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卵巢儲備功能下降（DOR）與早發性卵巢功能不足（POI）
的中醫辨識與診治（上）
英國註冊中醫師，國際中醫主任醫師，北中醫臨床特聘專家江丹醫學碩士
(2022年03月04日) （杏林論壇第631期）
一、概述：
卵巢儲備功能是指卵巢提供足夠數量的優質卵子，成功受精並懷孕的能力。它可以間接地反映女性的生殖能力和內分泌功能。卵巢儲備功能下降（DOR）是指卵巢產生卵子的能力減弱，卵泡質量下降，導致生殖和內分泌功能紊亂，最終轉變為卵巢早衰（POF），近年專家們討論決定改用早發性卵巢功能不全（POI）這個名稱。
當一個40歲，甚至30歲的女性開始出現月經不規律，月經量少，閉經和不孕時，就意味著她的卵巢失去正常的生殖能力和產生卵子的能力，或卵泡質量下降，導致月經不調和內分泌紊亂，生殖能力下降，FSH升高至11-40U/L，以及雌二醇水平降低。
早發性卵巢功能不全是一種影響40歲以下女性卵巢正常功能的疾病。它的特點是患者閉經超過6個月，血FSH＞40U/L，雌二醇水平降低。
總的來說，10%的不孕女性患有卵巢儲備功能下降；1-3%的女性患有早發性卵巢功能不全；10-28%患有原發性閉經的患者有早發性卵巢功能不全，4-18%患有繼發性閉經的患者有早發性卵巢功能不全。
早發性卵巢功能不全的發病率與年齡密切相關：小於40歲的發生率為1%，小於30歲的發病率為0.1%。DOR屬於早期和初期階段，如果加以適當的治療，則有可能挽救患者的生殖功能；但POI則是指嚴重破壞生殖功能的較為嚴重的階段。
二、DOR和POI的病因：
1、遺傳因素。
2、先天性酶缺陷。
3、自身免疫損傷。
4、促性腺激素分泌失調或促性腺激素功能失調。
5、物理或化學損傷。
6、情志因素。
7、特發性。
8、環境與生活方式。
三、現代醫學對卵巢儲備功能的診斷與評估：
女性出生時有100萬到200萬個原始卵泡，青春期時減少到20萬至30萬個，一生可排出400-500個卵子。在每個週期中，大約有100個卵泡開始發育，但只有最好的一個發育成熟，其餘的卵泡停止發育並最終萎縮。隨著年齡的增長，卵子的數量和質量逐漸下降。這個下降過程一般從30歲開始，35歲後開始加速，38歲以後顯著加快。
卵巢儲備的實驗室檢查：
1、bFSH水平：bFSH是指在周期的第2-4天進行基礎FSH血液檢查，這是反應卵巢儲備的一個間接指標。正常bFSH不應超過10IU/L。bFSH隨年齡增長而升高，年輕女性出現FSH升高常預示DOR，以及卵巢低反應。
表1 基礎bFSH水平評估
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FSH |
卵巢儲備（OR） |
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<10 IU/L 正常 |
好，卵巢反應正常 |
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10-12 IU/L臨界 |
一般 |
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13-15 IU/L較高 |
較低，較差 |
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16-20 IU/L高 |
低，差 |
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>20 IU/L高 |
很低，很差 |
2、抗繆勒氏管激素（AMH）：AMH可在整個月經過程中被檢測到。AMH與卵巢中卵泡的數量和卵泡的初始發育有關，它可以更早、更準確地預測OR變化。它在監測OR，診斷卵巢相關疾病和預測IVF成功率方面具有無與倫比的優勢。
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AMH |
卵巢儲備（OR） |
IVF活產率 |
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0-0.3 ng/ml; or 0-2.2 pmol/l |
很低 |
低 |
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0.3-2.2 ng/ml; or 2.2-15.7 pmol/l% |
低 |
很低 |
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2.2-4.0 ng/ml; or 15.7-28.6 pmol/l |
正常範圍內偏低 |
高 |
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4.0-6.8 ng/ml; or 28.6-48.5 pmol/l |
正常 |
很高 |
3、竇卵泡計數（AFC）：AFC可經陰道超聲檢查，用於確定女性體內剩餘卵子的數量（>3mm）。AFC決定她未來的生育能力或卵巢的存儲功能。相較於FSH，AFC可以更好地預測卵巢反應性。統計數據顯示，少於10個AFC的女性在IVF週期中的中止率較高。
竇卵泡計數（AFC）評估：
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竇卵泡計數（AFC） |
生殖能力 |
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<4 |
非常低 |
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5-7 |
很低 |
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8-11 |
低 |
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12-14 |
臨界 |
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>14 |
正常 |
4、卵巢儲備（OR）的其他相關檢查：
基礎抑制素（INHB）：DOR患者的低INHB值的出現早於FSH升高，可比bFSH和E2更直接地反映卵巢儲備。
基礎E2：如果bE2值為75-80pg/ml，則表明卵巢儲備功能下降以及生育能力較差。FSH/LH>2.0-3.6表示卵巢儲備功能下降。
根據上述FSH，AMH和AFC評估以及其他檢查，可以診斷卵巢儲備功能下降，評估卵巢功能。
DOR：卵巢儲備功能下降：40歲前月經週期不規律，量少或閉經，不孕，產生卵泡質量和數量下降，AMH降低，促性腺激素輕微升高，兩次基礎血FSH大於10IU/L，但是小於40IU/L，FSH/LH>3，或E2>80，單相BBT。仍有希望排卵和受孕。
POI：早發性卵巢功能不全：40歲以前由卵巢濾泡減少或卵巢功能障礙引起的原發性或繼發性閉經，促性腺激素水平相對較高，兩次基礎血FSH>25IU/L，雌激素<20pg/ml。
四、從中醫角度看DOR和POI：
從中醫視角看，DOR和POI屬於月經不調，血枯，血閉，閉經，絕經期或更年期紊亂，不孕等。腎主藏精，主生殖，衝、任、督三脈皆起始於子宮。腎與卵巢功能密切相關，主導著生殖功能的發育。
《黃帝內經素問•上古天真論》、《醫學正傳•婦人篇》、《傅青主女科》等著作中強調了腎對女性月經和生育能力的重要性。無論腎出現任何問題，以致腎虛精虧，腎水耗竭，都會導致月經不調，月經量少和閉經。DOR和POF的病因是腎虛精虧。“肝腎同源”，“精血同源”，“脾為氣血生化之源”，所以腎虛常可累及心，肝，脾，衝任，導致其功能失調，且病機常虛實夾雜。
1、臨床證候：
主要有以下方面：
月經不調/閉經，不孕症和類似更年期綜合徵的症狀。經期縮短，早期量少，後期出現經期紊亂或閉經，不孕。潮熱，盜汗，頭痛，頭暈，情緒波動，易怒，疲勞，心悸，注意力不集中，陰道乾澀，性慾淡漠等。
2、中醫辨證分型：
（1）肝腎陰虛血瘀：
臨床證候：經來澀少，點滴即淨，經色暗紅或鮮紅，或月經推後，或停閉數月不行，或月經紊亂漸至經斷，或是突然經斷，或是婚久不孕，亦可有多次人流，或是一次人流後月經停閉。偶發，或是頻發潮熱汗出，失眠多夢，頭暈心悸，腰酸背痛膝軟，足跟或關節疼痛，白帶少，甚或陰中乾澀，性慾減退，性交痛，或是困難，或尿道爍熱，舌質稍紅少苔，脈弦細，或是略數。
治療原則：滋養肝腎，養血活血。
中藥選方：杞菊地黃湯，歸芍地黃湯/二至丸。
熟地黃10-30g，枸杞子10g，菟絲子10g，女貞子10g，制首烏10g，熟地黃15g，黑芝麻10g，黃精10g，當歸10g，丹參10g，炙甘草5g。
（2） 脾腎陽虛血瘀：
臨床證候：月經稀發或稀少，色淡暗質清稀，或月經推後，或停閉數月不來，或突然經斷，或婚久不孕，或反复流產後停經，面目虛浮，時有轟熱汗出，或形寒怕冷，面色晦暗，眼眶黯，環唇淡黯，舌質淡胖齒痕，齒印，脈沉細。
治療原則：補腎健脾，益氣活血。
中藥選方：毓麟珠（《景岳全書》），調經種玉湯（《古今醫鑑》）。
黨參/人參10g，白朮10g，茯苓10g，白芍10g，山藥10g，熟地黃10-30g，當歸10g，川芎10g，菟絲子15-30g，枸杞子10g，杜仲10g，川椒10g，砂仁10g，吳茱萸10g，官桂6g。
（3）肝鬱腎虛血瘀：
常見於女性長期精神緊張，焦慮，情緒淡漠，脾氣暴躁，導致肝氣鬱結，衝任不調，或癌症患者經放化療後，精血枯竭，導致閉經。
臨床證候：情緒低落，鬱悶不樂，或是心煩焦慮，月經推後，數月不行，或是月經過少，漸至經閉，婚久不孕，亦可有七情內傷後突發停經，神疲乏力，頭暈失眠多夢，或形容憔悴，脫髮，或枯黃，皮膚幹，時有轟熱汗出，關節酸麻痛，舌暗紅，或尖邊有瘀斑，苔白，脈弦。
治療原則：疏肝益腎，養血活血。
中藥選方：逍遙類散方/柴胡疏肝方/四逆湯，四物湯，滋腎生肝飲。
柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳實10g，枳殼10g，鬱金10g，香附10g，丹參10g，當歸10g，熟地黃10-30g，川芎10g，合歡皮10g，玫瑰花10g。
（4）血瘀胞宮，衝任受阻：
臨床證候：月經數月不行，或突然停閉不來，或產後大病失血後，或是反复人工流產後突然經斷，面色痿暗，形容憔悴，神疲乏力，頭暈心悸，脫髮或枯槁，四肢酸楚，關節痛，皮膚乾燥，舌淡苔白，脈沉細澀。
治療原則：養血填精，活血調經。
中藥選方：人參鱉甲湯，桃紅四物湯/血府逐瘀湯。
桃仁10g，紅花10g，丹參10g，赤芍10g，雞血藤10g，川牛膝10g，當歸10g，川芎10g，益母草10g，皂角刺10g，澤蘭10g，三七10g，浙貝母10g，玄參10g。
DOR 和 POI的針灸治療：
常規針法：
主穴：神闕（Ren8）艾灸。針刺：氣海（Ren6），關元（Ren4）/中極（Ren3），歸來（St29）/子宮（Ext）。
輔穴：百會（Du20），神庭（Du24）/本神（Du23），頭維（St8）*陰谷（Ki10），照海（Ki6），太谿（Ki3），复溜（Ki7）。
背部取穴：腎俞（Bl23），脾俞（Bl20），肝俞（Bl18），心俞（Bl15），大腸俞（Bl25），命門（Du4）。
辨證加減：
肝鬱：曲泉（Liv8），太衝（Liv3），外關（Sj5），足臨泣（Gb41）；
脾虛：陰陵泉（Sp9），三陰交（Sp6），大都（Sp2），太白（Sp3），足三里（St36）；
心火：內關（P6），神庭（H7），大陵（P7），合谷（Li4）；
化瘀：血海（Sp10），曲澤（P3），三陰交（Sp6）。
特色加強針法：
浮針（FSN）:在腰骶部，督脈大約腰陽關穴處，沿督脈，向頭部方向進針皮下
淺筋膜層，掃散100次，胸膝抱位再灌注，給予脊柱尾端的脊髓馬尾生殖中樞一定的刺激以促排卵。
應用：用於月經週期的第二週，和第一周，謹慎，或是不用於第三，第四周。
骶四針（Sacral 4 Needles）：
上針：刺入骶骨邊緣旁三寸，平第4骶後孔水平處（雙側）。
下針：刺入尾骨尖旁開0.5寸（雙側）。
應用於促排卵，可不必刺入很深，臨床可酌情考慮是否深刺，或使用電針。
（未完，待續）
責任編輯 包克新 校核 朱建貴
總編審 虞勝清
編排 王智慧
