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黃海龍臨床經驗薈萃（二）
深圳市人民醫院
黃海龍
(2020年01月14日) （杏林論壇第414期）
[編者按]名老中醫黃海龍師從經方大家和名家，如萬友生、姚荷生、楊志一諸位先生以及鄧鐵濤、俞長榮教授等，耳濡目染，口傳心授，深受熏陶。所以在臨床上喜用、善用經方，也深深體會到仲景方能治大病和疑難雜症，這在臨床經驗中屢見不鮮。黃老常說“學好、用好中醫經典著作，是邁向名中醫的必由之路”，實乃至理名言，為我們指明了努力方向。
黃老南下深圳後，蜚聲南粵，不僅是治療疑難雜症的高手，而且被譽為“送子觀音”，治療不孕症療效卓著；同時對乳腺增生、卵巢囊腫、子宮肌瘤等婦科疾病，用純中醫藥治療，也取得了滿意效果。篤信中醫療效，潛心學習經典，堅持臨床實踐，不斷總結經驗，為黃老在中醫心路畫上了圓滿句號。
重症黃疸
病例：傅某某，男，24歲，農民。
因畏寒、發熱、咽喉疼痛兩天，繼而出現皮膚、鞏膜黃染逐漸加深10天，於1975年12月20日收住我院傳染科。
診見上腹部疼痛，痛為鈍痛，不向腰背放射，噁心，不能進食，小便少，色如濃茶，大便淺黃色。入院時體溫37℃，肝劍突下12cm（約8橫指），脅下未觸及，脾脅第下5cm（約3橫指多）。
既往患有血吸蟲病，經銻劑和血防846的治療，1974年6月患者亦因畏寒發熱，繼而皮膚和鞏膜發黃而在某某縣住院兩個月，懷疑急性黃疸型肝炎。入院時血檢：血色素79%，紅細胞382萬，白細胞8600；尿三膽試驗：膽紅質（+）、尿膽素（+）、尿膽元（-）；鹼性磷酸酶測定為25單位（金氏）；肝功能：黃疸指數160單位，凡登白氏試驗為雙相反應，膽紅質18mg，FTT14單位，GPT395單位。十二指腸引流：丙管膿球3-5個/高。
入院後，於12月23日經過全院擴大會診，考慮為：（1）阻塞性黃疸（結石）；（2）肝癌；（3）急性傳染性肝炎；（4）阻塞性膽囊炎；（5）血吸蟲肝硬化。1975年12月26日，因為進行性黃疸加深，不能除外肝癌和總膽管結石，由傳染科轉外科。次日剖腹探査：術中膽總管未見結石和癌腫，僅是肝臟以硬化為主要改變；送肝組織活檢，江西醫學院病理組織報告為早期血吸蟲性肝硬化（報告單號碼為9981），排除了結石引起的阻塞性黃疸、阻塞性膽囊炎和肝癌的可能，並於1976年1月13日轉內科治療，同時請中醫科會診。
診治經過
診：身黃、目黃如鮮橘，尿黃似黃柏汁，腹脹滿，大便結，兩脅疼痛，納呆，舌苔薄白微黃，脈弦細數有力。
證屬濕熱蘊蒸，肝膽失於疏泄所致。
法當清利濕熱、疏肝利膽，佐以活血化淤、軟堅散結。
方用茵陳蒿湯加味：
茵陳24克，大黃、梔子10克，金錢草、丹參、板藍根各15克，當歸12克，赤芍、鬱金、檳榔6克，五味子、內金各10克。
二診：上方3劑服後，大便次數增多，日夜十四五行，胃納漸好，腹仍脹滿，但矢氣則舒，上方減檳榔、大黃為5克，加枳殼10克。
三診：服6劑後，复査肝功能：GPT降至130單位，黃疸指數降至60單位。病情開始穩定並逐漸好轉；但仍兩脅疼痛、腹脹滿、口苦，守上方加柴胡5克，條芩、鱉甲、白朮各10克，茯苓15克。
四診：上方4劑服後，腹脹滿減輕，但心慌善恐，夜寐不安。給以茵陳24克，大黃5克，梔子10克，丹參、金錢草、茯苓各15克，鬱金、赤芍、內金、當歸、枳實、鱉甲、白朮各10克。
五診：上方服12劑後，因患者空腹脹滿，西醫大夫曾施腹穿未見液體，複檢肝功能：黃疸指數降至27單位，但GPT由130上升到410單位，患者感覺症狀繼續減輕，兩脅疼痛減輕。仍以茵陳、丹參、金錢草、板藍根各15克，梔子、鬱金、赤芍、當歸、枳實、鱉甲、五味子各10克，大黃5克。
六診：上方服12劑後，複查肝功能：黃疸指數24單位，GPT由410降至150單位。心慌善恐消失，睡眠轉好，胃納已開，脅痛大減。守原方繼續服至3月初，黃疸指數為10單位，較入院時160單位明顯好轉，脾脅下腫大5cm已不能捫及，肝劍突下腫大12cm也有明顯縮小，現在約為4cm左右，質由硬轉軟。腹脹滿已減十之七八，但肝區還偶有隱痛，精神好，眠食佳。繼續以下方服用：
丹參、金錢草各15克，當歸、茵陳各12克，赤芍、鬱金、梔子、條芩、板藍根、雞內金、檳榔各10克，大黃3克。
患者3月13日因感冒，扁桃體充血、腫脹，咽喉疼痛，考慮該病人兩次均因扁桃體發炎而誘發本病，故請五官科給予扁桃體摘除術，術中和前後情況均好，中藥繼續守上方服至4月初，總共71劑，黃疸指數降到4單位，臨床症狀消失，除肝在劍突下仍可捫及二至三橫指外，其他體徵均轉陰性，患者於4月5日健康出院。追訪一年，已參加農村一般勞動。該患者在服中藥的同時曾給予兩週左右的大劑量激素和一般劑量的抗菌素治療，以中、西醫結合的方法，竟獲全功。
按語：這是一例中、西醫協作，以中藥治療為主的病例。現代醫學把黃疸作為肝病的一個體徵，祖國醫學一直把它作為獨立的病證。認為黃疸是因陽明與太陰同病而濕熱鬱蒸所致，但因患者脾胃有強弱，濕熱有偏盛，自宋代以後，將黃疸分為“陽黃”、“陰黃”兩大類來指導臨床。“陽黃”為陽明熱偏盛，其症皮膚色黃如同橘黃之鮮明，大便結，小便黃赤短少，或發熱口渴，舌苔黃膩，脈滑數；治宜清利濕熱。“陰黃”為太陰濕偏盛，其症皮膚色黃如同煙熏之晦暗，大便溏洩，小便黃短渾濁，多不發熱口渴，舌苔白膩，脈遲緩；治宜溫化寒濕。無論陰黃陽黃，都是由於肝膽失於疏泄，膽液不循常道而外溢肌膚所致。本例患者皮膚和鞏膜發黃如鮮橘，尿色深如濃茶，大便結，為濕熱交蒸而熱勝於濕之陽黃症無疑。然鬱遏日久，氣血淤阻，濕熱與血搏結而成痞塊（肝在劍突下約8指，脾在肋下大3指），故腹脹滿，脅痛。據此，濕熱鬱遏，肝膽失於疏泄，氣滯血淤，結而成塊則為本例的主要病機。抓住了這個主要矛盾，運用清熱利濕、芳香化濁，茵陳大劑量使用亦無副作用，為古今醫家治療黃疸的首選藥物；梔子苦寒從內以清濕熱；大黃苦寒從下以清濕熱，又得金錢草、板藍根、條芩、茯苓等清熱祛濕藥相助，合奏清熱利濕之功；用柴胡、雞內金、鬱金、枳殼以疏肝利膽；丹參、赤芍、當歸、元胡以活血化淤；鱉甲軟堅散結，取得了顯著的療效。在治療實踐中，我們體會到：除清熱祛濕、疏肝利膽常規治療黃疸的方法外，再加用活血化淤、軟堅散結藥，有利於加快黃痘的消退和脅下痞塊的縮小。因為活血可以化淤，化淤可以生新，這對於改善微循環，減少肝細胞的損害，促進肝細胞的修復，改變微細膽管膜和膽小管上皮的通透性，進一步消除肝內膽汁淤滯起到了積極的作用。尤其是用了板藍根、五味子後，對降低谷丙轉氨酶起到了很好的作用。當然，藥物作用是綜合性的，中藥和西藥分階段有機地結合使用也發揮了協同作用。在治療全過程中，由於抓住了主要矛盾，中、西醫團結合作，做到了理、法、方、藥四對頭，所以，儘管患者黃痘指數高達160單位，病情嚴重，又經過外科剖腹探查，症狀複雜，還是收到了比較顯著的效果。本例患者從現代醫學上分析，除剖腹探查和肝組織活檢證實有早期血吸蟲性肝硬化之外。這次發病，西醫同道認為主要是以毛細膽管型肝炎為主，其根據綜述如下：
（1）患者是以感染起病，先有發熱後才出現黃疸。
（2）十二指腸引流的最後一管出現膿球，說明感染的部位在膽管或毛細膽管。
（3）黃疸指數高達160單位，而肝功能僅僅表示輕度損害，這是一般急性肝炎所不常見的。在恢復過程中，肝功能比黃疸指數首先恢復正常，這與常見的肝炎是以黃疸消退在肝功能之前是不相符合的。
（4）凡登白試驗一直是雙相反應，尤其是間接反應竟高達4（+）以上，而剖腹探查膽總管未見結石，因此考慮有毛細膽管炎症水腫的可能。
（5）患者用藥，主要是以中草藥和大劑量的激素為主，黃疽消退很快.這也符合毛細膽管型肝炎的臨床診斷。
原載：《黃海龍中醫心路》，海天出版社。
[作者簡介]
黃海龍，男，江西省南昌市人，1941年農曆5月出生於江西省臨川上頓渡。黃海龍是深圳市人民醫院（暨南大學第二臨床醫學院）教授、主任醫師、廣東省名中醫、深圳市名中醫、碩士研究生導師。師從著名中醫學家萬友生、姚荷生、張海峰、楊志一教授等。遙從國醫大師鄧鐵濤教授和著名傷寒專家俞長榮教授。崇尚經典著作，尤嗜仲景學說，讚賞寒溫統一和五臟相關理論。曾任江西中醫學院中醫系副主任、江西中醫學院附屬醫院、江西省中醫院院長，中華全國中醫藥學會中醫基礎專業委員會委員等職。力倡讀經典，做臨床，提高中醫臨床療效是硬道理。主張少說多幹，推崇實幹，埋頭苦幹，篤信中醫，做一位名符其實的鐵桿中醫。臨床上善用經方，化裁經方，確信經方能治大病和疑難雜症。善於學習前輩經驗，結合自己的臨床體會，應用純中醫藥方法，治療疑難雜症和不孕不育症，被病友譽為“治病髙手”、“送子觀音”，成為深孚眾望的名老中醫。
校核/虞勝清
