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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

前列腺癌的辨證施治

張季 洛杉磯

20161112日) (杏林論壇第68期)

前言

前列腺癌是美國男性最常見的惡性腫瘤,發病率已超過肺癌成為第1位。本病60歲以上高發,與種族、遺傳、飲食因素有關。好發於前列腺後葉,97%為腺癌,3%為鱗癌和移行上皮癌。

本病早期症狀常不明顯,可見短時尿頻及夜尿,隨著腫瘤增大,壓迫到膀胱頸部及後尿道時,出現尿流變細,排尿困難,尿瀦留,及疼痛,血尿並不多見。少數早期即突破包膜,周圍浸潤而出現以上症狀,晚期淋巴轉移以及血行轉移,以骨盆、腰椎、肺、腎、腦等部位為多,部分患者可同時伴有前列腺增生。如淋巴轉移, 出現鎖骨上、腹股溝等處的淋巴結腫大;轉移至骨盆,腰椎及神經周圍間隙時,常出現腰部、骶部、臀部、髖部疼痛或坐骨神經痛;轉移到肺部時,出現咳嗽、咯血,胸痛;轉移到腎臟時,出現無痛性血尿;少數男性原發病灶不明的遠處轉移癌,應排除前列腺癌。

診斷依據

直腸指檢,可觸及一堅實而高低不平腫塊,直腸超聲波前列腺探查,CTMRI核磁共振檢查,血清前列腺特異性抗原(PSA)及酸性磷酸酶(AKP)檢測,尿液、前列腺液細胞學檢查及活體組織穿刺或切片病理學檢查有助於診斷,其中PSA可作為前列腺患者的篩選性檢查以及前列腺患者療效觀察和臨床分期的指標,如PSA>20ng/ml,則提示預後不良。

由於臨床上早期多無明顯症狀,一旦確診,多為中晚期,西醫經過手術、放療、內分泌治療後,大多會發展為激素非依賴型前列腺癌(HRPC),癌瘤重新增長,難以再獲良效。

中醫病因病機

本病多因鬱怒傷肝,氣滯血瘀;肝鬱犯脾,氣虛生痰,飲食不節,濕熱內蘊;房室傷腎,相火妄動,煉液成痰;終至痰瘀交阻,蘊釀成毒,留於精房,而成此病。日久肝腎氣血虛弱,精房之癌毒乘機擴散,循經轉移至臟腑或骨骼,終成敗症。

前列腺癌的病理特點為本虛標實。早期多實,中晚期多虛,虛中夾實。虛證以氣血兩虛、氣陰兩虛、腎陰陽兩虛為主;實證以痰濕熱毒、氣滯血瘀相雜。晚期因為癌腫耗散正氣,現代放化療又耗傷正氣,所以虛者更虛;癌腫擴散增大,所以實者更實。

具體來說,在內分泌治療期,去勢導致正氣受損,以及內分泌藥物本身的副作用,導致疲乏氣短、潮熱汗出、胃納不佳,以氣陰兩虛的證候為主;當發展到雄激素非依賴性前列腺癌,由於前期抗雄激素去勢治療和手術等,致腎陽虛竭,而又毒邪擴散,出現脾腎陽衰證候;而放療傷陰、瘀熱內結,主要出現陰虛瘀熱的證候;晚期骨轉移患者,癌毒直接損害腎主骨的功能,致腎精耗損證候。

治療原則

中醫總的治療原則是攻邪扶正。扶正者,即用扶助正氣的藥物和治療方法,並配合適當的營養和功能鍛煉,增強體質,提高機體的抵抗力,來達到戰勝疾病和恢復健康的目的。它適用於正虛為主的患者。祛邪者,即用攻逐毒邪的藥物和治療方法,祛除病邪,控制癌症,以達到邪除正复的目的,它適用於邪盛為主的腫瘤患者。

中醫治療此病當以辨病辨證相結合的模式,在配合西醫手術、放療、化療、內分泌治療時起到增效,減少毒性反應和不良反應的作用。晚期患者失去手術、放療、化療機會,單純用中醫藥治療以減輕痛苦,延長生存期,提高生命質量。對於術後發生的尿瀦留,壓力性漏尿等,中醫亦有用武之地。

辨病與辨證相結合

辨病與辨證相結合有兩種模式,一種是在辨證論治的方劑中加入一些抗癌的中藥;另一種是中西醫綜合治療,即在應用手術、放療、化療的先後應用中藥,西醫是辨病治療,中醫是辨證治療。採用這兩種模式,都可以達到提高治療效果,減輕治療中的毒副作用、改善生存質量和提高生存率。

1.痰瘀交阻證:此證多見於早期無明顯臨床症狀和體徵者,或有脈滑或脈澀,舌有紫氣或瘀斑。治以散瘀散結。方選桂枝茯苓丸+下瘀血湯加減、常用藥:桂枝9g,茯苓12g,丹皮9g,赤芍9g,桃仁9g,丹參15g,制大黃9g,地鱉蟲9g,當歸尾9g,生地黃15g ,馬鞭草15g,石打穿18g,蜀羊泉12g,三棱9g,莪朮9g,豬苓9g

2. 氣陰兩虛證: 此證多見於前列腺癌中期,症見排尿不暢,小便黃少,午後低熱,夜寐盜汗,形體較瘦,神疲乏力,大便乾結,舌紅苔少,脈細數。治以補腎為先,益氣滋陰。方選知柏地黃丸+四君子湯加減。常用藥:知母9g,黃柏9g,生地黃15g,丹皮9g,土茯苓18g,澤瀉9g,赤白芍各9g,蛇舌草18g,黨參15g,白朮9g,黃芪15g,鱉甲先煎21g,黃精12g,女貞子12g,仙鶴草15g

3. 氣血兩虛證: 晚期患者症見形體消瘦,神疲乏力,面色少華,頭昏失眠,心悸自汗,脈來細弱,舌淡苔薄白。治以益氣養血,扶正抗癌。方選人參養榮湯加減。常用藥:黃芪15g,黨參12g,枸杞子12g,川牛膝9g,當歸9g,白朮9g,白芍12g,肉桂3g後下,阿膠另烊9g,土茯苓15g,蚤休12g,蛇舌草15g ,薏苡仁18g,牡蠣先煎30g,熟地黃15g

4. 濕熱瘀血證: 此證多見於中晚期患者由於排尿不暢、膀胱蓄尿繼發感染者。症見小便滴瀝不通或成癃閉,小腹急滿,大便乾結,腰酸肢痛,口乾口苦,舌質紅或紫暗,苔黃膩,脈滑數或細弦。治以利濕清熱,散結通淋。方選《醫方集解》琥珀散+《普濟本事方》琥珀散加減。常用藥:琥珀粉3g吞服,滑石9g,木通6g,萹蓄15g,瞿麥15g,當歸尾9g,鬱金9g,三棱9g,莪朮9g,赤芍9g,丹皮9g,桂枝9g,生地黃15g,蛇舌草15g,益母草15g,澤蘭9g

5. 陰陽兩虛證 晚期前列腺癌患者陰陽衰敗並見骨轉移疼痛患者,治以滋陰養血,溫陽通滯。方選陽和湯+當歸四逆湯。常用藥:熟地15g,鹿角9g,麻黃6g,白芥子6g,肉桂6g,炮薑6g,當歸12g,細辛6g,赤白芍各9g,木通6g,甘草9g,大棗9g,牡蠣30g,浙貝母9g,蛇舌草15g,蜀羊泉12g

6. 瘀血蓄水證 多見於手術和放療之後,尿液瀦留,時時漏尿。治以化瘀通絡,散結利水。方選桃核承氣湯+桂枝茯苓丸+五苓散加減。常用藥:桃仁9g,桂枝12g,大黃9g,芒硝9g沖服,茯苓15g,丹皮9g,赤芍9g,豬苓9g,澤瀉9g,白朮9g,澤蘭9g,益母草15g,路路通12g ,王不留行12g,虎杖15g,川牛膝12g

用藥體會

(一)在以上方劑用藥中,具有抗癌作用的中藥可輪換應用,以防抗藥性的產生。如蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、龍葵、山慈菇、石打穿、腫節風、鳳尾草、槓板歸、藤梨根、天南星、山豆根,蚤休等。

(二)淋巴轉移者,加浙貝母、海藻,夏枯草、殭蠶;內臟轉移疼痛者,加延胡索粉吞服(其止痛有效成分難溶於水)、川楝子、三七、八月札、失笑散;骨轉移者疼痛者,加透骨草、骨碎補、補骨脂。

(三)防治放療反應,可用知母、沙參、生地、玄參、麥冬、石斛、花粉、玉竹、女貞子、旱蓮草、西洋參等。

(四)防治化療引起的骨髓抑制

1) 白細胞下降者可用黃芪、黨參、黃精、雞血藤、枸杞子、菟絲子、紫河車、當歸、虎杖、山藥、山茱萸、女貞子、鹿角霜、龜板等。

2) 紅細胞下降可用黃芪、當歸、熟地、雞血藤、紫河車、鹿茸、阿膠、大棗、龍眼肉等。

3) 血小板下降:茜草、枸杞子、大棗、卷柏、升麻、鱉甲、生地黃、玄參、花生衣、白及等。

(五) 對於七八十歲年長者,發展緩慢的前列腺癌症,西醫不建議積極治療,因為大多數腫瘤局限於前列腺內的病人,不管怎麼樣,都不會在未來的10年內死於前列腺癌。而手術切除前列腺腫瘤再術後放射治療,對於那些七八十歲的老人來說實在是太危險了。但是仍有相當數量的老人接受了雄性激素剝奪療法,而導致了性無能,研究並顯示雄性激素剝奪療法可能與糖尿病、心髒病、骨折相關。所以中醫保守療療法就顯得特別必要。我的驗方是:黃芪15g,黨參12g,白朮9g,生地黃15g,補骨脂15g,淫羊藿9g,巴戟天9g,山茱萸9g,仙鶴草15g,半枝蓮15g,土茯苓15g,蛇舌草15g,龍葵9g,石打穿9g,丹參12g,甘草6g

(六) 對於術後一段時間後血清PSA又復上升的患者,可用下方降SPA:黃芪15g,白朮9g,茯苓12g,半夏9g,瞿麥9g,莪朮9g,山慈菇9g,石葦12g,金錢草15g,海金沙15g,川牛膝9g,龍葵9g,石打穿12g,丹參15g,甘草6g。例如一位80歲患者,2007年在UCLA附屬醫院做了前列腺癌切除手術,術後PSA降到了零,後來逐年緩慢升高,201310月檢查PSA5個星期內突然從12ng/ml急劇升高至16ng/ml,經用以上方劑治療一個月,PSA降到了2.2ng/ml。之後UCLA的前列腺癌症中心的西醫師與我聯繫,共同治療此患者,目前患者的PSA一直保持在2-3ng/ml的正常水平。之所以我會想到用石葦、金錢草、海金沙這些原本治療尿路結石的中藥來治療前列腺癌,是基於古代癌字又寫作岩,其本意就是腫塊堅硬如石。前列腺癌不就是男性尿路上的一塊凹凸不平的毒石嗎?

(孟琳升校核)

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