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孟琳升先生論治痞積性痛噎病
孟映雪
包頭市蒙中醫院治未病科
(2016年09月23日)
（杏林論壇第36期）
家父孟琳升先生從醫半個世紀以來，學驗俱豐，多所建樹。家父對診治胃痛、胃脹、噎嗝等一類病症，稱之為“痞積性痛噎病”，茲就相關觀點和經驗，予以總結，
胃痛，又稱脘痛或胃脘痛，《靈樞•經脈》即有“胃脘痛”、“心下急痛”等記載。此外，古代還有心胃痛和九種心痛之說。高校教材《中醫內科學》歷來都以“胃痛”為名，僅1980年版上冊仍依原樣外，下冊另立《慢性胃炎》、《胃與十二指腸潰瘍病》篇，試圖通過中西並存手段，達到“結合”目的。然而西醫所稱的這些疾病，胃痛是其重要症狀，但又不能等同。它還有痞滿、脹悶等症狀亦或為主要表現。而中醫教材除胃痛外，其它痞脹類主要病痛，卻未能載入。至於“痞病”，《傷寒論》雖曾以“五個瀉心湯”詳論其病機證治，家父亦曾於《浙江中醫學院學報》1983年4期給以討論，但在內科學教科書中，仍極少有其記述。事實上，慢性胃炎的表現，有胃脘不痛而僅感憋脹者；消化性潰瘍也有不以胃痛為主訴者；也有因飽脹、噯氣日久，引致食管咽食性疼痛、阻礙感，或因之而引起胸脹胸痛者，等等。據此類疾病臨症所見之共性，將其合稱為痞積性痛噎病。
一、病名辨析
痞積性痛噎病，是一種包括胃脘痞滿、疼痛在內的綜合性疾病。是指鳩尾下、臍以上近心窩處發生疼痛、痞滿、飽悶、憋脹、積食（食後不能近快消化下行）、脘部異常冷感或熱感，以及由此而引致的燒心、反酸、嘈雜、噯氣、噁心（甚者嘔吐），甚至進食時食管灼熱、疼痛、掛礙、阻噎等表現。它們或單獨存在，或數種並存，或全部共發於一身。考諸臨床，此類疾病，較多見於西醫的慢性胃炎，其病理組織學分類計有：淺表性胃炎、萎縮性胃炎（又分為A型即胃體胃炎、B型即胃竇胃炎） 、糜爛性胃炎、肥厚性胃炎。又因胃鏡下所見特點不同，臨床另有紅斑、滲出、出血、疣狀、痘狀、霜斑樣等不同名目的慢性胃炎、返流性食管炎、胃神經官能症、胃痙攣、消化性（胃及十二指腸）潰瘍、胃粘膜脫垂症。儘管這些疾病大都以胃脘（上腹）疼痛為主要臨床表現，但不以胃痛為主甚至毫無疼痛的患者，確然不少。很多萎縮性胃炎僅見上腹痞滿憋脹、消化不良，以致形體逐漸消瘦，乃至病情惡化者，臨床並不少見。當然胃痙攣則以突發性胃脘疼痛伴嘔吐為主。至於消化性潰瘍的胃痛，也是其主要的臨床表現。這些疾病，無論中醫的功能或症狀性命名，也無論西醫的形態學或病理學命名，它們在病機方面，卻有一個共同的特點，也即除胃痙攣會有部分病例出現火鬱、寒凝、氣滯、血瘀的單純病機外，其餘大都為寒、熱、虛、實錯綜複雜的病機。其臨床表現雖然多種多樣，但以心下痞滿、食積、疼痛、甚至進食阻噎，為其始終必見的特有表現。為此，將這些疾病，命名為痞積性痛噎病，不僅是對臨床紛繁眾多的症狀，給以條理歸納，同時也便於客觀運用。
二、病機證治
痞積性痛噎病是一種較為頑固的疾病。由於病變中心在於胃腑，而每日飲食又必須進入，勢必加重胃腑的“磨化”功能，而未“腐熟”的“汁”（即食糜），對病變（炎症、潰瘍）部位的刺激，因而治療殊為不易。實踐證明，不少病例經一段治療後，症狀雖然大為輕解或消失，但作胃鏡時，水腫、充血、甚至糜爛、潰瘍仍然部分或輕度存在。若不繼續治療和適宜調養，常常會很快反覆。特別對辛辣、冰冷飲食，應予慎進。對生蒜、韭菜、燒麥要絕對禁食，即使胃鏡等檢查證實確已痊癒，此三種食物，也要忌避一至二年，方能確保無虞。茲就家父臨證常見病機類型及所處方藥，於以羅列：
1、肝鬱脾虛，氣濕熱阻：單純的“痞”病，仲景已有詳論，可依而辨治。若為痞積性痛噎病，尤其經胃鏡等理化診查，已明確為慢性胃炎或消化性潰瘍者，臨床以心下痞、悶、飽、滿、憋、脹為主要表現，胃痛、食滯難下、噎阻等不為主症，且又伴見胸悶太息、脅肋支滿或脹而疼、噯氣頻頻，或見嘔惡、呃逆、納呆、食減，或伴腹脹、午後或甚，大多腹中乾鳴而便秘，有的以致數日不便，或兼心煩懊惱、頭眩身倦。諸症每因情志刺激而加重，甚者稍作思慮，症即顯加。表情抑鬱，面青或黃，舌淡或紫，苔白或灰或黃，脈弦或沉，是為肝氣鬱滯日久，脾土被乘致虛，運化不健，乃使水濕不得敷布，寒不散而熱不洩，清濁相混，升降失司。可用分消消痞湯（各藥劑量按《藥典》，下同）：方中黃連、黃芩、黨參、半夏、甘草、大棗、生薑即仲景“瀉心湯”主藥，專治各種“心下痞”；木香、枳殼、陳皮、厚朴、萊菔子疏肝理氣除滿，以助“瀉心”消痞之力；參、朮、苓、草補益脾胃之氣而健中；蒲公英、知母助芩、連以清泄蓄熱；草蔻仁、片薑黃、豬苓、澤瀉芳化滲利兼以散寒，以助薑、夏、茯苓利濕而化濁化飲。諸藥合伍，俾肝氣疏則胃自安，脾土健則濕濁化，寒熱調則升降复，堅持施用，能使痞消、積化、痛止、噎通，而炎症、潰瘍均可得痊。便閉加枳實，口苦加柴胡，噯腐或便如敗卵加焦三仙、穀芽、雞內金，嘔惡加藿香、枇杷，吐逆或噯氣、呃逆加竹茹、柿蒂（加減法下同）。
2、肝氣犯胃，熱濕阻結：慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣等以胃脘疼痛為主者，皆為寒熱不調、升降失常，以致氣機中阻，痹於胃脘，因而發生疼痛、痞脹、胸脅苦滿、噯惡泛酸、太息易怒、口苦或酸、大便秘結，或見背困。脈沉弦，治以分消定痛湯：方用甘松、九香蟲、延胡索、片薑黃、厚朴、枳殼（便結改枳實）、陳皮疏肝和胃而行氣止痛，黨參、白朮、茯苓、甘草健脾益胃以資化源，豬苓、澤瀉佐茯苓以祛濕濁，蒲公英、黃芩、知母、半夏、草蔻仁並調寒熱。脅痛加柴胡、木香、鬱金；脘胸痛甚而便燥加瓜蔞、黃連（與半夏配寓小陷胸湯義）；偏寒任選山奈、畢拔、高良薑一味；反酸燒心加牡蠣、瓦楞子、貝，潰瘍時更加海螵蛸、貝母；便黑加仙鶴草、白芨。
3、腎肝俱虛，土木同病：氣滯久而入絡、氣火鬱而傷腎，以致肝虛則疏泄失常，腎虛則蒸化失職，形成濕土壅聚、寒熱錯雜、升降失序，致使痞積性痛病的諸多症狀，皆可發生。除脈見弦而或兼沉、細、軟或無力外，疼痛特點為拘急性、抽攣性，胃脘冷感或灼熱，或兼脅肋、少腹抽掣痛。常伴背困或疼、或胃冷而背熱、或胃熱而背冷，兼見腰疼肩沉、手臂麻木，或枕部悶、痛、麻、困。有病例稱進食後迅即憋脹於後背。也有人每因體位不當，旋即疼痛發作。胃鏡除見慢性胃炎外，X線、CT等可見頸椎病（骨質增生）。治宜分消緩拘湯：方用杜仲炭、白芍、木瓜補肝腎壯筋骨，使疏泄與蒸化功能得複；黨參、白朮、雲苓、豬苓、澤瀉健脾胃而分利水濕；黃連、黃芩、知母、蒲公英、半夏、砂仁、薑黃調寒熱而復升降；烏藥、陳皮、厚朴、枳殼、威靈仙、石楠藤宣氣機而通經絡，更以甘草配白芍酸甘化陰而緩急止痛。
4、肝鬱化火，灼傷陰津：肝氣橫逆，乘脾犯胃，久鬱化火，灼津傷陰，使胃痛極為纏綿。臨證時也極難分辨病機。蓋其症既有胸脅滿悶，噫、噯、呃逆、噁心、太息、口苦之肝氣鬱結證；又有脘痛（灼痛或痛勢急迫）或痞脹、易怒心煩、食少、尿赤、或泛酸苦、嘈心刺心之鬱火在胃證；還有口咽髮乾、唇舌乾燥、失眠煩悶、舌絳無苔（或少苔少津）、脈弦細數或沉細數等津液不足諸象，甚至還會有手足清冷、背冷等寒象（實係假象）。用理氣藥則性偏香燥、苦降藥則有損胃氣，葉天士雖謂“忌剛用柔”，但如何予“柔”？其所擬養胃方對胃痛也難能盡合而奏效。後依朱南山氏經驗，以濡津和胃為主、理肝鬱火為輔，酸苦與辛甘並投，取名抑肝養胃方：重用生地30克，配6克麥冬以濡津養陰，黃芩、甘草、五味子（均3克）以清熱保津，稍佐（2克）黨參、白朮以鼓動胃氣，略加公丁香、厚朴以通氣陽。諸藥共協，使養陰不礙胃陽、理氣不耗胃陰，寒熱搭配、補消各宜，從而取得藥少功宏之效。
5、寒熱錯雜，氣滯濕聚：脾濕素盛，或過食涼冷，復與氣火鬱結，則寒熱互阻，在慢性胃炎特別是萎縮性胃炎中，是最多見的病機之一。除胃脘痞脹、滿痛、噯惡外，更見腸鳴如水聲、腹脹而腸中漉漉，身寒或四逆、或僅足冷，便稀或瀉，或雖日僅一行，但騖溏而不成形。舌淡苔白或膩或滑。脈沉細弦或沉細遲。治選分消溫理湯：方用草果仁、砂仁（或白蔻）蓽澄茄、吳茱萸、益智仁、烏藥、甘松、厚朴溫中散寒、理氣除滿而止痛；木香、青皮、柴胡疏肝和胃而止痛；黨參、黃芪、茯苓、蒼朮、半夏、澤瀉健脾燥濕而散滿；佐蒲公英、黃柏清上下熱而防溫燥太過；一味當歸補陽以配陰、補氣亦宜生血；麻黃宣太陽、細辛溫少陰，使內邪外達。諸藥合和，使寒散、濕祛、氣宣則痞痛得除。
6、濕痰氣結，瘀阻食道：不少慢性胃炎，由於經久的幽門炎性水腫，導致胃內食糜、水、氣等有形物質瀦留，逆而上溢，多次的噯氣、反酸、噁心甚至嘔吐，以致食管反复受逆流性刺激，形成“返流性食管炎”，中醫則屬“噎膈”範疇之一（應與食管癌之噎膈鑑別）。症見胸脘滿悶或脹痛，進食時吞嚥困難、不順，或掛礙、堵塞、阻隔、卡頓感，甚則食入返出，或食道有燒灼、疼痛感，伴胃痛泛酸、痛而及背，大便不爽或秘結、太息口苦。舌紅或淡紫，苔白水滑或黃膩，或類剝。脈弦滑或兼沉、細。病機多為氣滯濕停，凝為痰濁、瘀血，互為膠結，遏阻食道，可選通噎啟膈湯：方用荷蒂（或葉）、柿蒂、杵頭糠、桔梗、枇杷升清降濁而通利咽喉食道；鬱金、木香、枳殼、烏藥、甘松、陳皮、九香蟲、丹參疏肝理氣，使氣行血活；瓜蔞、貝母、沙參、半夏、旋覆花燥潤同施，以化痰鎮逆；茯苓、草蔻（或砂仁殼）、蒼朮運脾化濕，以杜生痰之源。諸品互佐，使氣順痰消瘀化，則逆氣降而食道通暢。
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