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慢性遷延性肝炎的中醫治療
江西中醫藥大學
李金華教授 黃存垣教授
(2020年11月17日) （杏林論壇第505期）
關鍵詞 慢性遷延性肝炎
病因病機 診斷辨證分型
中醫藥治療
慢性遷延性肝炎（以下稱“慢遷肝”）多由急性肝炎遷延不愈復發而成。或HBsAg攜帶者，經年累月逐步轉成慢性或肝硬變。“慢遷肝”病程長，臨床症狀複雜，病情多反复，治療與治愈均較困難。筆者通過較長時間從事中醫肝病研究與臨床治療，認為只要病者與醫者均樹立治療的信心，調動兩者的積極性，按照中醫的辨證，正確治療，大多數“慢遷肝”是可以好轉及治癒的。
1.中醫對肝病慢性化機理的認識
慢性肝炎的發生，主因是濕熱餘邪稽留，正氣虛弱，機體抵抗力下降所致。肝炎病人在急性期，濕熱病邪侵襲機體，通過正邪相搏，祛邪清利濕熱的治療，可將濕熱之邪，大部分加以清除。但往往因為病情重者，或治療不及時，或治療不徹底者，或素體虛弱、正氣不足，濕熱餘邪未盡仍潛伏於內，繼續危害機體。濕熱交阻中州，脾胃運化失職，正邪變化，遷延日久，正虛邪盛，抵抗力低下而邪氣留戀。脾為濕困，濕鬱久而化熱，濕熱一旦交結，則難以化解，致病情纏綿，病邪的部位由氣分轉入血分，機體受害程度由淺入深。總之，病因多由氣滯、血瘀、痰濁濕阻、食傷等；病機為肝鬱化火，脾郁生濕，或因肝木乘脾，或因土壅木鬱，機體已由邪實轉為正虛，久病入絡，形成“本虛標實”的病理機制，導致病情遷延而轉為慢性。
2. 臨床表現及診斷依據
2.1 症狀 有較明顯的肝炎症狀。如身倦乏力、食慾欠佳、脅脹腹脹、大便稀溏等，或消瘦、口乾、口苦、心煩、腰酸腿軟、兩脅隱痛等。
2.2 體徵 肝腫大、質地中等硬度以上，可伴有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、肝病面容等。
2.3 實臉室檢查 血清穀丙轉氨酶活力反复或持續升高，伴有濁度試驗（麝濁、鋅濁）長期明顯異常，或血漿白蛋白減低，或白/球蛋白比例明顯異常，或血清膽紅素長期或反復增高。
3. 辨證論治
根據“慢遷肝”病因、病機及臨床常見症狀，辨證歸納為“脾虛”、“肝鬱”、“濕困”、“血瘀”、“陰虛”等幾個方面，其常用治法初步分為四證八法。
3.1 肝鬱脾虛證 多因肝氣鬱滯、疏泄失常，以致脾虛不運。
3.1.1 舒肝理氣法：以脅肋脹痛為主症。肝氣橫逆，絡道不和，以致脅肋脹痛；犯胃則胸脘痞悶、食慾不振；乘脾則腹脹，大便不爽；凌心則多夢心煩；上逆則胸悶、咽乾、口苦、頭暈頭痛，脈弦、苔薄白。仿逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散加減：柴胡、白芍、枳殼、甘草、香附、青陳皮、雲苓、鬱金、木蝴蝶、炒麥芽。
3.1.2 崇土抑木法：肝鬱氣逆克伐脾土，則脾土失其健運，濕鬱則生痰，因痰阻氣機，肝又失其條達，以致脘悶腹脹、噯氣泛酸、四肢乏力、大便溏薄，脈象濡滑。仿越鞠丸、六鬱丸加減：蒼朮、制半夏、川朴、香附、砂仁、青陳皮、廣木香、白芍、炒吳萸、神曲。
3.2 濕熱鬱結證 其治為分解濕熱或清熱利濕，或健脾和胃。濕邪偏重治在脾，熱邪偏重治在胃，但均同肝膽有關聯。
3.2.1 清解濕熱法：多因急性肝炎治療不當；或在恢復階段調護失宜，以致濕熱之邪不能徹底清除，餘邪留戀，或羈留肝膽，或蘊積脾胃；此外亦不排除因正虛复感濕熱邪毒的可能。證見噁心厭油、納呆、腹脹、大便粘臭不爽、小便赤短澀，或見脅痛、低熱、脈滑數、舌苔黃膩。若濕熱內蘊日久化火，則口苦口臭，唇焦口燥，心煩難寐，大便秘結，小便灼熱，脈數大，舌苔黃燥。治則及方藥與急性肝炎基本相同，宜清熱利濕解毒，佐以芳香化濁行氣。濕重用茵陳五苓湯加減；熱重用茵陳蒿湯加減：茵陳、黃梔子、大黃、虎杖、麝香、車前仁、蛇舌草、敗醬草、六一散、麥芽。
3.2.2 健脾利濕法：多因脾胃素虛或濕邪久困，脾陽不振，致使濕邪難以化散。證見：身困肢沉，全身浮腫，乏力氣短，而色白，口粘，腹脹綿綿，大便溏洩，女子白帶多而粘稠，脈沉緩，舌體胖、邊有齒痕、質淡、苔白膩。宜健脾化濕，仿四君子湯合加減正氣散化裁：黨參、焦白朮、茯苓、炒苡仁、藿香、厚朴、草荳蔻、木香、車前仁、大棗。
3.3 肝腎陰虛證 病延日久，陰血必虧。肝為藏血之臟，必賴血養，肝腎同源，兩臟均有密切聯繫。治療不宜早用攻與補劑，而以養血寧神，或滋水以柔肝。
3.3.1 滋水柔肝法：多因肝膽濕熱蘊久，灼耗肝陰。由於肝腎同源，繼而腎陰亦受損。證見：腰酸腿軟，頭暈目眩耳鳴，失眠多夢，兩脅隱痛，口乾舌燥，五心煩熱，或伴有低熱，脈弦細，舌質紅、少苔。或陰虛內熱，證見：急躁多怒，口乾思飲，大便乾，小使黃，脈細見數，舌質絳、苔薄黃，或無苔。宜滋養肝腎，仿一貫煎或六味地黃丸組方：北沙參、麥冬、五味子、枸杞子、生地、當歸、山萸肉、木瓜、生牡蠣、黃精。
3.3.2 養血寧神法：多因肝鬱脾虛，運化失常，氣血生化無源。而血藏於肝、主於心，心得血護，其神能安；肝得血養，其魂乃藏。病久陰血已虧，以致頭暈眼花、心煩少寐，仿天王補心丹加減：生地、丹參、茯神、炙遠志、麥冬、炒棗仁、炒白芍、當歸、炙甘草、鬱金、炒黃連、合歡花。
3.4 痰瘀阻絡證 脾鬱必氣滯，氣滯則濕郁生痰，痰阻於絡，則結痞成瘀，鬱久必傷肝絡，絡阻必致血瘀，瘀則成積。治法宜化痰以軟堅，或祛瘀以通絡。
3.4.1 祛瘀通絡法：多因肝氣鬱滯，氣滯而致血瘀，情志急怒鬱悶則加重。證見：面色黧黑，脅下痞塊，痛有定處，月經不暢且色黑有塊，脈弦，舌質紫暗，或有瘀斑。宜行氣活血、軟堅散結，仿膈下逐瘀湯、復元活血湯加減：北柴胡、赤白芍、丹參、澤蘭、桃仁、鬱金、醋香附、炙鱉甲、五靈脂、玄胡。
3.4.2 化痰軟堅法：除脅肋脹痛外，兼肝腫大為主症。痰濕阻絡，每見脹多於痛，痛無定處，有時按之覺有水聲，脈多沉滑，苔膩。仿旋覆花湯合三子養親湯加味：旋覆花、茜草根、炒蘇子、白芥子、法夏、萊菔子、全瓜簍、海蛤殼、青陳皮、浙貝。
4 病案舉例
例1： 林某，男，47歲，江西省糧油機械廠幹部，1990年2月初診。
病史：患者於1989年2月患急性無黃疸型乙型肝炎，住院兩個月，肝功能正常，乙肝5項1、5陽性出院。10月份，因勞累感身體不適，查肝功又不正常，住院用干擾素治療，至今注射180支，1月26日復查肝功：麝濁10.5，麝絮（++），乙肝五項1、3、5陽性。
現症：右少腹脹氣不舒，腸鳴喛氣，嘈雜，情神疲乏，口乾伴鼻、齒衄，二便平，舌苔白中心厚稍膩，脈濡滑。證屬肝鬱脾濕，濕鬱趨向熱化。宜崇土抑木法，佐以清熱利濕為治。處方：蒼朮6g，法半夏8g，川朴10g，青陳皮各10g，香附10g，白芍15g，甘草5g，仙鶴草15g，丹皮10g，神曲10g，茅根20g，蛇舌草20g。守方加減。
4月份複查肝功正常，堅持服中藥1年餘，自覺症狀消除，肝功正常，乙肝5項為1、5陽性。
例2：況某某，男，44歲，南昌發電廠工人，1990年7月19日初診。
病史：患者1989年5月，因腹脹、腹部膨隆、下肢浮腫，在市傳染病院住院兩月，診斷為肝硬化腹水。稍好轉出院後，在我專科門診治療半年餘，腹水除，腹部膨隆消除，下肢不浮腫。現肝功濁度偏高、蛋白電泳還有倒置現象，乙肝5項為1、3、5陽性。
現症：兩脅肋疼痛，痛處不移，面色黧黑，食一般，腹不脹，小便清，大便多稀薄，舌質淡、苔薄白滑潤，脈左弦右細偏數。體檢與化驗：腹較平軟，肝肋下2指，劍突下3指，脾大3指。HF：TTT 6u，ZnT
30u。蛋白電泳：總蛋白71.6%，白蛋白51.8%，球蛋白25.6%。“兩對半”為1、3、5陽性。
診斷：（1）慢性乙型肝炎，（2）肝硬化。證屬痰瘀阻絡。宜用祛瘀通絡法，兼扶正治療，仿隔下逐瘀湯加減。堅持中藥治療，面色好轉，自覺症狀不明顯，精神尚佳，HF完全正常，蛋白倒置糾正，“兩對半”為1、5陽性，正常上班，情況良好。
例3：羅某某，男，36歲，南昌市政府幹部，1993年4月12日就診。
病史：在一次接觸的機會，閒談中說到醫療保健知識，他要求為其檢查一下身體。觀其面色紅光滿面，但有少許紅疹點，再細察其手掌，則發現呈硃砂（肝）掌，詢其嗜好飲酒，而且量大。為此，建議做個中醫電腦診斷系統的探測，提示有肝硬變。為進一步確診，故又抽血化驗。肝功正常，蛋白電泳：r球蛋白28%，乙肝兩對半：1、3、5陽性。
現病史：幼年有患肝炎史，經治療痊癒，一直無特殊反應。現症面部有紅疹點，唇紅，手掌為硃砂掌。自訴偶爾右脅下悶痛，口乾，納好，腹部不飽脹，大便正常，小便帶黃，診脈弦帶數，舌質梢淡、苔薄白。初診為；慢乙肝早期肝硬化，中醫辨證為濕熱瘀互結，治法：行氣活血，佐以健脾祛濕清熱。藥用：丹參、赤芍、川楝子、延胡索、半枝蓮、天花粉、青陳皮、雞內金、生山楂、田三七、薏苡仁等。堅持治療4月餘，今年8月復查：蛋白電泳：r球蛋白23.3%，肝5項均為陰性，臨床無特殊症狀，療效十分滿意。
[作者簡介]
李金華，女，江西中醫藥大學教授、主任中醫師、碩士生導師，成人教育部副主任。從醫執教50餘年，對溫病學造詣頗深，發表學術論文40餘篇，出版專著《中醫四大經典學習指導》、《杏林耕耘錄》、《中醫養生金鑰匙》等數部。擅治發熱、肝膽內科疾病、婦科月經不調、更年期綜合徵及中醫養生保健等。
黃存垣，男，江西贛州人。江西省名中醫，1965年畢業於江西中醫藥大學中醫本科專業。曾任江西中醫藥學會副秘書長，江西中醫藥大學附院黨委書記、院長、中醫系主任等職。主任中醫師、教授，碩士研究生導師。行醫執教50餘年，對一些地方及常見多發病進行治療與科研積累了豐富的經驗，擅長治療時病、內科疑難疾病，尤以中醫脾胃、肝膽及消化系疾病見長。獲得省教委科技成果三等獎，任主編、副主編著作正式出版二部，公開發表論文30餘篇。
原載：江西中醫藥1994年第25卷第4期
校核|虞勝清
