http://www.sotcm.com/xinglinforum/IMG_1837.JPG杏林論壇

總目錄

杏林精粹

岐黃專論

交流平台

理論發微

臨床集錦

方藥索隱

各家薈萃

養生求真

旴江醫學

藥效奇觀

五運六氣

醫案集腋

心理研討

正在構建

在構建中

將要構建

準備構建

即將構建

 

Address: 2712 San Gabriel Boulevard, Rosemead, CA 91770  U.S.A.

Phone: 1-626-288-1199 
Fax: 1-626-288-4199 
Email: editor@sotcm.com

 

本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

 

淺議辨證論治者的品格修養

天津醫科大學總醫院 陳津生

(20170605) (杏林論壇第163期)

對於辨證論治者品格修養的高度概括莫如用藥如用兵這句話,其中包含著豐富的內容,幾乎涉及了醫者品格修養的方方面面。這裡僅談一談智與勇兩者的關係對臨床辨證論治的影響。

一個合格的臨床醫生,應該是智勇平衡的。醫者的學識是智,醫者的品格是勇,兩者的關係的和諧可以用正方形做比喻,智是正方形的高,勇是正方形的底。在兩者平衡的情況下智越高正方形越大,其醫學修為越高,應對疑難、危重症的能力就越高。如果兩者不平衡,智高於勇,會因猶豫不決而失去許多機會,勇勝於智,會因缺少全面考量而莽撞處置。所以古人有:偏施智則賊,專恃勇則莽的告誡。前輩醫家也總結了許多精闢的要訣,這裡就結合幾個臨床案例作一簡要介紹。

治外感如將,要有膽有識:

外感病常常猝然而至,以來勢洶,變化快為特點。如將:如勇敢果斷的將軍;有膽:要求醫者要冷靜、鎮定,有足夠的風險承受能力;有識:有豐富的中醫學識與臨床經驗,面對複雜多變的病症,能夠迅速、準確地進行判斷。兩者結合才能迅速找到病因,果斷予以處理。否則,延誤治療或處置失誤都會導致變證百出甚至無可挽回。面對急重症時也應如此。

醫案一、李某某、男、27歲,2004-3-20就診:

高燒12日,雖經西藥對症及中藥的治療,體溫始終持續在39-40,神疲不寐,極度乏力,行走需人攙扶,畏寒,不思食,舌暗紅、苔白略厚,脈弦滑。前所服用藥方是以清熱解毒為主。

予祛風散寒之方:柴胡25g、桂枝10g、乾薑10g、黃芩15g、天花粉12g、牡蠣15g、生草6g,五劑,水煎服。每劑兩煎兩服,每四小時一服。

3-23:白天體溫下降,惡寒解,每入夜仍身熱熾盛,不寐,神昏譫妄,獨語如見鬼狀,清醒時則與家人說:自己之命將絕,已有壞人將其死期輸入電腦程序並已啟動,自己雖拼命抗爭已無力阻止。現胸脅疼痛難忍,大便五日未行,苔轉黃厚少津,脈弦滑。

 

上方加通腑安神之品:柴胡25g、桂枝10g、半夏15g、黃芩15g、黨參15g、龍骨30g、牡蠣30g、茯苓30g、川大黃9g、蜈蚣1條、硃砂1.5g衝、生甘草6g,生薑15g、紅棗6枚,四劑,水煎服。每四小時一服,若熱退則間隔八小時一服。

服藥當夜,便通,體溫降至38左右,已可入睡。次日白天體溫正常,入夜體溫又升至38左右,但是胸脅痛止,一夜安臥,神識轉清。苔轉薄,舌略紅潤。囑忌食葷腥,以素粥和其胃氣。

上方柴胡減至15g、川大黃減至6g,加竹葉10g,三劑。日一劑分兩服。

3-27:體溫正常,夜間偶有夢囈,便通,納增,舌略紅,苔薄白潤,脈滑。繼以小柴胡湯加茯苓、五味子、百合、知母、竹茹、炒麥芽,以善後。

按:此案風邪外襲而發病,由於治療不當,表邪未解又深入少陽,擾及少陰、厥陰,使魂魄不寧,成為陰陽兩感之危重症。第一方雖已切中病機,但藥力偏弱,未能有效阻止邪氣深入,後以大劑量表裡雙解,病勢方才轉危為安。

醫案二、李某某,男,48歲,本院心內科監護病房,住院號:4842242002-9-6會診:

患者大面積心肌梗死,心室壁幾乎無運動,目前靠體外維持。患者倚靠而坐,四肢腫脹,捫之溫熱,顏面浮腫而光澤似塗抹了一層油彩,兩顴色紅如妝而暗,兩目圓睜,頭髮根根直立,短氣而喘,大便秘結,舌紅,大片瘀紫斑,脈齊。元氣大衰,魂魄浮越欲脫,命在旦夕。急以大補元氣,回陽固脫之劑。

紅參15g另燉、當歸15g、龍骨30g、牡蠣30g、黃連10g、白芍15g、五味子10g、麥冬50g、山萸15g、紅花6g、炙甘草10g,日一劑,水煎分兩服,五劑。

9-14:主管醫師來電話:近幾天患者病情趨於穩定好轉,邀複診。患者平臥,喘促明顯改善,顴紅已褪,面無光澤,大便不暢,舌轉淡,瘀斑仍在,調整處方:減麥冬至40g、加紅花至10g,日一劑,水煎分兩服,七劑。

9-23:患者已脫離體外泵,四肢腫脹減輕,仍感短氣,大便一直不暢,舌略紅,瘀斑如舊,脈滑。加強養陰填精之力:麥冬加至60g、加生地30g、熟大黃3g、桂枝10g、丹參15g,水煎服,十四劑。

10-6:病情逐漸好轉,已可下地活動。改用益氣養血活血通脈之法,紅參改為黨參30g,加當歸至15g、槐花至30g、熟軍至5g;減紅花至6g。囑其長服。

按:2003-4-9得知該患者後在阜外醫院行冠脈搭橋術後,恢復良好,一如常人。西醫主管醫師稱:這是心內科到目前為止所有大面積心肌梗死、心源性休克患者中,唯一倖存者。此案來勢兇猛,病勢危重,可謂稍緩即逝。其成功獲救,堪稱中西醫結合的典範。

醫案三、黃某某,女,81 本院住院,2010-8-5就診:

患者患腦梗塞已數年,長期臥床,用平車推來門診。因高燒入院治療已一月餘,診為肺部感染,西藥對症治療,肺部體徵減輕,但體溫始終不降,持續在39-40之間,用解熱鎮痛藥可短時下降,不久又恢復高熱。除短暫入睡外整日高聲呻吟,四肢拘攣,兩手拳握,面微赤,大便不通,隔數日用灌腸解決。喉間有白粘痰涎不易咳出,舌略胖淡,苔薄白潤,脈細滑數。

處方以清熱通腑為法處方:黃連10g、黃芩15g、黃柏15g、梔子10g、天花粉15g、川大黃6g、膽星10g、竹茹10g、菊花12g、生龍骨30g、生甘草6g、生薑15g 、紅棗3枚,五劑,日一劑,水煎分兩服。

8/10複診:服至第三次後大便下行,體溫降至正常,患者不再高呼呻吟,至今未再升高。上方加車前子10g、石葦15g,繼服七劑,服法同前。

其後病情穩定,二便通調,體溫正常。

按:中風後臥床日久,又因肺部感染而高燒,則高燒為標,急則治標。雖久病高齡,但三焦熱結腑氣不通為主要病機,用通腑瀉熱之劑,三服而熱退。

治內傷如相,要有方有守:

內傷病由於元氣已傷,需要持久的治療,不能急於求成。如相:如宰相,有能包容之海量胸懷;有明察之慧眼。有方:無論多複雜的病症,都能找到應對的治法;有守:治則與處方一經確定就應該耐心等待,不要頻繁變換治法與處方。

醫案四、李某某,女,22歲,血液病研究所住院病人,2006-11-16就診:

診為:惡性淋巴瘤並行骨髓移植,病情未見好轉。現已高熱數月,用遍各種抗生素不效,繼發真菌感染。影像:肝脾可見散在斑點。蜷縮在床,頭髮全部脫落,面浮色白,短氣懶言,高熱時自覺頭昏沉,無明顯畏寒,微有汗,大便通暢,納差。舌胖大,苔略厚而白,脈滑。

處方:黃芪15g、黨參20g、白朮20g、半夏15g、石膏30g、知母15g、麥冬30g、桑枝30g、雙花15g、烏梅10g、地骨皮15g、鱉甲15g、百合15g、大青葉15g、竹茹10g、生甘草6g,日一劑,水煎分兩服。

服後體溫逐漸下降,服畢體溫恢復正常。至1220日,拒絕西醫後續治療,返回瀋陽,此後一直用電話聯繫調整處方。

2007-1-12電話:期間曾兩次發燒,T37.9左右。現體溫基本正常,苔黃厚,納呆,不思飲,大便正常,已停用所有西藥。

處方:黨參15g、白朮20g、麥冬30g、烏梅10g、藿香10g、防風10g、地骨皮15g、鱉甲15g、百合15g、大青葉15g、竹茹10g、竹葉10g、半夏15g 、生甘草6g,日一劑,水煎分兩服。

1-30:仍貧血。乏力,動則微咳,左脅下隱痛,納呆,不汗出,苔黃厚。加用生曬參10克。

2007-3-6全面檢查:血沉40;淋巴17%;強化CT:肝脾散在點狀病灶較一月增大,經會診確定為淋巴瘤侵潤。血色素131;白細胞4.1;血小板170;肝腎功能均正常。體溫一直正常,噁心,納呆,乏力、無汗、眠差、大便1-2日一行不暢,月經量少,舌苔減,仍略厚色白。上方去焦三仙;加瓜蔞30g、鱉甲15g、炒麥芽30g,日一劑,水煎分兩服。

2007-7各項檢查基本正常,唯肝內結節影略增大但變淺、肝膈面結節明顯變小。食眠均好。

此後幾乎每月電話聯繫,藥方僅有小的調整。病情穩定體質逐漸恢復,至2010年已恢復工作。同年92日來津,現長髮披肩,面色紅潤,體格健壯。各項檢查均在正常範圍,脈略滑,舌苔薄黃。調整處方,囑其隔日一服,以鞏固現有療效。

按:此案用藥長達四年,屬於守方,最終獲得了良好的療效。

醫案五、劉某某,男,78歲,離休幹部,2005/3/18床邊會診:

咳喘高熱,住院兩月餘,診為肺心病心衰;糖尿病,每日註射胰島素三次。各種抗生素治療無效,體溫始終在38-39不降,已發出病危通知書。現面黑,喘促,語聲低弱,形銷骨立,整日吸氧,耳聾,不思飲食,舌苔黃、滑膩厚重,脈細滑數有力。投以秦艽鱉甲散化裁,七劑,日一劑,水煎分兩服。

服畢諸症大減,自己感到從未有的呼吸舒暢,體溫降至正常,苔略減,脈滑數有力。前方繼服,一周後出院,此後一直服用中藥調理。

9-12再診:自覺腰痛,餘尚好,血糖控制得較好,納食及體力均明顯好轉,已可下樓活動,苔白略厚,脈滑數。調整處方:

山藥20g、白朮12g、牽牛子10g、雞內金10g、黨參15g、黃芩15g、當歸12g、菟絲子15g、山萸15g、天冬、麥冬各20g、生地黃30g、五味子10g、知母、黃柏各15g、桂枝6g、車前子10g、砂仁10g、桑皮20g、骨皮20g、黃精30g、沙苑子15g、生甘草6g、生薑15g。日一劑,水煎分兩服。

直到2009年,生活基本自理,偶有感冒,未再發燒。一直在家休養。

按:多年的臨床經驗表明,對於老年體弱之人的感染性疾病,單純的抗菌治療難以收到預想的療效,在扶正的基礎上佐以祛邪才可能獲得良好的療效。不能因為有高熱就以寒涼為法,須知有胃氣則生,無胃氣則亡。

校核 徐利亞

 

杏林精粹

岐黃專論

交流平台

理論發微

臨床集錦

方藥索隱

各家薈萃

養生求真

旴江醫學

藥效奇觀

五運六氣

醫案集腋

心理研討

正在構建

在構建中

將要構建

準備構建

即將構建

http://www.sotcm.com/Arrow.gif回到杏林論壇首頁