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臨證瑣談
江西省萍鄉市中醫院 鍾新淵
(2019年01月19日) （杏林論壇第341期）
一、凹陷脈
或有人問：醫籍所載二十八脈，並無“凹陷脈”之名稱。凹陷為何?答曰：凹陷脈，係指寸關尺三部，其中有一部出現凹陷之象，叫凹陷脈。其候法是：用三指目均勻用力切於寸關尺三部，其中若有一處指下感覺空蕩不應指，似有似無，有時直覺無脈之波動，有如凹陷，此象，姑稱之為“凹陷脈”。凹陷程度有淺深，其淺深層次擬以常規候法，浮中沉三部，取其中之浮中兩層為準。浮部凹陷稱浮陷，中部凹陷稱中陷。為什麼沉部不列“沉陷”?其理由是：浮部凹陷脈不見，中部可見到。中部凹陷脈不見，沉部可見到。若沉部脈不見，與“伏”脈類似，對伏匿不見之脈，再列沉陷之名，難免導致概念混淆。此其一；沉脈之出現，在一般情況下，沉則三部皆沉，寸部與關部獨沉，實屬罕見，只有常人尺部略見沉象為例外。由於這些原因，據臨床實際，把凹陷脈限定在寸關尺三部，浮中兩層是比較合理的。這樣概念明確，便於審察。
凹陷脈出現後，按其凹陷程度，以測病之輕重，浮陷輕而中陷重，還可候虛實，測轉歸。而虛實轉歸須審察凹陷脈下所呈現之脈象，諸如數弦細滑濕之類及其有力無力與否，再結合具體證情，才能辨別出來。然而，一般說，凹陷脈以候虛證為多，即使候之屬實，也多由虛而致。
下面通過幾個實例，進一步說明之。
例一：餘姑母年七十餘，1982年季春，腹部可摸到一個包塊。手術後形成瘻管，一直未見癒合。手術前右關脾部獨見浮陷脈，術後四個月見中陷脈。老年人患症塊之疾，術前發熱腹痛脈數有力，可見當時陷脈應是脾氣滯，血分鬱，鬱而生熱，屬實、熱證；術後無熱，形瘦食減，間有便溏，脈轉緩象，陷脈加重。可見，病證已由實轉虛，應是脾氣虛寒證。
例二：市百貨公司劉婦，42歲。近三年來患功能性子宮出而，繼發血小板減少。常見齒衄、鼻衄、紫斑、黑便、心悸、心慌等。該婦六脈弦數而虛，左關肝部獨見浮陷脈。隨著證情好轉，出血現象減少，脈轉緩和，凹陷脈亦隨之好轉。去年十月以後約八十餘天出血停止，未曾輸血，先後兩次月經來潮，經量正常，凹陷脈一度消失。可見該婦脈獨陷可判為肝血失藏，內夾虛熱，一旦肝藏血之職能恢復，虛熱消退，則脈亦復常.
例三：我院劉婦，中年體肥，青年時患風濕關節病，曾一度緩解。1982年春夏復見關節酸痛，六脈皆緩，寸部兼滑，右關脾部獨浮陷。該婦體肥多濕，脾運不力，脾氣不足，風濕易於羈留，所以在右關出現陷脈。經治後，隨著證情明顯好轉，陷脈復起。
俗語說：心中了了，指下難明。因其難明，掌握不易，故一般醫者似乎不太注重此道。然對此道不加深究之風，也非自今日始，仲景在《傷寒論序》中就曾批評過那些“省疾問病，務在口給”的醫生，其流弊至今未衰，頗令人深思!
脈像是歷代醫家體察的經驗總結，並非主觀臆造。不過，脈象之繁，誰都能體驗到，要想候脈準確，確非易事。但若切脈細心，天長日久，持之以恆，總有一天會心中了然。“凹陷脈”這一現象，是我在臨證切脈中體察到的，雖不是普遍現象，但也不少見。我認為“凹陷脈”雖不能列為單一的脈象，但憑此可在臨證中對臟腑氣血盛衰及其變異轉化之機制進行辨證，執簡禦繁，頗為便捷。
二、刮宮後證治
有些婦女接受剖宮術後，產生了流血淋漓不斷證。原先對此證，我常以止血為主法，但只能暫時獲效，停藥則下血如故。後來我在西醫再刮一次宮就止了血的啟發下，凡是術後下血淋漓的，就採用化瘀止血法治之。藥用益母草30克，合失笑散(蒲黃用炒)配四物湯，取得了最佳效果，一般不必再施行第二次刮宮術了。
至於體虛者，剖宮術後之流血，如應用化瘀止血法，一般還可加入參、芪、升麻以補氣攝血或加入炒阿膠、地榆炭等補血止血，這就活法在人了。
1967年，一史姓婦妊娠約五十餘天，突然出現陰道少量流血，服保胎藥無效，陰道出血斷斷續續約一百餘天，血量時多時少，少則淡紅，有時僅見黃水，多則血色黑紅，從無腰酸腹痛，精神困乏之象。刮宮後，刮出胎膜組織頗多，流血頓停。可是，兩日後復下黑色血塊，並無腹痛，遂予益母草30克，炒靈脂9克，炒蒲黃9克，川芎2克，當歸9克，另蒸紅參5克兌服，進兩劑而癒。
刮宮後除了流血淋漓不盡證之外，尚有因術後引起痛經及腰痛者，如藥治失效，以針灸治之最為理想。1964年3月王姓青年婦女刮宮後，即感到右腰部(約當維道穴)疼痛，之後，月經經常推遲，經期前後十餘天內腰腹疼痛，但痛不劇烈，經期則腰腹墜脹疼痛，且左側少腹痛劇時放射至相當維道穴附近，俯仰轉側疼痛難忍，迭經中藥調治未效。10月底來診改用針治，第一日針阿是（相當維道）、內關（雙）、三陰交（雙）、足三里（雙），各穴捻轉得氣留針20分鐘，針畢，痛即減輕。第二日再針腎俞（雙），三陰交（雙)，捻轉得氣後使腎俞針感傳入腹部，三陰交針感上下流通，阿是穴留針20分鐘，腰腹墜脹疼痛從而消失，以後行經復常。
從上面所舉例證看，刮宮後流血淋漓，可認為屬於“瘀阻”未除，以致血不歸經，故化瘀可止血。而瘀阻實由少量胎膜組織殘存所致(又因流血而不致持續蓄積)，故其外證就不必具備腹部刺痛拒按等表象，在辨證上，可置腹痛與否於不顧。有的婦女行刮宮術後產生痛經證，則是由於行刮宮術時，傷及局部經絡之氣，而導致周期性的痛經反應，所以用針調治最為適宜，且見效可期。
三、咳嗽潤截利弊
咳嗽分外感與內傷。治外感藥宜動，治內傷藥宜靜。動藥多屬宣肺化痰祛痰降氣之類，靜藥多屬止咳滋潤收斂之類，這是醫所共知的。可是有些醫生在臨床實踐中，對外感咳嗽之治療原則，有時會掉以輕心，因過早地用靜藥而致咳嗽延綿不癒者頗為多見。還有些患者，認為傷風咳嗽無關緊要，自購服川貝露、雪梨膏之類，而發生上述情況者亦常見。至於慢性咳嗽濫用靜藥者，也是屢見不鮮的。
外感咳嗽，若藥偏靜而只略予疏散，咳嗽有時雖暫緩，但卻不易癒。若見咳勢不衰，予靜藥不輟，每易出現胸悶氣逆或胸緊引痛。靜藥不是不可用，而應辨證。靜藥中之滋潤類，人多喜用，用之不當，其害不甚顯。而收澀鎮劫類如罌粟殼，其害則較易顯見。
喻嘉言曰：“凡邪盛咳嗽斷不可用劫澀藥，咳久邪衰，其勢不脫，方可用之。誤則傷肺，必致咳無休止，坐以待斃，醫之罪也。”
喻氏所說劫澀藥，當指罌粟之類。在外感與內傷之咳嗽中都可能有邪盛的表現。總之，凡邪盛者就不可用劫澀，必定要“咳久邪衰”方可用之。雖咳久而邪不衰者，也不可用，可見劫澀藥應用範圍之窄，醫者也多知其害而不大輕易使用，但是滋潤藥類之戀邪，則多被人忽視，因其害不顯，故易於濫用。因濫用滋潤藥而導致胸悶、胸痛、咳劇、咯痰不爽等症，在一定意義上說，其害豈非與劫澀藥相等?所以我把滋潤與劫澀這兩者合併為潤截而論之。
咳嗽誤遭潤截，其救治之法，不外乎反其道而行之。复予宣降化痰，桔梗、杏仁可作為主藥，視其具體情況或溫而宣之降之，或清而宣之降之，藥可選用紫菀、白前、陳皮、雲苓、半夏、浙貝、知母、百部、荊芥、牛蒡子、薄荷、桑葉、連翹、黃芩等等。
咳嗽誤遭潤截而誤治，大都與夾痰夾滯未清有關。其明顯之痰症，容易識別。而有些咳嗽煩冤，痰粘量少喉癢者，屬風熱為患，宜用清宣。若偏於滋潤，反而滯痰，痰滯則咳難癒。咳嗽涼燥症，似可潤截，其實不然。此症用辛甘潤法則為合拍。藥用荊芥、紫菀、薄荷、桑葉、百部、知母、浙貝作煎劑備用。另以生薑、蜂蜜加水適量，隔水蒸熟，然後將上兩種藥物混合，分兩三次服完，效果甚佳。或上藥混合一次蒸成也可，但沒有分兩次煎者藥效好。
關於潤截法之失誤證，現舉兩個例子。
四十多年前，我家鄰居張婦，年過半百，秋日外感咳嗽，咳痰黃稠不爽，夜甚晨劇，咳劇時引起胸脅脹痛，必待咯出痰液後，咳方稍寧。那時，我常往病家，詢問情況，觀察某醫治療效果，以便從中獲得教益。某醫對該病治療稍用疏散藥，如紫菀，款冬、百部、枇杷葉、胖大海、川貝、杏仁、馬兜鈴、玉竹、麥冬、沙參之類，加減進退多在此範圍內，後表雖解而咳嗽未癒，時輕時重，延綿月餘。老婦心焦，見咳嗽愈來愈重，咳粘痰不爽，用力咳時則引起心慌自汗，轉請我治。經反复思忖，認為患者咳久不癒，排痰不爽，係因進潤藥，致痰滯不化，痰不清，故咳不寧。老婦體肥，而她自認體虛，日進紅棗蒸瘦肉或銀魚或豬心、豬肝，厚味不輟，痰源因而不斷。為今之計，一則宣化清解痰滯，一則宜杜絕生痰之源。遂囑患者中斷肉食厚味，進蔬菜清淡，或日食鮮梨兩、三個，或吃些蓮子苡米粥。同時用宣降清肅之方，藥用桑葉、荊芥(少量)、紫菀、浙貝、知母、瓜蔞殼、苡米、絲瓜絡、百部、桃仁、蘆根、桔梗、甘草。一劑後晚咳嗽未作，晨間僅發作一陣輕微咳嗽。以後連進數劑，約一周遂癒。至於有些慢性咳嗽，診為慢性氣管炎的，其咳嗽很難治理，緩解一時不難，根治卻很棘手，對此應用潤截也應特別注意。1982年6月，陳姓老婦，年70歲，患慢性咳嗽，自三月份以來，咳嗽不斷，月前就某醫治，療效不顯。四天前，某醫處以黃精、熟地、淮山、菟絲、丹皮、陳皮、雲苓、川貝、杏仁、紫苑、款冬花、枇杷葉、故紙，罌粟殼、五味子、麥冬、海蛤粉等。服完4劑，出現咳嗽胸悶氣逼，不能平臥，手足心熱，咽乾不渴，脈弦細數。我認為老婦證屬氣陰兩虛，兼夾痰滯，潤藥雖有所不忌，但劫澀之罌粟殼實非所宜。於是改用都氣丸以女貞易生地，合生脈散以沙參易人參加射干、百部、絲瓜絡，連服8劑，咳平氣順。
此例前醫除用了罌粟殼劫澀，還用了膩膈之黃精、熟地，致痰滯難排。由此可見，用劫澀藥，應在久咳正虛與邪衰並存時才可用之。此老婦虛證有之，而邪氣未衰，此邪即為痰滯，誤用潤截澀法滯痰，就難免出現胸悶氣逼了。
四、痰血治法一則
咳嗽痰中帶血，多因火盛爍金，咳傷肺絡者居多，此易於識別，而由於痰濕壅遏，氣虛血滯所致，雖不常見，但卻不得不知。此證若作火盛治療，則痰血愈治愈劇。1961年初冬，有一易姓男孩，年10歲，患兒在八月間時有低燒咳嗽，漸次雙膝紅腫疼痛，不能步行，兩週後自癒。10初，下肢出現浮腫，全身無力，呼吸困難，平臥則胸緊氣逼咳嗽，倚臥達旦，不能入寐。11月下旬就診時，患兒全身浮腫沒指，陣發劇咳煩冤，咯痰白稀，痰中帶血點血絲。劇咳時每可因搥背而稍舒，食慾減退，稍多食則吐，面色淡黃無華，唇舌淡潤，脈沉細，稍動則心悸，便溏尿短而淡黃，脈沉細，不任指按，似促似結。西醫診為“風濕性心髒病心衰”，“二尖瓣閉鎖不全”。經西醫治療一周後，病無進退，於是結合中醫治療。我認為患兒全身浮腫，食減便溏，為脾虛濕盛，運化失職；劇咳煩冤，為水濕壅遏肺系，宣降不行；痰中帶血，為劇咳傷絡，尿短為肺失肅降，不能通調水道。面唇色淡潤為寒濕之象，與動則心悸脈沉細似促織結並見，為氣血不榮，心氣不足之候。但心悸亦與脾虛不制水，水邪上凌有關。證屬脾肺兩虛，心氣不足，水濕內壅之證，擬補脾益氣運濕。方用：黃芪6克，白朮6克，桂心3克，當歸5克，雲苓9克，防己6克，炙草1.5克，生薑一片，大棗二枚，人參精6毫升（代人參）兌服。本方以甘溫為主，佐以辛散淡滲苦洩，對脾虛濕盛之陰邪，氣血生化不足者，頗合病機。進服兩劑後，腫勢大減，尿量增多，咳緩，倚臥能入寐，食慾稍振，脈轉見微浮稍數，節律較勻整。4劑後能平臥片刻，痰血減少，以後逐日好轉。半月後痰血止。轉方以黨參易人參精加淮山、苡仁益脾，腫退去防己，餘咳未已加五味斂之，住院40餘天，一日一劑，治至1962年1月出院。繼服補氣養血之劑，休養一年，返校復學。
此例，咳嗽煩冤，痰中帶血，若以此證為痰濕夾熱，或謂濕從熱化傷絡，用參芪、桂術等溫藥是不妥的。其所以能用溫藥，則可知咳劇煩冤伴見痰血，並不是熱化症，是由於水濕壅遏所導致，故辨證上應通過表象來抓住本質。該病本質是正虛不勝邪。《經》曰：“病發不足，標而本之，先治其標，後治其本。”此時唯恐挽救不了正氣，所以置咳嗽於不顧，洩肺祛痰寧咳止血等法皆不採用。只要助其生機，水腫咳嗽痰血，倚臥不寐，食減乏力等症也就隨之消退了。
從此例可見咳嗽痰中帶血之治療，正是遵循前人所說的“見痰休治痰，見血休治血”之思想指導，不拘於常法、囿於常規而取得效果的。
本文原載《杏林醫選--江西名老中醫經驗選編》
校核/包克新
