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防已茯苓湯治療腎病綜合徵水腫舉隅
中國中醫研究院西苑醫院 王芝蘭
(2016年09月23日) （杏林論壇第35期）
檀××，男，20歲。 1984年4月29日入院。
患者於一個半月前扁桃體感染，後出現眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿量減少為500-600nLL/24h，尿蛋白(++++)，顆粒管型0～1， WBC O～1 ,RBC 0～1，在校醫院未作系統診治。
初入院時，尿常規：蛋白(++～+++),WBC(-),RBC(-),24尿蛋白定量6.48g,血漿蛋白3.3g%、球蛋白3.0g%，膽固醇400mg% ,血肌酐(8.8μmol/L),BUN14.2mmol/L。初步印象: 腎病綜合徵。中醫診斷: 水腫。入院後，相繼採用清熱宣肺利水、健脾滲濕等法，給予越婢加朮湯合五皮飲、麻黃連翹赤小豆湯、春澤湯等治療。至6月下旬病情仍較重，精神倦怠，面色㿠白，顏面下肢呈指凹性水腫，腹脹納差，口乾舌尖潰瘍，時有咳嗽，尿少為500ml/24h，舌質暗紅，苔白，脈弦滑而數。尿蛋白定性(++++)，WBC O～1，RBC O～1，顆粒管型0～2，24h尿蛋白定量7.7g，血漿白蛋白0.7g%，球蛋白2.8 g%，膽固醇>14mg %。據以上臨床情況，西醫診斷：腎病綜合徵(I型)；中醫診斷：皮水。原發在肺，高源不治，損及脾腎，脾失運化，腎失開合，水濕氾濫，日久鬱而化熱，復加外邪侵入上焦，屬虛實寒熱錯雜之證。治療：寓補於利，寓熱於寒，肺脾腎三臟兼調。使用防己茯苓湯加味方：生芪30g，漢防己30g，茯苓20g，桂枝10g，甘草6g，白朮10g，澤瀉30g，生薑10g，製附片10 g，阿膠12g(烊化)，桑白皮15g，忍冬藤30g，連翹12 g，酒芩10g，冬瓜皮15g，抽葫蘆15g。
服上方10餘劑，尿量由500ml/24h增至3000ml/24h(如7月4日～10日尿量依次為900ml→1100ml→1800ml→2100 ml→2400ml→3400ml→3000ml)顏面及全身浮腫基本消退，更可喜的是7月11日尿蛋白定性轉陰。患者除咽乾外，稍有心悸(血鉀稍低)，舌質淡紅。苔薄白，脈弦細數。繼以益氣滋腎，佐以固精之法，予參芪麥味地黃湯加味，鞏固療效，以善其後。
按：防己茯苓湯加味方消除腎病水腫，可貴之處在於利小便而不傷陰，故能在消腫的同時使尿蛋白逐漸降低，血漿蛋白逐步升高。總結原因：其一，法切病機。該病之本在於肺脾腎三臟俱虛，水液代謝功能失常。此時非一法所能取效，非偏執所能收功。餘故擬防己茯苓湯加味方，助肺之通調、脾之轉輸、腎之開合，補正祛 邪、寒熱並投，所以取得較好的療效。其二，遣方用藥得當。方中《金匱》防己茯苓湯補衛通營、祛散皮水，實有補益脾肺、通陽利水之功。加白朮、 澤瀉、冬瓜皮，以除表里之水；桑白皮、忍冬藤、連翹、酒黃芩，以除伏熱、清宣肺氣而利水；製附片補心腎之陽、助腎之開合；阿膠填真陰益精血而利水。諸藥相合，補益肺脾以運化水濕，填補真陰真陽以固腎之開合，清肅肺氣以通調水道，補瀉寒熱融於一爐，使水邪去而正氣复。其三，特別值得提及的是阿膠、黃芩、黃芪三藥的利水作用。阿膠屬陰主靜，得芪、桂、附之陽藥主動，則利水作用益彰。黃芩苦寒，苦能瀉肺，寒能清肺，肺清實去則水道通調，小便自利。現代藥理研究證明，黃芩甙元利尿作用最強，漢黃芩素次之，黃芩醇提取物及煎劑亦有利尿作用。黃芪非但補氣昇陽、利尿退腫，亦能活血祛瘀。
（注：本文原載《北京中醫》1995年第8卷第6期）
（集體校核）
