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老年病宜明虛實辨疑似合治養
——基層綜合醫院老年病辨治體會
河南省信陽市第三人民醫院
廖榮葉
(2022年08月02日) （杏林論壇第669期）
筆者所在的河南省信陽市第三人民醫院，位於河南省南部，隸屬於浉河區人民政府。經統計筆者自2018年7月1日至2022年7月1日4年間共接診32979人次，患者群體多為城鎮居民。由於是基層綜合醫院的中醫門診，所以接診患者的年齡段跨度很大，從1.5歲到96歲不等，具體情況見下表：
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年齡 |
人次佔比% |
人次 |
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0—6歲 |
5 |
1649 |
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7—17歲 |
13 |
4287 |
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18—40歲 |
16 |
5277 |
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41—59歲 |
30 |
9894 |
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60歲以上 |
36 |
11872 |
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合計 |
100 |
32979 |
1980年亞太地區老年學會將60歲以上人群稱為老年人，我國目前採用的是這一標準。根據有關資料統計，目前我國的老年人已超過總人口的14%，說明我國已成為老齡化的國家。健康老齡化是世衛組織於1990年在哥本哈根會議上提出來的，這既是每一位老人所追求的目標，同時也是對我們醫務人員的醫療水平提出了更高層次的要求。筆者過去4年所接診的60歲以上患者人群，疾病大致分四大類：
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病證分類 |
病證佔比% |
就診人次 |
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內分泌與代謝類 |
41 |
4868 |
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各類惡性腫瘤的術後或保守治療 |
33 |
3918 |
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軀體焦慮化和睡眠障礙 |
22 |
2611 |
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骨關節病及其它退行性疾病 |
4 |
475 |
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合計 |
100 |
11872 |
在臨證中，筆者有個明顯的感觸：雖然都是老年病，個體之間也有很大的差別，但患者的病證大多都以實證的形式出現。這和傳統意義上認為老年病大多是虛證，老年人，特別是老年大病重病患者需要進補的思維，出現了較大的偏差。辨證施治是中醫學的理論精髓，也是臨床診治老年病的根本原則。筆者根據臨床觀察，有三點體會，和同道商榷交流。
一、老年病的辨證，務必要辨明標本虛實，抓住主要矛盾，這是解決問題的根本。
《素問•標本病傳論》指出：“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。”也就是說，疾病有“標”“本”之分，如果知道了二者之間的關係，做到明辨，就能夠正確治療、萬無一失；但如果不明疾病的標本關係，就是輕舉妄動、盲目醫療。關於這一點，明代著名醫家張景岳更是明確指出：“病有標本者，本為病之源，標為病之變。”由此看來，甄別疾病的標本虛實，才是治療疾病的基本準則。臨證時，面對患者紛紜繁雜的症狀，醫者必須能夠透過現像看本質，不為表象所迷惑，做到具體情況具體分析，從而靈活用藥，做到對症治療。
【典型病案】
梁某某，女性，75歲，低燒2年餘。於2022年6月1日由其子女攙扶下來就診，神疲形倦，脈細而數，舌苔少且花剝。問其起病原因，子女訴2020年春節期間，老人感冒發熱，量體溫38.6℃，當時正值武漢疫情肆虐，去醫院發熱門診就診並留觀，排除新冠肺炎後實施對症治療，退燒後出院。出院3天，體溫又起，再次輸液，體溫正常，如此反復發作，是這兩年的常態。就診時，老人一言不發，總是嘆氣，子女訴老人便秘，大便幾天不解，吃不下飯，勉強進食後乾嘔，即便如此，空腹血糖19.7，目前服用有阿卡波糖和二甲雙胍。四診合參後，讓老人暫停阿卡波糖和營養品，投予大柴胡湯合玉女煎、三仁湯加減以祛濁氣、養胃氣。服2劑時，老人每天排3至4次大便，子女很是擔心，安撫家屬情緒後，讓正常服用，服4劑時，老人主動要求進食，10劑服完，訴服藥期間體溫正常，空腹血糖5.8。6月14日，二診時，老人神態和藹，氣色明顯好轉，主動說身體目前最大的問題是白天汗多，囑其原方加生龍、牡各30克，再續服10天。6月26日，三診時，老人訴身體輕鬆，故停服中藥，以鮮荷葉、白茅根、蘆根代茶飲續後，清熱利水除嘔，以達利濕化濁之功。
【體會】
本例患者兩年間遷延不癒的發燒，早期實則是由脾胃濕熱積滯而起，應以導熱下行、芳香化濁、淡滲利濕之法以疏邪外達；而發熱門診治療時都是以抗生素強制其退燒，苦寒抑降，以致濕熱鬱伏腸胃，關門留賊，最終釀成纏綿濕溫。由於久病年老體弱，子女又多讓其服用營養品、保健品，於濕溫更是火上加油之勢，這正如張從正在《儒門事親》中所論述的“邪未去不可言補，補之適足以資寇。”
二、老年病的辨證，務必要辨明疾病疑似真假，做到有的放矢，這是決定病情順逆的關鍵。
明代李中梓在《醫宗必讀》中指出：“大實有羸狀，誤補益疾，至虛有盛候，反瀉含冤。”這對於臨床辨證來說，確實是真知灼見。辨證論治，必辨真假虛實，一旦出現“大實”或“至虛”局面，多為疾病預後轉歸之際，稍有不慎，差之毫釐，失之千里。臨證中，筆者關於這點，更是深有同感。比如胸痺患者中的痰濁閉阻、氣滯血瘀兩種類型，明明是大實之證，但大多數此類型患者都自訴乏力、氣虛、氣短、疲倦，一派氣虛血虛的假象，如果醫者鑑別失誤，冒然運用補心氣、養心血的藥物，那之於病情無異於是火上澆油，反助燎燃之勢。同理，還有一部分虛證，臨床上卻表現出實證，如果不明就裡，運用破瘀瀉下活血的藥物，那之於患者無異於是雪上加霜。
【典型病案】
周某某，男性，83歲，8個小時不解小便為主訴，於2022年5月1日由其女兒女婿陪護下來就診。中醫診察：身材高大，體態臃腫，面色紅赤，局部腫脹瘀紫，眼皮尤甚；雙下肢浮腫，按壓紫紅色凹陷；脈象左寸弱，關大，尺重按不足；右寸力小，尺浮虛；舌苔白厚膩。自訴：頭天晚上因有感冒症狀，自服感冒藥後出現小便不通，吃不下飯，心慌心悸氣喘，既往有“四高”、冠心病、腎病綜合徵病史，且喜食膏粱厚味。根據脈象舌苔及既往病史和生活習慣，症系高年命火偏亢，耗損心陰，並內蘊濕熱血瘀，致使下焦閉阻。四診合參後，考慮老人本虛標實，故以溫陽利尿、清熱養陰化濕為原則，以濟生腎氣丸合豬苓湯、五皮飲加減，1劑後，小便正常，5劑後，食慾大增，前後隨症加減共服用50劑，諸症好轉。
【體會】
本例患者，是由於既往病史複雜，西醫深感棘手，建議中醫治療的。老人正氣虛弱，基礎體質是氣虛腎虛血瘀。腎病的病機通常可大致分為兩方面：一是腎自病，然後影響其他臟器的失調；二是因人體其他臟器疾病的影響而繼發，如心病及腎、肝病及腎、脾病及腎、肺病及腎。患者既往多年高血壓、冠心病、糖尿病病史，另外飲食不注意忌口，性格剛強急躁，感冒後，治愈心切，自行服藥，藥物不慎導致體內濕濁之氣升降失宜，而出現急性尿毒症症狀，表像上看老人面紅耳赤、胸悶氣喘、突然尿閉，貌似是實證，但在病機上卻是腎病及心、肺、脾，因此在治療上，首先就是治腎，溫陽腎氣正常了，利水小便通暢了，氣喘、心衰、水腫也就自然平息了。
三、老年病的治療，務必要正視其陳年積疴的特點，做到臨床治療和日常調養相結合，這是決定疾病預後的核心。
《素問•五常政大論》中說：“必養必和，待其來复。”簡明地概括了治療和調養的辨證關係。《素問•臟氣法時論》又說：“毒藥為攻，五穀為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補益精氣。”這就更加具體地闡述了調養的重要性。在臨床上，老年人、特別是身患很多重症慢性病的老年人，機體的排毒能力減低，用藥務必要適可而止；在調養上，“藥補不如食補”，以食養最佳，《養老奉親書》更是明確指出老年人“以食治疾，勝於用藥。”在臨證中，筆者曾以陸以湉《冷廬醫話》記載黃芪粥加味的原方，治療老年人腎陽虛型慢性腎炎伴蛋白尿，療效顯著。陸氏原方：生黃芪30克，生薏仁30克，赤小豆15克，雞內金9克，糯米30克，金桔餅1枚。先以水600毫升，煮黃芪20分鐘，撈去渣，次入薏仁、赤小豆，煮30分鐘，再次入雞內金、糯米，煮熟成粥。1日量，分2次服用，食後再服金桔餅1枚。
【典型病案】
王某某，女性，75歲，於2022年1月27日首次就診，自訴慢性腎炎病史十餘年，腰酸腿軟，乏力惡風，時身面浮腫，納穀不香，尿蛋白（＋＋），尿潛血（＋），舌淡苔白膩，脈數大。既往除了服用保鉀利尿的西藥外，還常年服用百令膠囊和金水寶。患者就診時總是不由自主地嘆氣，訴吃不下飯，胸悶氣短。考慮春節將至、老人目前虛弱的體質以及既往久服中西藥品，權衡之後，惟覺若得飲食常品而兼具藥物作用者，應該對老人更為有利，思索片刻，就以陸氏黃芪粥原方開具，囑其先服用半月。2022年2月17日復診時，老人倦態有很明顯好轉，訴食可、眠可、二便可，未見明顯不適。叮囑老人再續服兩個月，然後復查腎功能和尿常規。2022年5月2日老人三診時，訴體檢報告腎功能較之前有改善，尿蛋白是（＋），尿潛血消失，自感狀態還可。囑咐老人注意休息，再續服半年，以鞏固療效。
【體會】
本例患者，腎病多年，年高體弱，久服中西藥品，補多壅滯，攻則殺伐，老人腎臟受損，蛋白尿和身腫長期不消失，感冒、勞累後更甚。方中以黃芪補氣、薏仁化濕、赤小豆消利水腫、金桔餅開膈消脹、雞內金助運化、糯米溫中益氣。此方谷氣養人，藥食同補，對提高患者的免疫力有很大的幫助，長期服用，有益無害。關於治養，不能單純理解為食補、藥補，在註重辨證和體質相宜的同時，更應叮囑患者註意合理休息、規律飲食起居和保持心態的安寧。方中所用金桔餅，能下氣開膈消脹，其功效優於砂仁、荳蔻，並可防止黃芪服後起腹脹的副作用；若無金桔餅，可用廣陳皮6克與黃芪同煮，去渣。
上述三點，是筆者在日常診療中的體會，這和金元四大家之一的張從正在900年前所倡導的“良工之治病，先治其實，後治其虛”的理念是一致的。雖然老年病群體大多病情遷延，積年累月，致傷正氣，但現在社會物質充沛，生活條件好，所以具體治療措施，宜根據患者實際情況，注意階段性。初期正氣壯實，應以祛邪為主，所謂“祛邪即所以扶正”；中期邪仍在，正氣衰，邪正分爭，祛邪應兼以扶正，在疏方遣藥上，所謂“祛邪與扶正並重”；後期邪在，正氣衰，所謂“扶正即所以祛邪”。由此可以看到，醫者的思維是決定患者治療效果的關鍵，這一點於老年病更是明顯。故而臨床辨證中，不局限思維，不固定模式，切實做到整體觀念和辨證施治的有機結合，理法方藥更能契合病機，療效得以進一步提高。
責任編輯 虞勝清 校核 朱建貴
總編審 包克新 編排 王智慧
