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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

漫談中醫把脈

北京中醫藥大學博士、美國福特中醫大學校長 麻仲學

(20170407) (杏林論壇第137期)

以往,有民眾曾描述中醫師的形象,是三根指頭,一個枕頭,外加一個老頭。看來,中醫給人的第一印象,就是把脈,或者說是脈診。那麼,對於現代中醫來講,面臨西醫越來越先進的診斷技術,把脈還是那麼重要嗎?

把脈如何成為中醫的標準形象

中醫學的診斷程序,有四個部分組成:望,聞,問,切,叫做四診。這其中,切,主要包括兩個方面:一是醫者用手檢查患者身體,二就是切脈。民眾叫做把脈,中醫學正規術語是切脈。

事實上,切脈已經形成中醫學的​​一個單獨診斷學科,叫做脈學。在中醫學的經典著作,如中國春秋戰國時期的《黃帝內經》、東漢的《傷寒論》、《金匱要略》,到明清時期《溫病學》中,都將脈診作為診斷的重要環節。

古代中醫學史上,有一部脈學專著,叫做《脈經》,是晉代名醫王叔和將從古發展到西晉的診脈法進行的全面總結。後來的脈學書籍,基本都是在《脈經》基礎上發展而形成的。在《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》時期,脈診的部位有三處:頭頸部的人迎脈(頸兩側頸動脈搏動處)、趺陽脈(足背脛前動脈搏動處)、寸口脈(兩側橈骨莖突內側橈動脈搏動處)。 《脈經》則總結了各種診脈法的特點,認為診脈最有診斷價值的部位是寸口脈,從此之後中醫診斷學就有獨取寸口之說。所謂三根指頭,一個枕頭的把脈形式,就是從那時正式確立的,距離今天也有1500多年了。在現今的中國以及世界各國的中醫教科書上,寸口脈象診斷法都是診斷學的重點內容,

如何把脈及其診斷價值

我們已經知道,把脈就是指寸口脈象診法。什麼是寸口呢?將中指放到對應橈骨莖突的橈動脈上,叫做關位,然後將食指、無名指放到中指兩側,從上到下就形成寸、關、尺三個部位。這三個部位的總長度,約一寸,所以叫做寸口脈。

寸口脈的寸、關、尺三個部位,非常有講究。左手寸關尺,分別診斷心、肝、左腎的功能與病變;右手寸關尺,分別診斷肺、脾胃、右腎的功能與病變。所以,三根指頭,分別診斷的是三個部位問題,叫做三部;三個部位,在三根指頭放下時,分為輕、中、重三種力度,三個部位用三種力度,叫做三部九侯。這是對三部九侯的多種解釋之一。

三部九侯只是脈診的基本方法。在此基礎上,要掌握脈搏動時在每一個部位表現的形態,是像弓弦一樣,還是像繩子一樣?到底有多少種脈形呢?晉代的《脈經》總結有24種;明代李時珍總結有27種,也就是浮脈、沉脈、遲脈、數脈、滑脈、澀脈、虛脈、 實脈、長脈、短脈、洪脈、微脈、緊脈、 緩脈、芤脈、弦脈、革脈、牢脈、濡脈、弱脈、散脈、細脈、伏脈、動脈、促脈、結脈、代脈;明代李士材《診家正眼》再增入疾脈,合二十八種脈象。迄今,中醫學常以28種脈象為標準。

論學習掌握脈學,我個人體會,認為李時珍的《頻湖脈學》比較實用。將這本書所有的歌訣背下來,加上李士材的疾脈,就可以掌握脈診的基礎內容。例如當脈象表現為弓弦一樣時,《頻湖脈學》是這樣總結的:(為容易牢記,我做了部分剪裁)

體狀詩:弦脈迢迢端直長,肝經木旺土應傷,

怒氣滿胸常欲叫,翳蒙瞳子淚淋浪。

鑑別詩:弦來端直似絲弦,緊則如繩左右彈,

緊言其力弦言象,牢脈弦長沉伏間。

分部詩:寸弦頭痛膈多痰,寒熱癥瘕查左關,

關右胃寒心腹痛,尺中陰疝腳拘攣。

從李時珍對弦脈的總結上,我們可以得知弦脈的脈形特點是端直似弦 例如感覺像小提琴的弦一樣的感覺;弦脈要與緊脈、牢脈鑑別:緊脈也有弓弦一般的感覺,但搏動是不是直上直下,而是向左右兩側彈動;牢脈,則是要用第三級的指力壓下,那時感到的弦脈,還有比平常的弦脈在長度上更長一些。弦脈在疾病表現類別上,主要是肝膽、氣滯方面的病變,如果表現在寸脈,為肝氣引起的頭痛、胸膈間有痰潛伏;如果表現在左側關脈,反映的是肝氣血運行不通暢導致的積聚,或者膽經病變發生的身體時寒時熱;在右側關脈,為胃寒氣滯發生的胸胃腹疼痛;在兩側尺脈,為氣滯導致的疝氣、肝不主筋導致的腿腳筋肉組織發生痙攣。可見,我們僅僅從一個弦脈上,就看到脈像是有它的診斷標準和實用臨床價值的。

我的患者,基本上分三類,第一類是腫瘤患者,特別是惡性腫瘤患者,佔門診量的75%左右;第二類是疑難病症患者,佔15%左右;第三類是亞健康希望養生防病的。我曾在美國幾十所醫院出診,那些癌症患者都是晚期病重的。我如何知道能不能幫到這些患者?有一個竅門,就是在把脈時,了解脈象的胃、神、根。

什麼是脈象的胃、神、根?就是脈象的跳動,有沒有胃氣、神氣、根氣。有胃氣的脈象,在右手關脈的部位,也就是脾胃的部位,跳動比較和緩,標誌患者仍然有一定的消化力,有一份胃氣,便有一份生機;有神氣的脈象,就是脈搏跳動的的節律基本一致,心主神,說明心臟的功能還在,基本正常;有根氣的脈象,這是我體會能不能幫到晚期癌症患者最重要的一條,就是三指平均用力(輕、中、重中的重力),如果根本摸不到搏動,那這個患者恐怕生命時間非常有限了,如果摸到但很弱,表明還有一些生機,如果很強,那麼就極大的可能用中醫藥幫到這個患者。 (上面的胃、神、根,是我根據晚期癌症患者所總結,與中醫學院教科書的闡述有所不同,特此說明)。

好了,讓我們來個小結:脈診,或叫做把脈、切脈的基本內容,包括三部九侯、28脈、胃神根。

脈候五十動

晉代《脈經》作者王叔和說,把脈是在心了了,指下難明。是警示醫者,光背理論不行,一定要大量臨床實踐。沒有十年磨一劍的功夫,掌握不了脈學精要。

記得當住院醫師時,一位主治醫師講了個故事。有一次一個患者心慌,找西醫看診。那位西醫一隻手拿著聽診器聽診,眼睛卻看著窗外。過會兒,患者悄悄將醫生的聽診器移動到胸上快到肩膀的地方,那位醫生的手也隨之過去按在那裡。又過會兒,醫生收回望窗外的目光,同時將拿著聽診器的手收回。患者問:請問您聽了我的心臟如何?醫生答:噢,沒什麼大問題。

所以,無論中醫西醫,為每一位患者診治時,無論多忙,都要認真、細心。古人對按脈有 脈候五十動的說法。候,就是等候。診脈時,一定要耐心等到到脈博跳動五十次。為什麼呢?

這個說法來自《黃帝內經》。《靈樞》記載:持其脈口,數其至也,五十動而不一代者,五臟皆受氣; 四十動一代者,一臟無氣;三十動一代者,二臟無氣;二十動一代者, 三臟無氣;十動一代者,四臟無氣;不滿十動一代者,五臟無氣。如果連續50次脈搏,沒有出現代脈,說明五臟功能都正常;如果四十次中一次代脈,說明一個臟器氣虛;三十跳有一次代脈,為二個臟器氣虛;跳十次就有一次代脈,說明五臟氣都虛了。

代脈的特點是動而中止,不能自還,因而復動。 《頻湖脈學》記載:

體狀詩: 動而中止不能還,複動因而作代看。

病者得之猶可療,平人卻與壽相關。

主病詩:代脈元因臟氣衰,腹痛洩痢下元虧。

或為吐瀉中宮病,女子懷胎三月兮。

事實上也有一些假裝按脈的人。這種情況的出現,一是道行淺,對中醫把脈沒有真正的認識,把脈就變成裝點門面了,甚至有的是故弄玄虛;二是對把脈有認識有體會,但有時忙起來沒有認真體會脈象,把脈也變成裝點門面了。出現這兩種情況的人,絕大多數情況下是不會做到脈候五十動的。

現代中醫脈學需要改革

有很多在古代可能常見的脈象,在現代中醫臨床中則很少見,或者根本見不到。例如芤脈,主要是大失血後出現的脈象,這種患者一定是先去醫院急診了;經過治療,出院後,找到中醫調理身體,那時的脈像不可能再是芤脈了。

因此,我考慮,現在的中醫脈學,應該分為二類,一是史學脈象,即從二十八脈中檢出其中一些難以見到、難以鑑別的脈象,僅作概況介紹及了解,以便從歷史的、傳承的角度讓現代中醫了解脈象的全貌。這部分脈象,我列出如下:

虛脈、 實脈、短脈、革脈、牢脈、散脈、芤脈、動脈、濡脈,共九種。

二是臨床脈象,是臨床真正常用的脈象,是每個中醫必須掌握的。根據我的臨床體會,這些脈象包括:

        浮脈、沉脈、遲脈、數脈、滑脈、澀脈、長脈、洪脈、微脈、緊脈、 緩脈、弦脈、弱脈、細脈、伏脈、促脈、結脈、代脈、疾脈,共十九種。

這些脈象,不僅常見,而且互相之間容易鑑別,教學容易,掌握容易,在心了了,指下易明,對臨床診斷有非常大的幫助。

作者簡介:麻仲學,北京中醫藥大學博士畢業,河南中醫藥大學碩士畢業,青海大學醫學院本科畢業,發明康梭療法特色中醫藥抗癌系統,創立美國福特中醫大學。

校核 彭傑

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