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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

天津地區SARS病的中醫治療

陳津生 天津醫科大學總醫院中醫科

(20161030) (杏林論壇第60期)

中醫藥在撲滅癸未年SARS病疫情中發揮了重要作用,現將中醫藥在天津地區的治療方法與思考介紹如下:

一、 關於診斷

中醫學認為所有的疫病可以大致可分為寒、溫兩大類,即陳言《三因極一病證方論》所說的:不可不究其寒、溫二疫也1 。因此,對於SARS病的中醫診斷,首先應該辨別它的寒溫屬性。對此,我們從宏觀和具體兩個層面進行了分析:

宏觀分析:

傳染病在中醫學歸屬於天行時氣等範疇中。它的特點是,具有較強的感染性,發病初起之時無論男女老少、體質強弱,往往具有同一的症狀表現。即巢元方《諸病源候論》所說的:是以一歲之中,病無長少率相似者,此則時行之氣也2

文獻記載,自公元前1122年至公元1911年的3033年間,出現較大疫情的年份多達342年;疫情連續三年以上的,有十九次;發生在首都的453 。面對如此頻繁發生的疫情,中醫學積累了十分豐富的治療經驗。

中醫運氣學說反映了自然界陰陽五行之氣的變化規律,既可以預測疫病的發生,同時也對疫病的治療起著重要的指導作用。歷史上宋政和七、八年(公元11171118年)皇帝曾連續頒詔:公佈運氣歲歷,以《黃帝內經》考其常,以《天元玉冊》極其變,示民預防疾病4 可以見得運氣學說在與疫病鬥爭中所具有的重要作用。

具體分析文獻資料可以看到:癸(火不及)、丙(水太過)、醜、未(均為太陰濕土)四年為寒疫的高發年。在342次疫病流行的年份中,癸年39次;丙年35次;醜年34次;未年32次,佔全部統計資料的五分之二強,可見寒疫的發生不容忽視。

《黃帝內經》對癸未年其運氣及其病症的記載是:

《素問氣交變大論》的歲火不及,寒乃大行,長政不用,物榮乃下,凝慘而甚,則陽氣不化,乃折榮美,上應辰星。民病胸中痛,脅支滿,兩脅痛,膺背肩胛間及兩臂內痛,鬱冒蒙昧 5

《素問六元正紀大論》的凡此太陰司天之政,氣化運行後天,陰專其政,陽氣退避,大風時起,天氣下降,地氣上騰,原野昏霿,白埃四起,雲奔南極,寒雨數至,物成於差夏。民病寒濕二之氣,火大正,物承化,民乃和,其病溫厲大行,遠近咸若,濕蒸相薄,雨乃時降 6

火運不及為太陰濕土司天,寒濕相合,成為了癸未年運氣的主要特徵,因此該年發生的疫病也以寒濕為主。

當年(癸未)春夏季氣溫偏低,溫差變化較大,正所謂:非其時而有其氣,形成了以寒濕為主的氣候特點與環境特徵。據天津氣象站統計顯示:進入6月本市出現了與前幾年不同的天氣氣候特徵。 6月上旬後期至13日,受偏強的冷性低渦影響,本市先後出現兩次降水過程,氣溫也比常年同期偏低。統計顯示,7日至13日,本市日最高氣溫均在30以下,日最低氣溫也都在20以下,為20世紀80年代地球變暖以來同期所少見。此前,國家氣象中心的研究人員,對今年四月二十一日至五月二十日逐日氣象要素資料進行研究後提出:日最高溫度相對較低(26攝氏度以下)、氣溫日較差較小、空氣相對濕度較大的情況下,有利於SARS病毒擴散和傳播。並認為:把病源本身的發展規律和政府乾預措施去掉,氣象條件在SARS傳播中的確起一定作用 7。從現代氣象學的角度印證了中醫運氣學說的實用性與客觀性,從一個側面支持了根據運氣學說對今年SARS病的流行及其疾病特點所作的分析。

根據以上的分析我們認為,癸未年流行的SARS病就是 寒疫。正如巢元方《諸病源侯論》所說:從春分後至秋分節前,天有暴寒者,皆為時行寒疫也。一名時行傷寒。此是節候有寒傷於人,非觸冒之過也。若三月四月有暴寒,其時陽氣尚弱,為寒所折,病熱尤小輕也;五月六月,陽氣已盛,為寒所折,病熱則重也;七月八月,陽氣已衰,為寒所折,病熱亦小微也 8。當年SARS疫情的演變與巢氏所述大致相同。

綜上所述,SARS病屬於中醫的寒疫,也就是說,它的病性應該屬於而不是

臨床特徵

目前已知SARS病的臨床表現,具有與中醫外感熱病相同的由表入裡的傳遍傳變規律。

根據神機氣立學說 9 外感熱病就是時邪伏氣相互作用的結果。所謂:猝然逢疾風暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形 10。不同類型外感熱病的區別,只是在於兩個方面孰多孰少罷了。通常,六淫等外邪感人,其初期由於人體正氣較強,可以拒邪於表,所以大多表現為的特徵(就邪、正兩方比較而言,邪屬陰,故具有寒的特徵);伏氣內發,或外邪乘正氣較弱時侵犯人體,邪正交爭激烈,則大多表現為的特徵(正氣屬陽,靜的時候是一種虛無的狀態,動的時候才表現出來熱的特徵)。也就是說,時邪為主時,表現出的症狀以表寒症為主;伏氣為主時,表現出的症狀以里熱症為主。

依照這一原則,SARS病是非其時而有其氣,而且其初發病症無論男女老少率相似的特點,可以確定是以外邪為主的疫病。其發病初期以表寒症為主,邪正激烈交爭,出現持續高熱寒戰、頭身疼痛等症。臨床中我們所見到的患者均出現過重度惡寒、身痛之症。

總之,此次流行的SARS病,是以外邪為主的疫病;其邪氣的性質是屬於寒、濕。

二、中藥治療

雖然SARS病的防疫與治療是以西醫為主體進行的。然而根據我們的經驗,中醫藥可以而且有必要介入全過程的防治。在早期可以截斷疾病的進展使病症消於無形;對於失去早期治療機會的患者,可以有效地改善預後,促進早日康復;對於危重症,可以回陽救逆,降低死亡率。

根據現代醫學對SARS病病症、病程的分期,中醫藥的治療也分為三個階段來進行,具體如下:

㈠、病毒複製期:

這個階段表現為持續高熱,頭痛,身痛,乾咳或胸悶等症,相當於《傷寒》太陽表實證。可分為兩個證型:

太陽經證:高熱,惡寒,身痛,頭痛,乏力,納呆,大便通暢,或腹瀉。舌苔白厚膩、或薄潤,舌質紅、或正常、或淡、或胖。脈浮,或緊、或弦、或滑、或數。

處方:《傷寒》葛根湯化裁,製成沖劑。

用法:以高熱為指徵:T38以上者,每服兩袋(12克),每四小時服一次,直至熱退身涼。熱退後再服兩次,每次間隔在8小時以上。通常兩日為一療程。可再重複使用一個療程。

太陽結胸證:高熱,惡寒,胸悶或胸痛,短氣,咳嗽,咳痰不利等。舌苔厚膩、或黃、或白,舌質正常、或略紅、或淡、或胖。脈浮滑、或數、或實。

處方:葛根湯合小陷胸湯化裁,製成沖劑。

用法:症狀較重者:第一日:每服一袋(10克),4小時服一次,連服4-6次。症狀減輕後,每服一袋(10克),每日三次,連服4-5日。

症狀較輕者:每服一袋(10克),每日三次,連服4-5日。

按:這兩個沖劑均是辛溫解表為主的處方,並在當年4月經中國疾病預防控制中心病毒病研究所體外藥效學試驗證實:對人SARS病毒具有有效抑制作用,最小有效濃度46μg /ml

當年海河醫院紅區醫護人員中,曾出現體溫38左右疑似感染者三例,服用第一方沖劑24小時後體溫恢復正常。

同期在總醫院發熱門診觀察體溫在38以上病例,其中35例使用第一方,顯效率(24小時內體溫恢復正常)為54.29%,總有效率(72小時內體溫恢復正常)為74.29% 11例使用第二方,顯效率(24小時內體溫恢復正常)為72.72%。在疫情暴發時由於缺少快速、準確的診斷方法,導致大量疑似病例出現。對疑似病例該方具有無可比擬的優勢。可以有效地恢復體溫,消除臨床症狀。對於遏制SARS病的流行,具有十分重要的臨床意義。

㈡、極期:

高熱持續三日以上,胸悶,咳嗽,乏力,身痛等症狀持續,尤其是肺部症狀較為突出,常伴有呼吸困難,稍動即喘促等症狀。心慌,心悸。大便正常或便秘,也有部分患者腹瀉。舌質暗、或暗紅、或胖大、或淡。舌苔厚膩或黃、或白、或薄白。脈滑數、或疾數、或遲緩。

治療:

部分患者可以繼續使用沖劑第二方,參照病毒複製期治療方案執行。對於病情比較重的患者,選用湯劑進行有針對性的治療,可以減少危重症的發生。

備選方劑如下:

小陷胸加枳實湯:瓜蔞、半夏、黃連、枳實、乾薑。

千金葦莖湯:蘆根、桃仁、薏米、冬瓜子、甘草。

清氣化痰湯:瓜簍、半夏、枳實、黃芩、膽南星、桔紅、杏仁、甘草。

備選藥味:黃芩、黃連、陳皮、杏仁、川軍、蒼朮、茯苓等。

按:該階段的中醫病症以太陽病的結胸證為主,兼見痞症。病情較重者則可以轉為少陰證;或出現太陽、少陰兩感症。

治療大法以《素問六元正紀大論》的:故歲宜以苦燥之溫之,甚者發之洩之 11為主。根據我們的經驗,瓜蔞是治療結胸證的要藥,可以有效的預防、抑制和改善肺纖維化,用量通常用在30克以上。其它如冬瓜子、蘆根等也都是必用之品。

乾薑屬於癸未年的歲氣之品,幾乎在所有的湯方中均應加用。

需要提起注意的是:不能一味地使用活血化瘀之品以對抗肺纖維化,辨證仍是用藥的基礎。在很多情況下,調暢氣機之品如陳皮、枳實等,對於改善肺纖維化具有更積極的作用。

由於該病的初始病因屬於寒濕,所以既使外邪入裡化熱需要使用寒涼之品時,也不可過用,需要佐用苦溫燥濕、甘溫護胃之品。因此,寒熱並用是這個階段較常應用的治法。辛開苦瀉的半夏瀉心湯是其代表方劑。

太陽、少陰兩感症屬於危重症,可見喘憋加重,煩躁、自揭衣被等,脈轉遲緩、或疾數等。是太陽表邪未解,寒邪過經直中少陰,損傷陽氣,元陽欲脫的表現。死亡病例多發生在這個階段。治療中,辛溫通陽、辛熱回陽為必用之法。

常用方劑:《傷寒論》真武湯;張錫純的既濟湯等。

常用藥味:桂枝、附子、乾薑、紅參等為必用之品。

㈢、恢復期:

大部分恢復期患者過程良好,只是因體質及病變程度的差異,常常呈現不同的中醫病症,多見乏力,短氣、胸悶,輕微咳嗽,心慌、心悸,大便不暢等症。舌暗或暗紅,苔薄白或略厚。脈細滑、數、緩等。在這個階段,中醫的辨證論治的中心以陽明、太陰為主,兼顧少陰,佐以清除餘熱及濕邪。

度過高熱期後的患者,以及病勢由陰轉陽,陽氣來复的患者,常常出現陽明燥熱之症,土為萬物之母,病勢一入陽明則無所复傳,是SARS病向癒的表現。此時出現大便燥結,可用苦寒通下之法,酌情選用《傷寒》三個承氣湯等。

需要說明的是,下法不可早用,也不可輕易使用。因為SARS病屬於寒疫,易傷人陽氣,顧護患者的陽氣對於改善預後具有十分重要的意義。

對於未出現陽明病證的患者仍需依據辨證遣方用藥。

備選方劑:

補中益氣湯:黃芪、黨參、當歸、柴胡、升麻、白朮、陳皮、甘草、乾薑、紅棗。

六君子湯:黨參、白朮、茯苓、陳皮、半夏、乾薑、紅棗、甘草。

資生飲:山藥、白朮、玄參、內金、牛子。 (醫學衷中參西錄)

炙甘草湯:炙甘草、黨參、乾薑、桂枝、麥冬、生地、麻仁、阿膠紅棗。

備選藥味:淫羊霍、菟絲子、五味子、枸杞子、黃精、山藥等。

按:臨床表明六君子湯是最常用的方劑,對於一般的恢復期患者可普遍使用,以有效地縮短病程、減少留院時間。根據病情可加用黃連、黃芩等苦寒之品。

部分重症病例雖然度過了肺實變階段,但是由於肺纖維化、肺空洞形成,肺功能極差,稍動即短氣而喘,加之長期大量使用抗生素及皮質激素,病症變得極其錯綜複雜。生命系統處於極不穩定的狀態,這個階段也可以有死亡病例發生,但如果處置得當幾乎都可以轉危為安。

從中醫辨證的角度來看,元氣衰竭與痰飲、淤血並存,呈現正虛邪實的膠著局面。治療的重心在於挽救衰微之元氣,留得一分陽氣,便有一分生機。同時酌情輔以化淤、祛痰之品。

備選方劑:

《張氏醫通》固本湯:人參(或黨參)、生地、熟地、天冬、麥冬。

《局方》青州白丸子:半夏、天南星、白附子、川烏、生薑。

東垣資腎丸:黃柏、知母、肉桂。

備選藥味:淫羊霍、菟絲子、五味子、枸杞子、黃精、山藥、紅景天、桃仁、赤芍、冬蟲夏草等。

天津市SARS病防治末期的最後九個重症患者就是用這一指導原則進行治療的,除一例死亡外其餘全部順利出院。出院後仍然使用中藥追踪治​​療,有效防止了肺功能損傷、骨損傷,並且在促進免疫系統功能恢復等方面,顯示出良好的作用。

總之,SARS病雖然有可能是一個前所未遇的烈性傳染病,但是從中醫的角度來看,無論是理論基礎還是臨症方藥,幾乎都已經包含在傳統文獻的記載中。問題僅在於,如何正確辨證論治。

1. 陳言《三因極一病證方論》人民衛生出版社19834月版p77

   2. 巢元方等《諸病源候論》人民衛生出版社影印19824月版p53

   3. 郭靄春《中國醫史年表》黑龍江人民出版社1978年版

   4. 郭靄春《中國醫史年表》黑龍江人民出版社1978年版p102

  5. 《黃帝內經素問》人民衛生出版社19796月版p469

  6. 同上p409

   7. 中新網北京68日電(阮煜琳、李曄)

  8.   巢元方等《諸病源候論》人民衛生出版社影印19824月版p53

   9. 陳津生神機氣立學說述要《上海中醫藥雜誌》1996.1p2

  10. 《靈樞經百病始生篇》人民衛生出版社1979年版p121

  11. 《黃帝內經素問》人民衛生出版社19796月版p469

(包克新校核)

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