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糖尿病性腎病的中醫治療
美國洛杉磯 包克新中醫師
(2017年03月06日) （杏林論壇第123期）
一、病案
﹝病史﹞林女士，73歲。於1997年4月10日初診。患者患糖尿病多年，於1987 年確診為糖尿病，近三個月出現雙下肢水腫而來就診。
﹝中醫四診檢查﹞患者神志清楚，精神萎靡，表情呆板，面色晦黯無澤，兩顴發紅，雙膝以下高度水腫，按之不起。舌質黯紅，少苔，中有裂紋。脈滑。
﹝西醫檢查﹞患者神志清楚，反應正常。頭顱、眼、耳、鼻、咽喉未見異常。胸部、脊柱、四肢未見異常。心肺未聞及異常，左上胸佩一心臟起搏器，腹軟，未捫及包塊。神經系統未見異常，雙下肢高度水腫。血壓︰110/84 mm Hg，血糖︰124mg/DL，尿素氮︰29mg/DL，尿酸︰7.6mg/DL, 24尿蛋白︰2719 mg。
﹝分析﹞根據患者病史，糖尿病腎病可以確定，屬中醫水腫範疇。
﹝西醫診斷﹞糖尿病腎病第4~5期。
﹝中醫辨證﹞氣虛水泛，兼陰虛夾瘀。
﹝治療計劃﹞祛邪與扶正並行，或先以祛邪為主，兼固正氣，後再扶正固本。
﹝治療原則﹞氣陰兩補，利水消腫，活血化瘀。
﹝治療過程﹞
1997年4月10日初診︰患者病情如上述，治以針刺與方藥。
取穴︰主穴︰陰陵泉、三陰交、外關。輔穴︰頭皮針足運感區、陽陵泉、足三里、太谿。
治法︰電針30分鐘。
方藥︰黨參10g、黃耆15g、白朮10g、茯苓15g、澤瀉15g、川牛膝10g、車前草15g或車前子10g、玄參10g、豬苓10g、桂枝10g、白芍15g、丹參15g、益母草10g，7劑，水煎服。
患者從1997年4月10日初診至1998年5月26日共來診38次，每次開方配藥約7劑，電針30分鐘，有時因病人畏針而未針。
隨證加減藥味如下︰陰虛現象明顯時加女貞子10g、旱蓮草15g、玉竹10g、麥冬10g，血熱明顯時加生地10g、丹皮10g、白茅根20g；血瘀甚時加川芎10g、郁金10g或桃仁10g、紅花10g；陽虛現象明顯時加桂枝10g或肉桂6g或乾姜6g或仙茅10g、淫羊藿10g；氣虛現象明顯時加五加皮15g、淮山15g、五味子10g；水腫甚時加苡仁15g~30g、五加皮15g、木通10g；足後跟麻加桑枝15g、雞血藤15g；陽虛便秘時加鎖陽10g；口渴明顯加石斛10g。
經過上述治療，患者病情好轉許多，水腫基本消退，睡眠佳，食慾旺，二便順，精力增。
二、評價與分析
（一）病案證型解析與治效分析
根據文獻報導，糖尿病性腎病血瘀證屬糖尿病慢性合併症，是代謝異常積聚的結果。這種病理現象涉及到各個系統，臨床表現極其廣泛和複雜，歸納起來主要是血管病變和神經病變。糖尿病腎病屬血管病變中的微血管病變。近幾年來，血液流變學、血液動力學、血小板功能等方面的現代研究結果提示，糖尿病腎病中的微血管病變與糖尿病腎病有血瘀證者，均呈現有明顯的血液高凝傾向，它們之間有著共同的病理基礎，都因血流不暢、氣血瘀滯、血脈瘀阻導致血液的高凝狀態。血管病變與血瘀證為同一病理改變的兩種不同表現。血瘀證為血管病變臨床證候的體現，血管病變則為血瘀證的具體病理基礎。兩者同出一轍，互為因果。糖尿病患者長期高血糖使血粘度增高導致血流緩慢，微循環障礙，臟器灌注量減少，組織缺血缺氧而產生各種併發症，因此，可以認為瘀血是糖尿病血管、神經併發症產生的根源。
中醫學認為，糖尿病患者多見氣陰兩虛，進而導致氣虛血瘀、氣滯血瘀；或可認為陰虛火旺，煎熬津液，使血液粘滯，運行不暢而致瘀。此外，陽虛則寒，寒則血凝，瘀血又阻礙了營血的運行，從而也會產生種種併發症。再者，脾氣虛也是導致糖尿病血瘀的重要原因，糖尿病夾血瘀是導致併發症的主要病理基礎。
基於以上機理，對糖尿病性腎病脾腎虛衰兼瘀者，在培補脾腎的同時，需配用活血化瘀法，以下藥物可選用：黨參、黃耆、太子參、山藥、白朮、茯苓、澤瀉、川牛膝、車前草或車前子、玄參、豬苓、桂枝、白芍、丹參、益母草、炮薑、熟地、生地、山萸肉、當歸、丹皮、紅花、白茅根、五味子、芡實、何首烏、枸杞子、赤小豆、豬苓等。
本病案屬氣虛水泛，兼陰虛夾瘀，治以氣陰兩補，利水消腫，活血化瘀，因辨證施治得當，故收效較為滿意。
（二）糖尿病性腎病的病機與常見證型
糖尿病性腎病的治療除需飲食調節外，可用藥物對症治療，目前西醫尚無滿意治法，探索用中藥治療非常重要。本病屬於中醫 “腎消”、”下消”、 “水腫”範疇，糖尿病性腎病是在氣陰兩虛基礎上發展而成的，有虛、瘀、水三種病邪夾雜，故而臨床治療須補虛與活血化瘀、利水祛濕相給合，也應該以治療糖尿病性腎病與控制原發的糖尿病相結合，同時兼顧損傷心、腦、眼、腎等器官的用藥。臨床可分為以下證型辨治︰
﹝脾腎氣虛型﹞
主證︰面色萎黃，周身浮腫，少氣無力，食少便溏，小便短少，易感冒，腰脊酸痛，舌淡胖嫩，邊有齒痕，苔白潤，脈沉細無力。
治法︰補脾益腎，利水化濕。
方藥︰參苓白朮散合右歸丸加減。黨參20g、白朮20g、茯苓20g、薏苡仁30g、白扁豆10g、淮山藥20g、熟地20g、杜仲12g、山萸肉12g、菟絲子12g等。
加減︰少氣明顯者，加黃精、黨參；浮腫甚者，加車前子、豬苓；陽虛畏寒者，加桂枝、仙茅、仙靈脾；尿蛋白多者，加桑螵蛸10g、金櫻子10g。
﹝脾腎陽虛型﹞
主證︰浮腫明顯，面色白，畏寒肢冷，腰酸痛或脛酸腿軟，足跟痛，神疲納呆，便溏，可見遺精、早洩、陽萎或女性月經不調，小便不利或尿少，甚則有胸水腹水，舌嫩淡胖，有齒印，脈沉細或沉遲無力。
治法︰溫補脾腎，利水消腫。
方藥︰真武湯合五皮飲加減。茯苓15g、白朮10g、附子6g、乾姜10g、大腹皮10g、冬瓜皮10g、白茅根20g、甘草6g。
加減︰水腫不甚者，去豬苓、澤瀉，加菟絲子、補骨脂。若為脾陽虛者，可應用實脾飲（附子、乾姜、白朮、甘草、厚樸、木香、草果仁、檳榔、木瓜、茯苓、生姜、大棗等）治之。
﹝肝腎陰虛型﹞
主證︰面目及下肢浮腫，目晴乾澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱，口乾咽燥，腰脊酸痛，夢遺，舌紅少苔，脈弦細或細數。
治法︰養陰清熱，滋腎利水。
方藥︰六味地黃丸加減。山藥24g、山茱萸12g、熟地24g、澤瀉10g、茯苓15g、丹皮10g、車前子10g（包煎）、知母10g、牛膝10g等。
加減︰五心煩熱者，加地骨皮、龜甲。口乾咽燥，加天花粉、石斛。頭暈明顯者，加桑寄生、鱉甲。若腎陽虛者，加菟絲子、肉蓯蓉、補骨脂。水腫重者，加冬瓜皮。
﹝氣陰兩虛型﹞
主證︰面色無華，少氣乏力或易感冒，午後低熱，手足心熱，口乾咽燥或長期咽痛，咽部暗紅，舌質紅，少苔，脈細弱。
治法︰益氣養陰。
方藥︰生脈散合六味地黃丸加減。人參10g（另燉，或以黨參15g代用）、麥冬10g、五味子10g、山藥15g、山茱萸12g、生地15g、澤瀉10g、茯苓15g、丹皮10g等。
加減︰易患感冒者，配服玉屏風散；大便秘結者，加火麻仁、玄參、杏仁；咽痛明顯者，加射乾、板藍根、木蝴蝶。
﹝陰虛火旺型﹞
主證︰輕度浮腫，失眠盜汗，兩顴潮紅，多毛，痤瘡，五心煩熱，口乾咽噪，舌紅少津，脈細數。
治法︰滋陰降火。
方藥︰二至丸合大補陰丸加減。女真子15g旱蓮草15g生地24g枸杞子15g地骨皮15g知母30g龜甲30g（先煎）玄參10g等。
加減︰水腫重者，加白茅根、冬瓜皮、茯苓；有濕熱見證者，加黃柏、梔子、金錢草、龍膽草；陰虛熱毒重者，加金銀花、板藍根、黃柏。
﹝氣血虧虛、水瘀互結型﹞
主證︰浮腫少尿，頭暈乏力，腰酸耳鳴，消瘦，舌紫暗脈細而弦，尿蛋白陽性。
治法︰益氣補血，化瘀利水。
方藥︰四君子湯加減。黃耆20g、太子參15g、茯苓15g、白朮10g、當歸10g、赤芍10g、川芎10g、丹參12g、益母草15g，甘草6g、車前子10g等。
加減︰水腫較甚者加生苡仁、澤瀉；瘀血甚者加蒲黃、五靈脂，桃仁。
﹝陰陽兩虛、水瘀互結型﹞
主證︰頭暈目眩，氣短乏力，惡寒肢冷，面色暗黑，腰酸耳鳴，舌紫暗或有瘀斑，舌苔黃或乾黑，脈細弱。
治法︰益氣養陰，破瘀消腫。
方藥︰金匱腎氣丸加減。附子10g、肉桂6g、熟地15g、山萸肉10g、山藥15g、丹參10g、當歸10g、白朮15g、茯苓15g、澤瀉10g，大腹皮10g等。
加減︰大便秘結者，加枳實、大黃；虛陽上亢頭暈者，加龍骨、牡蠣；腎衰嚴重晚期者，應予透析。
三、參考文獻
1、上海醫科大學《實用內科學》編輯委員會：《實用內科學》（第九版）。人民衛生出版社，1993。
2、高等醫藥院校教材《中醫內科學》。上海科學技術出版社，1985。
（校核 李匯博）
