，遷延不癒達8年。就診時間：2015年9月28日。刻下症：每隔五分鐘左右即咳，有時伴有少量白痰，咽癢；咳嗽於每年10月底至11月初加重，早晨及晚間為劇。精神狀態穩定，無喘息氣短，無心悸，睡眠好，無口乾，無鼻塞流涕，無胃酸反流，無乏力，無四肢不溫，無手足心熱，無腰酸腿軟，無下肢水腫，飲食二便正常。舌略胖大，苔薄白，左脈略弦，右脈略沉細。曾經西醫治療，療效不彰。體檢無陽性體徵發現，聽診肺部呼吸音正常，無干濕性囉音，無哮鳴音；既往所有西醫檢查均正常。如X光胸透、心電圖、各項血液檢查等均無陽性發現。用藥史：目前沒有服用任何藥物；曾經給予抗過敏治療無效，化痰藥無效，抗感染無效。中樞鎮咳藥可待因有短時療效，停藥即回覆咳嗽。激素未用。既往史：無其它疾病。家族史：直系親屬無呼吸道疾病史或過敏史。

患者係南京某大醫院的科主任，南京四季分明，春季乍暖還寒，秋季天高氣爽，但是春秋二季較短。冬季寒冷，常有雨雪；夏季濕熱，溽暑難耐，有點像紐約。但近來全球氣候變暖，南京冬季沒有過去那麼冷了。他的咳嗽是乾咳，有時有少量白痰，全天都在咳，而於早晨和晚間加重，晚秋季節明顯加重。僅此而已，沒有什麼其它症狀。而舌苔脈像也沒有明顯異常，舌略胖大，苔薄白，左脈略弦，右脈略沉細。

如何辨證？

因為症狀太少，所以辨證論治有困難。此案辨證能否成功的關鍵，在於能否根據有限的症狀進行分析推理。我們在辨證時一般分成2個步驟，第一步是圍繞主症進行分析，第二步是配合全身症狀和舌脈。他沒有明顯的全身症狀和舌脈，所以重點要圍繞咳嗽這個主訴進行辨證。為什麼咳嗽早晚加重？早晨幾點鐘開始加重？晚上幾點鐘開始加重？患者並不能清楚地界定，所以無法從中醫傳統的時辰，來辨經絡陰陽氣血盛衰。另外，為什麼秋冬之交，症狀就變嚴重？

西醫辨病

多年來我在洛杉磯治療過一些慢性咳嗽患者，開始時療效不彰，後來想到慢性咳嗽一般由於二大原因造成：一是過敏，二是感染；而過敏容易繼發感染，感染又會產生更多過敏原。現代醫學認為很多慢性咳嗽是因為氣道高反應性（BHR）造成，而氣道高反應性與遺傳（80%）有關，更與環境污染如大氣污染、被動吸煙、食物過敏、呼吸道感染有關，尤其是與病毒感染有關。

而BHR是一種被稱為“咳嗽變異性哮喘”的主要特徵，咳嗽變異性哮喘屬於BHR一種，是由多種炎症細胞、炎症介質、細胞因子共同參與相互作用所致的慢性非特異性炎症。

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)又稱過敏性咳嗽、咳嗽型哮喘、變異型哮喘、隱匿型哮喘，是哮喘的一種特殊類型。 1970年Staneseu和Feculescu首次報導了以咳嗽為主訴的哮喘。 1972年glauser稱這類疾病為“變異性哮喘”。

本病以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現．主要以夜間或清晨發作性陣咳、少痰為臨床特點，是慢性咳嗽的主要原因之一。咳嗽有反復發作、遷延不癒的傾向，本病可發生於任何年齡，而以小兒為多。而CVA的一個重要特徵是對寒冷空氣過敏，吸入寒冷空氣就誘發或加重。

CVA的發病機制是：當某些致病因子刺激氣道時，通過間接或直接的神經通路引起咳嗽。另一種說法認為，長期的炎症使支氣管上皮受損，與上皮細胞間緊密結合的迷走神經末梢(主要是膽鹼能神經纖維)暴露且易被激惹，其興奮閾值低於正常人，對各種刺激的敏感性增高。膽鹼能神經纖維一旦受刺激可引起支氣管平滑肌反射性增強，引起局部小氣管收縮，此收縮刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，但沒有喘息症狀和體徵，成為以咳嗽為主要表現的變異性哮喘。

慢性咳嗽，還有可能是：1. 藥物引起，常見的有ACE類降壓藥和β受體阻斷劑等；2. 胃酸反流引起咽喉炎症。這個患者沒有使用任何藥物，也無燒心泛酸。可以排除。

為什麼這個患者咳嗽早晚加重？為什麼秋冬之交，症狀就變嚴重？兩者聯繫起來分析，秋冬之交，早晚空氣較寒冷，由於呼吸了寒冷空氣，咳嗽就加劇。這引起了我的注意：這個患者對寒冷空氣過敏。這是咳嗽變異性哮喘的特徵。再聯想到近年來國內從北方直到江南，都有空氣污染，嚴重霧霾的問題，這是該患者氣道高反應的重要原因。綜上所述，我初步認為這個患者的咳嗽，從西醫診斷來看，高度懷疑是咳嗽變異性哮喘（CVA），氣道高反應性（BHR）所致。所以我們在辨證時要結合辨病，西醫的辨病給我們的中醫辨證，提供線索和思路。

中醫辨證

《素問•宣明五氣篇》云∶“五氣所病，肺為咳。”《咳論篇》亦云∶ “皮毛先受邪氣為病，五臓六腑皆令人咳，非獨肺也，咳嗽之要旨惟二證，一曰外感，一曰內傷而盡之矣。”

1. 秋冬季節陰氣重，早晚寒盛，吸入寒冷空氣即發作或加重，屬外寒；2. 遺傳因素屬於腎虛，右脈沉細，屬於陽虛，腎陽虛生內寒，外寒與內寒相引，故咳嗽發作或加重；3. 慢性咳嗽屬虛，乾咳少痰屬陰虛；4. 舌略胖大，氣虛；5. 秋季燥邪當令；6. 咽癢屬外風，弦脈屬內風；7. 風燥犯肺，傷及肺部氣陰，日久由肺及腎，肺腎兩虛。

方藥施治

基本方劑選用：玉屏風散+生脈散+麥味地黃丸+沙參麥門冬湯+溫補腎陽、熄風止痙藥，加減化裁：黃芪7.5g 白朮4.5g 防風4.5g 北沙參7.5g 麥門冬4.5g 五味子4.5g 烏梅6g 熟地黃9g 山茱萸4.5g 丹皮4.5g 淫羊藿4.5g 補骨脂6g 前胡4.5g 鉤藤4.5g 白芍6g 殭蠶4.5g 地龍4.5 g 炙甘草4.5g每劑煎2次，第一次4碗水，煎45分鐘；第二次3碗水，煎30分鐘。將二次藥汁合併後分4份，早晚分服各1份。所以上述1劑中藥，是兩天的量。

治療效果

我返回洛杉磯後4個星期，接到患者的微信，守方四周，咳嗽已經痊癒。囑其藥量減半，再服2星期以增強體質，鞏固療效。

心得體會

第一點: 此方特點：治病求本，未用很多止咳化痰藥。上海姜春華老中醫曾說過：中醫對於不同病種採取不同治療方法，正如前人所云：“毋見咳而止咳”，說明了專以止咳為事的方法不一定解決咳嗽，惟有扣住某一環節時，則止咳固然好，不止咳也會好。

第二點: 《景岳全書•咳嗽篇》也說：“咳證雖多，無非肺病。”總的說來，古人認為不論導致咳嗽的原因如何，都是病起於肺，或由他臟疾病累及於肺才能發生。因此以病證結合的觀點看，診斷治療也大多以肺為重點環節，但與肝、脾、腎等臟亦密切相關。尤其久咳、頑咳，最易傷正，造成肺腎氣陰兩虛。

第三點: 《景岳全書》：“善補陽者, 必於陰中求陽, 則陽得陰助, 而生化無窮; 善補陰者, 必於陽中求陰, 則陰得陽升, 而源泉不竭。”久咳傷肺，不宜再用清肺洩肺之品，而五味子能斂肺補腎，益氣生津止咳，對久咳肺損者尤為合拍。現代藥理研究認為五味子有良好的抗應激作用，能增強機體對非特異性刺激的防禦能力，增強腎上腺皮質功能，所以是一味強壯藥，同時又有較好的祛痰止咳作用。扶正止咳一舉兩得，是一味比較合適的藥物。五味子的用量一般為6－10g 貼量過大，易引起運動興奮、失眠和呼吸困難等症狀。而烏梅也是斂肺止咳的要藥，且有很好的抗過敏作用，對於久咳兼氣虛者，加黨參、黃芪等品；陰虛乾咳者另加北沙參、麥冬；為降肺氣化痰止咳，再加前胡。