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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

本虛標實多法兼治

肺性腦病神經精神症的中醫治療

原上海市香山中醫醫院,現旅居美國洛杉磯 屠森中醫師

(20180727(杏林論壇第293期)

關鍵詞:肺性腦病

肺性腦病多見於慢性肺源性心臟病後期,是呼吸功能不全伴有神經、精神症狀的一種嚴重並發症。臨床主要表現為喘咳痰鳴,心悸不寧,煩躁,頭痛,神昏,嗜睡,譫語,妄動,或有驚惕,抽搐,唇舌紫暗,脈象弦細滑數等。筆者對本病的辨證施治有以下三點體會:

一、本虛標實,標證為主

肺性腦病的病理基礎是肺脾腎三臟虛損,痰氣交阻,痰熱蘊結,累及心神。蓋肺虛則肅降無權,氣逆不降;腎虛則納氣無功,氣浮於上;脾虛則痰濕內阻,升降失調。因氣虛、氣逆,痰氣阻滯,乃有乏力、神疲、喘咳氣逆、咯痰不暢等一般見證。而氣虛、氣滯更致血脈瘀阻,血行不暢而不利氣血升降周流,乃致心神失養。更有甚者,痰濁與瘀血相結,迷阻心竅,或痰鬱化熱,痰熱搏結,侵凌心神,以致心悸、煩躁、昏迷、譫語、躁動、驚惕、頭痛、抽搐等症發生。心為君主之官,神明出焉,今痰、氣、瘀、熱隨氣升騰,夾風走竄,擾亂心神,主不明則十二官危,故致變證萬端,危情迭見。可見肺性腦病雖屬本虛標實之證,但標證急而且重,故無論辨證還是治療均當著眼於標證為主,先救標以挽垂危之勢,再圖扶正善後。

二、諸法兼用,下法為主

承上所述,肺心腦病標證為急,痰、氣、熱、瘀數端病邪或相兼為患,或夾風走竄,從而變生諸症,治療上亦當綜合祛痰、逐瘀、清熱、攻下、通絡、開竅諸法以相應之,但治療之核心以下法為主。臨床觀察肺性腦病患者,多因邪熱內結,氣滯血瘀而便秘、腹脹,使喘逆氣促、神昏譫語加甚。根據肺與大腸相表裡的理論,攻下積熱、疏導胃腸可收暢通氣機、滌熱平喘之效,對緩解肺性腦病的神昏、譫語、煩躁、妄動等症有釜底抽薪之功。正如張子和《儒門事親》所謂陳莝去而腸胃潔,癥瘕盡而營衛昌。下法不僅局限於清熱瀉下,諸凡燥糞、瘀血、停痰、留飲等必須急於排除,而且可以排除之實邪均能應用下法。《素問陰陽應像大論》:其實者,散而瀉之。明孫台石《簡明醫彀》:氣結痰凝,蓄血留積,必以攻下,推陳致新。故在肺心腦病標證治療中,筆者重用大黃、礞石、積實等藥攻積熱、下痰氣、逐瘀血,斬關奪隘,引病邪以下泄。其他如瀉肺泄熱的黃芩、桑皮,散瘀通絡的赤芍、地龍,開竅化痰的菖蒲、遠志,作為配合,以達邪祛正安、竅開神清之目的。

三、善後調理,健脾為主

肺性腦病證屬本虛標實,善後自當固本。肺、脾、腎三臟虛損雖同為肺性腦病之基礎,而重點應以治脾為主。因為脾處中州,屬後天之本,司健運之職,為升降之樞。脾旺則水穀化生精微而五臟得以充養,氣機升降得調而氣血周流順暢,使痰濁、腑實無由發生,逆氣不致妄升,邪熱無從依附,瘀血亦難以滯留。更重要的是通過健脾,使心神得養,神誌安定,對防治肺性腦病的複發具有積極意義。筆者常用的補益脾胃氣陰的藥物為:黨參、太子參、白朮、山藥、黃精、玉竹、扁豆、米仁、茯苓、炙甘草、谷麥芽等。根據不同的臨床表現,配合益肺、補腎之品,寧心、柔肝之劑,行氣、和血之方,加減應用。

病例介紹 季某,男性,64歲。住院號:782231。患者有慢支、肺氣腫病史14年,平時以咳嗽、多痰、氣喘為主,近數年加重,伴有心悸、心慌。最近4個月來,喘咳不止,咯痰不暢。兩週前起精神恍惚,頭痛隱隱,四肢無力或有麻木感,手腳常不自主顫動,夜間煩躁不安,或譫妄、昏睡,食慾不振,尿少而黃,大便燥結,數日不解。檢查:慢性重病容,球結膜充血,唇舌紫暗,頸靜脈充盈;兩肺呼吸音低,肺底可聞細濕羅音;心尖搏動彌散,心率102/分,心律齊;肝劍突下4厘米,肋下2.5厘米,質充實,肝頸返流陽性;下肢輕度水腫;血壓14/10kPa;胸片:兩下肺有小片狀陰影,右肋膈少量積液;血像:白細胞總數9000,中性90%,血二氧化碳結合力85容積%。入院診斷:(1)肺性腦病;(2)肺源性心臟病合併肺部感染;(3)慢性右心衰竭。

病員入院後,曾先用西藥抗生素、呼吸興奮劑、吸氧及其他一般治療。肺部感染有所控制,但患者神識模糊日漸加重,白天也神誌不清,答非所問,入夜頭痛明顯,煩躁不安,胡言亂語,幻見鬼魅,或昏睡沉沉。舌苔黃而粘膩,舌質紅,脈弦滑數。即改用中藥治療為主,中醫辨證屬正虛邪實,痰熱擾心,腑氣不通,肺失肅降。治以救標為先,以清熱瀉下、滌痰降氣、開竅寧心為法。處方:礞石滾痰丸(包)20克,生大黃(後下)9克,黃芩12克,桑白皮15克,魚腥草30克,陳膽星12克,海浮石15克,萊菔子(包)20克,遠志9克,石菖蒲12克,廣地龍15克,赤芍12克,生甘草3克。

服藥3劑後,患者神誌漸清,但大便尚欠通暢,腹部仍有脹感,舌苔黃膩未淨,脈弦滑帶數。治療再守前法,加重攻下之劑。礞石滾痰丸(分吞)20克,生大黃(後下)12克,枳實12克,黃芩12克,桑白皮15克,魚腥草30克,陳膽星12克,澤瀉12克,海浮石15克,萊菔子(包)20克,蒸百部18克,炙紫苑15克,遠志9克,石菖蒲12克,廣鬱金12克,廣地龍15克,赤芍12克,生甘草13克。

續服5劑,大便暢通(日行23次),喘咳顯著改善,神誌轉清,煩躁、譫妄消失。後以清餘邪、健脾胃、益氣陰之劑作善後調理,以參苓白朮丸加減,用藥十餘劑,終於痊癒出院。

(原載上海中醫藥雜誌1994年第6期)

校核/包克新

 

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