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卵巢儲備功能下降（DOR）與早發性卵巢功能不足（POI）
的中醫辨識與診治（下）
英國註冊中醫師，國際中醫主任醫師，北中醫臨床特聘專家江丹醫學碩士
(2022年03月11日) （杏林論壇第633期）
（續前）
五、病例分析：
病例1：卵巢早衰導致的不孕：
Ms JW，女，29歲，醫學研究人員，月經從來不規律。她必須口服雌激素才能使月經規律。至婚後計劃懷孕時，她已經停止服用雌激素兩年，並自停藥起閉經至今。她的雌激素水平仍然很低（為更年期水平）。因此，她被婦科醫生診斷為早發性卵巢功能不全（卵巢早衰）。她初次來診時只是為求精神放鬆而進行針灸治療。由於長期以來對中藥的偏見，不信任，她拒絕服用中藥。但在她自感針灸治療有效之後，她便開始試用中成藥，直到接受服用中草藥煎劑。經過11個月的中醫治療，她建立了規律的月經週期，而後自然受孕。在分娩了一個健康女嬰之後，她的月經恢復正常，並且在兩年內再一次自然受孕，期間未進行其他治療。所以我相信她的早期卵巢功能不全已經被治癒。臨床體徵：初診時抑鬱，失眠，緊張，煩躁等，面色蒼白，舌質淡，苔薄白，脈弱。治療原則：由於患者為醫學研究人員，她最初對中醫沒有足夠的信心。開始時嘗試每週針灸治療，然後口服中成藥三個月，她發現她的雌激素水平上升至65。因此，她期望嘗試中醫最佳方案治療。我將她的處方從中成藥改為飲片煎劑，並堅持每週進行針灸治療。中醫辨證為腎陽不足、氣滯血瘀，以補氣溫陽、行氣化瘀為中醫治療原則。
針灸治療：
艾灸：神闕。
針刺：百會，神庭，關元，氣海，歸來，陰陵泉，三陰交，陰谷，太谿，然谷，外關，足臨泣。
中藥治療：
方劑：艾葉10g，仙茅10g，淫羊藿15-30g，何首烏10g，當歸10g，赤芍10g，菟絲子10g，紫石英10g，川芎10g，香附10g，桃仁10g，紅花10g（排卵期前後添加），柴胡10g，烏藥10g（經期添加）。
每周根據患者的情況適當調整處方。
方解：
艾葉、仙茅、淫羊藿、菟絲子，補腎溫陽；當歸、何首烏，滋陰補腎；赤芍、川芎，活血化瘀；紫石英促進排卵；香附走竄疏肝理氣；在第二週加桃仁、紅花以助活血，促進排卵，但在第三週停用；在最後一周加柴胡、烏藥，重在行氣暖肝。
結果：
三個月後，她的雌激素水平已增加到165，之後她隔月來一次月經。直到懷孕，她共接受了11個月的中醫治療。她足月分娩了一個健康的女嬰，並給予八個月的母乳喂養。她的月經開始恢復正常，然後在18個月後再一次自然受孕。
分析：
此例中的早期卵巢功能不全，屬於女性生殖系統中的一種器質性疾病，故開始時僅用針灸治療，儘管後來配合中成藥治療，但對於她的情況來說，療效較弱，無法解決其問題。但由於從針灸聯合中成藥治療中受益，患者開始有信心接受中醫治療，所以最終根據她的月經週期，進行了定期針灸配合服用中藥煎劑治療，直到給與了足夠的治療力度，才使她的月經週期恢復正常並成功妊娠。在正常妊娠後，她的激素水平重回平衡狀態，早期卵巢功能不全已被治癒。因此，她在哺乳後，未進行其他治療，再一次自然受孕並自然分娩。
病例2：乳腺癌術後卵巢功能不全：
S，女，37歲。15歲時患腦膜炎，她的扁桃體和闌尾也被切除了。因為月經過多，她從13歲開始服用避孕藥。30歲患乳腺癌，並在數月內擴散。她接受了2年放、化療治療，導致閉經。其後月經恢復，但是非常不規律。過去5年中她一直嘗試受孕，高FSH>50，不能進行IVF（In Vitro Fertilization，體外受精或試管受精），經醫院的婦科醫生和朋友們介紹來診。
主要症狀：
消極，抑鬱，壓力大，潮熱，盜汗，眠差，頭痛，口渴，手腳冰涼，疲勞，經前嗜甜食。宮腔鏡和腹腔鏡檢查發現她的子宮內有疤痕組織。
辨證分型：
肝鬱血虛，腎陰虛、脾氣虛兼有熱。證候複雜，虛實夾雜。
治療方案：
第一步：疏肝理氣以使月經規律，滋陰清熱以改善雌激素分泌，降低FSH；
第二步：健脾補腎，養血柔肝，改善子宮和卵巢供血，加厚子宮內膜，改善卵巢功能，促進排卵和受孕。
中成藥：
前兩週服用加味逍遙丸合知柏地黃丸；後兩週服用左歸丸合養血安神丸，或歸脾丸。
加味逍遙丸成分：
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加味逍遙丸 |
拉丁文名 |
含量（%） |
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柴胡 |
Radix Bupleuri |
11 |
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當歸 |
Anglica Sinensis
（Oliv.）Dies |
11 |
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白芍 |
Paeonia Lactiflora
Pall |
11 |
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白朮 |
Altractylodes Macrocephala
Koidz |
11 |
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茯苓 |
Sclerotium
Poriae Cocos |
11 |
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牡丹皮 |
Cortex Moutan Radicis |
17 |
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梔子 |
Fructus Gardeniae
Jasminoidis |
17 |
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薄荷 |
Mentha Haplocalyx
Brq. |
2 |
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甘草 |
Glycyrrhizae Uralensis
Fisch. |
9 |
知柏地黃丸成分：
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知柏地黃丸 |
拉丁文名 |
含量（%） |
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黃柏 |
Phellodendron Chinense
Schneid |
6.9 |
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知母 |
Anemarrhena Asphodeloides |
6.9 |
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熟地黃 |
Radix Rhemanniae Glutinosae Praeparata |
27.7 |
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山藥 |
Dioscorea Opposita
Thunb |
13.8 |
|
山茱萸 |
Fructus
Corni Officinalis |
13.8 |
|
牡丹皮 |
Cortex Moutan Radicis |
10.3 |
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澤瀉 |
Alisma Orientalis
（Sam） Juzep |
10.3 |
|
茯苓 |
Sclerotium
Poriae Cocos |
10.3 |
左歸丸成分：
|
左歸丸 |
拉丁文名 |
含量（%） |
|
熟地黃 |
Radix Rhemanniae Glutinosae Praeparata |
22.85 |
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山茱萸 |
Fructus
Corni Officinalis |
45.72 |
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枸杞子 |
Fructus
Lycii |
11.43 |
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牛膝 |
Radix Cyathulae Officinalis |
11.43 |
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山藥 |
Radix Dioscoreae oppositae |
8.5 |
養血安神丸成分：
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養血安神丸 |
拉丁文名 |
用量（%） |
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仙鶴草 |
Herba
Agrimoniae Pilosae |
22 |
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旱蓮草 |
Herba
Ecliptae Prostratae |
13 |
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雞血藤 |
Caulis Milletiae Reticulatae |
13 |
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熟地黃 |
Radix Rhemanniae Glutinosae Praeparata |
13 |
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生地黃 |
Radix Rehmanniae Glutinosae |
13 |
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合歡皮 |
Cortex Albizziae Julibrissin |
13 |
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首烏藤 |
Radix Polygoni Multiflori |
13 |
人參歸脾丸成分：
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人參歸脾丸 |
拉丁文名 |
含量（%） |
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人參 |
Radix Ginseng |
15.25 |
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白朮 |
Rhizoma Atractylodis Macrocephalae |
10.17 |
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黃芪 |
Radix Astragali |
10.17 |
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茯神 |
Poria |
10.17 |
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遠志 |
Radix Polygalae |
10.17 |
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酸棗仁 |
Semen Ziziphi Spinosae |
10.17 |
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龍眼肉 |
Arillus Longan |
10.17 |
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當歸 |
Radix Angelicae Sinensis |
10.17 |
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大棗 |
Fructus Zizyphi Jujubae |
10.17 |
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炙甘草 |
Radix Glycyrrhizae |
3.39 |
針灸治療：
針刺：百會，印堂，曲池，內關，神庭，關元，子宮，足三里，三陰交，太谿，太衝，肝俞，脾俞，胃俞，腎俞。
結果：
8週之後，所有症狀消失，月經週期恢復27-28天。繼續進行中醫治療3個月，FSH降至5.5IU/L，檢查顯示出現排卵。週期療法聯合隨診調整針灸穴位和方劑，以提高受孕機率，3個月後自然受孕。她在懷孕過程中十分健康，最後足月分娩一個健康的女嬰。
病例3：卵巢儲備功能下降：
A女士，36歲的技術員，嘗試懷孕4年沒有結果。她曾經註射避孕藥10年，4年前停止。最初，月經週期非常不規則，後來逐漸變得規則，但周期變短：（6-7/21-23，二天經痛）。在生殖診所檢查後，她的卵泡刺激素FSH數值為33和血清抗苗勒激素AMH為1.7，她被告知，在這樣的生殖激素狀況下，正常的試管受精是不可能的，但通過捐獻者卵子經體外受精，對她來說是有希望的。這個消息使她非常失望，她期盼獲得完全自己的親生孩子。所以他們來到我的診所尋求中醫幫助。
臨床表現：
月經週期短，出血時間長：6-7/21-23天，痛經2天，緊張、焦慮、頭痛、睡眠不好、腹痛、心緒煩亂。舌淡紅裂紋，舌尖邊紅少苔，脈沉弦。
西醫診斷：不孕症，卵巢存儲功能不足。
中醫辨證：肝鬱內熱、腎陰不足。
針灸治療：
艾灸：神闕。
針刺：中極，氣海，子宮，百會，太陽，陰陵泉，三陰交，太谿，照海，然谷，外關，足臨泣。
中藥處方：
熟地黃30g，當歸10g，何首烏10g，枸杞子10g，女貞子10g，旱蓮草10g，柴胡10g，鬱金10g，枳殼10g，紅花10g，白芍10g，茯苓10g，赤芍10g。
排卵前：將紫石英10g、黃柏10g、知母10g加入上述處方中。
月經前：將艾葉10g、菟絲子10-30g、續斷10g等加入上述處方中。
以上藥水煎一劑，為一日的量，每週6劑草藥。根據她的狀態，每次處方會有些許調整。
結果：
經過一年多的規律中醫治療後，患者的總體狀況逐漸好轉，月經週期恢復正常，4-5/23-30，FSH和AMH恢復正常。不孕不育診所接受她用她自己的卵子做正常的體外受精。在接受體外受精的準備用藥之後，她被取出2個卵母細胞體外受精，胚胎在4-5天后順利植入到子宮中。她很快就懷孕了，足月後生下一名健康的女嬰。
分析：
體外受精，是一種典型的適合於大多數有生殖障礙女性的輔助生殖技術類型。這位婦女的不孕可能與避孕注射時間較長有關，因此她的卵巢功能過早退化。生殖細胞內抗苗勒氏激素--AMH較低，卵泡刺激素FSH較高，這解釋了為什麼她月經週期更短，出血時間也較短。她屬於肝腎陰虛內熱的中醫證型。因此，對她進行針刺和艾灸刺激卵巢功能，以及開具中藥補益腎陰，兼清虛熱，從而顯著促進卵巢功能，提高了卵子的質量，生育功能有所改善。因為她還年輕，她的卵巢功能並沒有完全崩潰，只是顯出較弱的趨勢。在中醫藥治療後，她的病情明顯改善，為試管嬰兒做好準備。所以，她接受試管嬰兒，一次成功。
六、討論：
（一）在英國和其他西方國家，人們組建家庭越來越晚，長期使用避孕措施抑制腎氣；或因想要孩子，反複使用高劑量IVF藥物過度刺激卵巢等，都可能加速卵巢功能衰竭；或生活環境、工作節奏、精神壓力等因素導致DOR（Diminished Ovarian Reserve，卵巢儲備功能下降）與POI（Primary Ovarian Insufficiency，原發性卵巢功能不全）的發病率不斷增高，嚴重影響女性的生殖健康和生活質量。
（二）POI是一種複雜的婦科疾病。HRT（Hormone Replacement Therapy，激素替代療法）可緩解某些症狀，但對改善卵巢功能或促進排卵沒有作用，而且副作用大。沒有自然受孕的希望，也不能使用自己的卵子進行IVF（通常由於高FSH，Follicle-Stimulating Hormone和低成功率而被醫院拒絕）。使用她人捐獻的卵子進行IVF是她們唯一的選擇，但在精神上卻不能接受！
（三）中醫治療POI有很大的優勢，自然而有效。不僅可以改善卵巢對IVF藥物的反應性，提高IVF成功率，並且可提供更好的自然受孕的機會。因此，探討中醫藥治療早發性卵巢功能不全的療效和作用機制，具有重要的理論價值和臨床應用價值。
（四）中醫治療依賴於明確的診斷和辨證；應根據患者的病情制定個體化治療方案，從而達到最好的效果。挫折、壓力和焦慮常常是治療過程中需要去解決的問題，因此建議增加一些有緩解壓力，放鬆心情效果的草藥或穴位。
（五）治療方案分為兩步：一是補腎調經，經期恢復正常時，應根據月經週期的四個階段，根據陰陽氣血相互轉化來調整治療方案，即月經週期療法，以促進排卵和助孕。
（六）卵巢功能恢復後，FSH下降至正常，繼續中醫治療即可實現自然受孕。對於有其他生育問題的女性來說，進行IVF可能是一個很好的選擇，需要根據她們的IVF方案或狀態來調整穴位。針刺能減少IVF藥物的副作用，改善藥物反應和卵子質量，為受精卵的著床提供最佳的子宮環境，提高IVF成功率。
（續完）
責任編輯 包克新 校核 朱建貴
總編審 虞勝清 編排 王智慧
