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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

 

劉志明辨治慢性腹瀉經驗

 

劉如秀 汪艷麗 中國中醫科學院廣安門醫院 心內科

(20161009) (杏林論壇第46期)

 

腹瀉是中醫脾胃系統疾病中的常見病之一,其病位在腸道,病因卻多樣,歷代醫家所持見解亦各不相同。劉志明老師認為,腹瀉多責之於脾腎陽虛,且與肝臟關係更為密切,尤以久瀉之人,脾胃本虛,肝氣易盛,橫逆犯脾,故治療多從健脾溫腎與平抑肝陽並進;除虛寒證外,尚有因濕熱內盛,阻滯腸道,損傷所致,故治療宜清腸道濕熱、調理氣血為主。總以肝、脾、腎同調,輔以隨證加減,療效頗佳。現舉劉老治療腹瀉的驗案4則,並試分析如下。

1. 脾腎陽虛泄瀉案

任某,男,44歲。初診日期:1975430日。

患者便溏5年,每日大便溏洩,多則十餘次,少則五六次。迭經中、西醫治療,均未見效,故求診於劉老。就診時證見:大便溏洩,水穀不化,脘腹脹滿,喜溫喜按,熱飲則舒;面色萎黃,納食減,疲乏無力,形寒肢冷;舌淡,苔薄白,脈沉細。辨證:脾腎陽虛。治法:溫補脾腎,固澀止瀉。方用四神丸加味。處方:補骨脂9g,吳茱萸9g,肉荳蔻9g,天台烏藥6g,廣木香3g,五味子6g,白朮9g,赤石脂12g,陳皮3g,大腹皮9g,神曲9g,炙甘草3g,乾薑3g 7劑,每日1劑,水煎,分兩次服。

二診(197556日):大便次數減少,但仍稀薄;胸悶噯氣、腹脹、四肢不溫;舌、脈同前。仍照前方再進7劑。

三診(1975515日):腹瀉次數續減,但便質未實;肢軟,頭暈氣促;舌、脈同前;再擬益氣健脾、溫腎固下之法,以補中益氣湯合四神丸調理月餘,病獲痊癒。

《醫方集解》云:蓋久瀉皆由腎命門火衰,不能專責脾胃。《景岳全書》云:腎為脾關,開竅於二陰,所以二便之開閉,皆腎臟所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰陰氣極盛之時,則令人洞洩不止。且一般而言,暴瀉屬實,久瀉屬虛。劉老宗前賢之言,分析本案諸證,認為其辨證當屬脾腎陽虛、溫運失職。腎陽不足,命門火微,脾胃生化乏源,無以腐熟水穀,脾之升清降濁失司,精微物質不得上升,反而瀉下不止。治療宜溫補脾腎,輔以溫中固澀之劑,以四神丸加味。方中補骨脂溫補腎陽;吳茱萸溫中散寒;肉荳蔻暖補脾胃;五味子益腎止瀉;加白朮、陳皮健脾燥濕;神曲、乾薑、甘草補益中焦;天台烏藥溫腎散寒;大腹皮寬胸通腹,且合陳皮理腸道之氣。經數劑後諸證大減,唯留正氣虧虛、中氣不足之證,故複診合補中益氣湯以健脾升中、並助止瀉。

2. 肝氣乘脾泄瀉案

何某,男,34歲。初診日期:198241日。

2年來,患者每於早晨5點出現腸鳴腹痛,泄瀉隨之而發,瀉後痛減,並伴胸脅脹悶、噯氣食少。曾於當地醫院行腸鏡檢查,診斷為結腸炎,雖經治療,但效果不佳,故前來求診。就診時患者訴清晨腹痛、腹瀉;胸脅脹滿,噯氣,食少;腰膝酸軟,四肢不溫,寐差,小便清長;舌紅,苔薄白,脈沉細。辨證:肝氣乘脾。治法:抑肝扶脾。方用痛洩要方加味。處方:白朮12g,白芍藥9g,防風9g,肉荳蔻9g,五味子6g,陳皮9g 7劑,每日1劑,水煎,分兩次服。

藥後腹瀉無,四肢轉溫。直腸鏡複查示:原充血水腫病灶消失。

此例為晨瀉,一般多按脾腎陽虛所致五更瀉,治以溫腎健脾之法。然劉老認為,其晨起腹瀉,兼伴胸脅脹痛、噯氣納差之證,乃肝氣鬱滯、脾虛失運之象;木氣旺,肝氣暴急,乃乘虛犯脾,故見腸鳴腹瀉,正如《醫方考》云:瀉責之脾,痛責之肝;肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉。患者兼有腰膝酸軟、四肢不溫、小便清長,且病程較長,係為脾腎陽虛所致。故劉老治以抑肝扶脾,佐以溫補脾腎,選用痛洩要方加味。方中白朮苦以燥濕、甘以補脾、溫以和中;芍藥性寒,可瀉肝火,味酸可斂逆氣、緩中止痛;防風辛能散肝、香可醒脾,風能勝濕;陳皮利氣健脾,肉荳蔻溫脾暖胃、澀腸止瀉,五味子固腎益氣、澀精止瀉。服藥後諸證大減,效果頗佳。

3. 肝旺脾弱泄瀉案

沈某,男,28歲。初診日期:1987522日。

3年來,患者腹瀉反復發作,其瀉必兼腹痛,瀉後其痛必減;且食後必兼腹脹,遇到情緒不佳或飲食偏涼,病情必然加重;精神較差。經多次大便常規及鋇餐檢查,診斷為慢性結腸炎。就診時見:大便不實,日行四五次,伴腹痛,便後痛減;胃脘、右肋作脹,食後尤甚,納穀不香;面色不華,精神疲憊困倦,喜暖惡寒;舌質淡,苔薄膩,脈弦。辨證:肝旺脾弱,中陽不振。治法:扶脾抑肝,溫運中陽。方用黃芪建中湯合痛瀉要方加減。處方:炙黃芪9g,炙甘草12g,白朮9g,桂枝9g,白芍藥9g,防風6g,陳皮6g,茯苓9g,炮薑9g,飴糖15g(衝兌) 7劑,每日1劑,水煎,分兩次服。

二診(1987530日):大便轉稠,次數減少,便前腹痛亦減輕;自覺精神略振,唯腹中脹氣未已。前方加木香9g,續服7劑。精神更佳,腹中脹氣大減,腹瀉次數較前更減少。

本例腹瀉與肝氣乘脾泄瀉案均見腹痛、瀉後痛減,但與前案不同在於,本例患者腹瀉日久,傷及脾陽,故見神疲倦怠、面色萎黃、喜暖惡寒等證。張景岳云:凡脾洩久洩證,大都與前治脾弱之法不相遠。但新潟者可治標,久瀉者不可治標,且久瀉無火,多因脾腎之虛寒也。故治療當以脾虛為主,但初診時其脈較弦,兼見右脅作脹,乃肝氣偏旺之證,如汪韌庵所謂:脾虛故瀉,肝實故痛。加之患者喜暖惡寒,陽虛證狀亦較前例明顯。綜上所述,其證應屬肝旺脾弱、中陽不振,其治當以扶脾抑肝、溫運中陽為法。初診投以黃芪建中湯溫運中陽,合痛瀉要方抑肝扶脾、理氣和中;複診時腹中脹氣未減,故加木香以理腸道之氣。全方溫健脾胃,兼平抑肝木,效果較佳。

4. 濕熱泄瀉案

洪某, 男,56歲。初診日期:1980624日。

患者腹痛、泄瀉反復發作8年餘,每次發作見左上腹隱痛,或陣發性劇痛,痛則必瀉,一日數次。先後就診於多家醫院,皆診斷為慢性結腸炎,治療數年,但未見好轉,故求診於劉老。就診時患者訴:腹痛泄瀉,瀉後痛減,一日數作,便下酸腐;胸悶,脘腹脹痛,胃納減,噯腐吞酸;精神委靡;舌紅、苔薄黃膩,脈滑數。辨證:濕熱內阻,氣血不和;治法:清熱導滯,調氣和血。方用芍藥湯加減。處方:赤芍藥9g,當歸9g,柴胡9g,黃芩9g,黃連3g,肉桂6g,檳榔9g,木香9g,砂仁9g,五靈脂9g,訶子9g 5劑,每日1劑,水煎,分兩次服。

二診(1980629日):腹脹疼痛減輕,大便成形,每日1次,食納增;舌淡紅,苔薄黃膩,脈弦數。治法同前,上方化裁,服藥2週泄瀉未復作,諸證若失。

本例患者病久,卻見舌紅、苔黃、脈弦數、噯腐吞酸、便下酸腐等裡熱徵象,劉老認為,雖有久瀉無火之論,但亦不可固執。如此例當為肝脾久鬱,蘊熱內生,以致氣滯血瘀,故治宜清化肝脾濕熱,兼以理氣和血。投以芍藥湯以清利腸道濕滯、調理氣血。並於原方去大黃、甘草,以防大黃瀉下、甘草壅滯;加柴胡以疏肝解鬱、調暢氣機、生髮陽氣,《神農本草經》稱其去腸胃中結氣、飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新;五靈脂以理血;砂仁以和胃;訶子以澀腸止瀉。由此案可見,臨床雖應重視理論,但亦應聯繫實際,辨證論治。

 

(虞勝清 校核)

 

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