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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

卵巢儲備功能下降(DOR)與早發性卵巢功能不足(POI) 的中醫辨識與診治(上)

英國註冊中醫師,國際中醫主任醫師,北中醫臨床特聘專家江丹醫學碩士

(20220304(杏林論壇第631期)

一、概述:

卵巢儲備功能是指卵巢提供足夠數量的優質卵子,成功受精並懷孕的能力。它可以間接地反映女性的生殖能力和內分泌功能。卵巢儲備功能下降(DOR)是指卵巢產生卵子的能力減弱,卵泡質量下降,導致生殖和內分泌功能紊亂,最終轉變為卵巢早衰(POF),近年專家們討論決定改用早發性卵巢功能不全(POI)這個名稱。

當一個40歲,甚至30歲的女性開始出現月經不規律,月經量少,閉經和不孕時,就意味著她的卵巢失去正常的生殖能力和產生卵子的能力,或卵泡質量下降,導致月經不調和內分泌紊亂,生殖能力下降,FSH升高至11-40U/L,以及雌二醇水平降低。

早發性卵巢功能不全是一種影響40歲以下女性卵巢正常功能的疾病。它的特點是患者閉經超過6個月,血FSH40U/L,雌二醇水平降低。

總的來說,10%的不孕女性患有卵巢儲備功能下降;1-3%的女性患有早發性卵巢功能不全;10-28%患有原發性閉經的患者有早發性卵巢功能不全,4-18%患有繼發性閉經的患者有早發性卵巢功能不全。

早發性卵巢功能不全的發病率與年齡密切相關:小於40歲的發生率為1%,小於30歲的發病率為0.1%DOR屬於早期和初期階段,如果加以適當的治療,則有可能挽救患者的生殖功能;但POI則是指嚴重破壞生殖功能的較為嚴重的階段。

二、DORPOI的病因:

1、遺傳因素。

2、先天性酶缺陷。

3、自身免疫損傷。

4、促性腺激素分泌失調或促性腺激素功能失調。

5、物理或化學損傷。

6、情志因素。

7、特發性。

8、環境與生活方式。

三、現代醫學對卵巢儲備功能的診斷與評估:

女性出生時有100萬到200萬個原始卵泡,青春期時減少到20萬至30萬個,一生可排出400-500個卵子。在每個週期中,大約有100個卵泡開始發育,但只有最好的一個發育成熟,其餘的卵泡停止發育並最終萎縮。隨著年齡的增長,卵子的數量和質量逐漸下降。這個下降過程一般從30歲開始,35歲後開始加速,38歲以後顯著加快。

卵巢儲備的實驗室檢查:

1bFSH水平:bFSH是指在周期的第2-4天進行基礎FSH血液檢查,這是反應卵巢儲備的一個間接指標。正常bFSH不應超過10IU/LbFSH隨年齡增長而升高,年輕女性出現FSH升高常預示DOR,以及卵巢低反應。

1 基礎bFSH水平評估

FSH

卵巢儲備(OR

<10 IU/L 正常

好,卵巢反應正常

10-12 IU/L臨界

一般

13-15 IU/L較高

較低,較差

16-20 IU/L

低,差

>20 IU/L

很低,很差

 

2、抗繆勒氏管激素(AMH):AMH可在整個月經過程中被檢測到。AMH與卵巢中卵泡的數量和卵泡的初始發育有關,它可以更早、更準確地預測OR變化。它在監測OR,診斷卵巢相關疾病和預測IVF成功率方面具有無與倫比的優勢。

 2 AMH評估

AMH

卵巢儲備(OR

IVF活產率

0-0.3 ng/ml; or

0-2.2 pmol/l

很低

0.3-2.2 ng/ml; or

2.2-15.7 pmol/l%

很低

2.2-4.0 ng/ml; or

15.7-28.6 pmol/l

正常範圍內偏低

 

4.0-6.8 ng/ml; or

28.6-48.5 pmol/l

正常

很高

3、竇卵泡計數(AFC):AFC可經陰道超聲檢查,用於確定女性體內剩餘卵子的數量(>3mm)。AFC決定她未來的生育能力或卵巢的存儲功能。相較於FSHAFC可以更好地預測卵巢反應性。統計數據顯示,少於10AFC的女性在IVF週期中的中止率較高。

竇卵泡計數(AFC)評估:

竇卵泡計數(AFC

生殖能力

<4

非常低

5-7

很低

8-11

12-14

臨界

>14

正常

4、卵巢儲備(OR)的其他相關檢查:

基礎抑制素(INHB):DOR患者的低INHB值的出現早於FSH升高,可比bFSHE2更直接地反映卵巢儲備。

基礎E2:如果bE2值為75-80pg/ml,則表明卵巢儲備功能下降以及生育能力較差。FSH/LH>2.0-3.6表示卵巢儲備功能下降。

根據上述FSHAMHAFC評估以及其他檢查,可以診斷卵巢儲備功能下降,評估卵巢功能。

DOR:卵巢儲備功能下降:40歲前月經週期不規律,量少或閉經,不孕,產生卵泡質量和數量下降,AMH降低,促性腺激素輕微升高,兩次基礎血FSH大於10IU/L,但是小於40IU/LFSH/LH>3,或E2>80,單相BBT。仍有希望排卵和受孕。

POI:早發性卵巢功能不全:40歲以前由卵巢濾泡減少或卵巢功能障礙引起的原發性或繼發性閉經,促性腺激素水平相對較高,兩次基礎血FSH>25IU/L,雌激素<20pg/ml

四、從中醫角度看DORPOI

從中醫視角看,DORPOI屬於月經不調,血枯,血閉,閉經,絕經期或更年期紊亂,不孕等。腎主藏精,主生殖,衝、任、督三脈皆起始於子宮。腎與卵巢功能密切相關,主導著生殖功能的發育。

《黃帝內經素問上古天真論》、《醫學正傳婦人篇》、《傅青主女科》等著作中強調了腎對女性月經和生育能力的重要性。無論腎出現任何問題,以致腎虛精虧,腎水耗竭,都會導致月經不調,月經量少和閉經。DORPOF的病因是腎虛精虧。肝腎同源,精血同源,脾為氣血生化之源,所以腎虛常可累及心,肝,脾,衝任,導致其功能失調,且病機常虛實夾雜。

1、臨床證候:

主要有以下方面:

月經不調/閉經,不孕症和類似更年期綜合徵的症狀。經期縮短,早期量少,後期出現經期紊亂或閉經,不孕。潮熱,盜汗,頭痛,頭暈,情緒波動,易怒,疲勞,心悸,注意力不集中,陰道乾澀,性慾淡漠等。

2、中醫辨證分型:

1)肝腎陰虛血瘀:

臨床證候:經來澀少,點滴即淨,經色暗紅或鮮紅,或月經推後,或停閉數月不行,或月經紊亂漸至經斷,或是突然經斷,或是婚久不孕,亦可有多次人流,或是一次人流後月經停閉。偶發,或是頻發潮熱汗出,失眠多夢,頭暈心悸,腰酸背痛膝軟,足跟或關節疼痛,白帶少,甚或陰中乾澀,性慾減退,性交痛,或是困難,或尿道爍熱,舌質稍紅少苔,脈弦細,或是略數。

治療原則:滋養肝腎,養血活血。

中藥選方:杞菊地黃湯,歸芍地黃湯/二至丸。

熟地黃10-30g,枸杞子10g,菟絲子10g,女貞子10g,制首烏10g,熟地黃15g,黑芝麻10g,黃精10g,當歸10g,丹參10g,炙甘草5g

2 脾腎陽虛血瘀:

臨床證候:月經稀發或稀少,色淡暗質清稀,或月經推後,或停閉數月不來,或突然經斷,或婚久不孕,或反复流產後停經,面目虛浮,時有轟熱汗出,或形寒怕冷,面色晦暗,眼眶黯,環唇淡黯,舌質淡胖齒痕,齒印,脈沉細。

治療原則:補腎健脾,益氣活血。

中藥選方:毓麟珠(《景岳全書》),調經種玉湯(《古今醫鑑》)。

黨參/人參10g,白朮10g,茯苓10g,白芍10g,山藥10g,熟地黃10-30g,當歸10g,川芎10g,菟絲子15-30g,枸杞子10g,杜仲10g,川椒10g,砂仁10g,吳茱萸10g,官桂6g

3)肝鬱腎虛血瘀:

常見於女性長期精神緊張,焦慮,情緒淡漠,脾氣暴躁,導致肝氣鬱結,衝任不調,或癌症患者經放化療後,精血枯竭,導致閉經。

臨床證候:情緒低落,鬱悶不樂,或是心煩焦慮,月經推後,數月不行,或是月經過少,漸至經閉,婚久不孕,亦可有七情內傷後突發停經,神疲乏力,頭暈失眠多夢,或形容憔悴,脫髮,或枯黃,皮膚幹,時有轟熱汗出,關節酸麻痛,舌暗紅,或尖邊有瘀斑,苔白,脈弦。

治療原則:疏肝益腎,養血活血。

中藥選方:逍遙類散方/柴胡疏肝方/四逆湯,四物湯,滋腎生肝飲。

柴胡10g,白芍10g,赤芍10g,枳實10g,枳殼10g,鬱金10g,香附10g,丹參10g,當歸10g,熟地黃10-30g,川芎10g,合歡皮10g,玫瑰花10g

4)血瘀胞宮,衝任受阻:

臨床證候:月經數月不行,或突然停閉不來,或產後大病失血後,或是反复人工流產後突然經斷,面色痿暗,形容憔悴,神疲乏力,頭暈心悸,脫髮或枯槁,四肢酸楚,關節痛,皮膚乾燥,舌淡苔白,脈沉細澀。

治療原則:養血填精,活血調經。

中藥選方:人參鱉甲湯,桃紅四物湯/血府逐瘀湯。

桃仁10g,紅花10g,丹參10g,赤芍10g,雞血藤10g,川牛膝10g,當歸10g,川芎10g,益母草10g,皂角刺10g,澤蘭10g,三七10g,浙貝母10g,玄參10g

DOR POI的針灸治療:

常規針法:

主穴:神闕(Ren8)艾灸。針刺:氣海(Ren6),關元(Ren4/中極(Ren3),歸來(St29/子宮(Ext)。

輔穴:百會(Du20),神庭(Du24/本神(Du23),頭維(St8*陰谷(Ki10),照海(Ki6),太谿(Ki3),复溜(Ki7)。

背部取穴:腎俞(Bl23),脾俞(Bl20),肝俞(Bl18),心俞(Bl15),大腸俞(Bl25),命門(Du4)。

辨證加減:

肝鬱:曲泉(Liv8),太衝(Liv3),外關(Sj5),足臨泣(Gb41);

脾虛:陰陵泉(Sp9),三陰交(Sp6),大都(Sp2),太白(Sp3),足三里(St36);

心火:內關(P6),神庭(H7),大陵(P7),合谷(Li4);

化瘀:血海(Sp10),曲澤(P3),三陰交(Sp6)。

特色加強針法:

浮針(FSN:在腰骶部,督脈大約腰陽關穴處,沿督脈,向頭部方向進針皮下

淺筋膜層,掃散100次,胸膝抱位再灌注,給予脊柱尾端的脊髓馬尾生殖中樞一定的刺激以促排卵。

應用:用於月經週期的第二週,和第一周,謹慎,或是不用於第三,第四周。

骶四針(Sacral 4 Needles):

上針:刺入骶骨邊緣旁三寸,平第4骶後孔水平處(雙側)。

下針:刺入尾骨尖旁開0.5寸(雙側)。

應用於促排卵,可不必刺入很深,臨床可酌情考慮是否深刺,或使用電針。

(未完,待續)

責任編輯 包克新 校核 朱建貴

總編審 虞勝清 編排 王智慧

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