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兒童新冠肺炎中醫藥防治的思考

Reflections on the TCM Preventive Treatment of Children with COVID-19

美國薩凡納針灸健康中心劉一凡博士

(2021年09月03日) （杏林論壇第584期）

新冠肺炎COVID-19肆虐全球一年多，給人類健康造成極大的危害，由於病毒變異，新冠肺炎的傳播形勢依然嚴峻。

世界衛生組織（WHO）首席科學家6月18日表示，最早出現在印度的Delta變異病毒株，比其他的變體更具傳染性，已成為全球新冠肺炎（COVID-19）流行的主要病毒株，近期新冠疫情在多國出現反彈，世界多個國家又陷入了新冠肺炎的新一波疫情大流行。2021年8月5日約翰霍普金斯大學發布的新冠疫情最新統計數據顯示：全球累計新冠確診病例超2億。

新冠肺炎COVID-19不僅給老年人、有基礎病的人群造成危害，同樣對兒童、青少年造成極大的危害。來自美國兒科學會官網的數據，自大流行開始以來，截至7月29日，已有近420萬兒童的COVID-19檢測呈陽性。7月份發布的報告顯示：在上週報告的新病例中，兒童佔22.4％。這一統計數字可能會讓許多人感到意外：僅在一年前，兒童COVID-19病例僅占美國病例總數的3％。新冠疫苗有導致心臟炎症的風險，針對12歲以下兒童的疫苗仍然處在試驗階段，12歲以上年輕人疫苗接種率低，新冠病例在年輕人中呈增長趨勢。

新學期開學，學生即將重回課堂，家長、教師無不擔心新冠肺炎對孩子的影響。除了戴口罩、洗手、保持社交距離等基本防護外，尋找有效的防治措施是目前醫學界面臨的重要任務。中醫藥在瘟疫防治的長期實踐中，發展形成了中醫溫病學說。這是中醫理論體系的重要組成部分，在保障人民健康、防治疾病方面發揮了重要的作用。20世紀50年代防治流行性乙型腦炎，2003年抗擊SARS，中醫治療取得了舉世矚目的成就，新冠肺炎COVID-19大流行，中醫藥應用也做出了巨大貢獻。以下就兒童新冠肺炎中醫藥防治談一下個人看法與大家探討。

1.兒童新冠肺炎疫情

兒童COVID-19的流行病學

首例COVID-19兒科病例於2020年1月20日在中國深圳報導，一名10歲男孩與親屬一起到武漢旅行，表現出無臨床症狀，但肺CT檢查有毛玻璃樣改變，通過聚合酶鏈反應獲得核酸陽性結果^[1]。在該病流行早期的流行病學方面，一項對366名16歲以下有呼吸道症狀的兒童的回顧性研究中，只有6名（1.6%）SARS-CoV-2檢測呈陽性^[2]。

一些國家報告了類似的發現。在美國，在大約150,000例病例中，2,572例（1.7%）是18歲以下的兒童；其中3人死亡^[3]。在意大利，COVID-19感染了1%的0-18歲兒童，其中11%住院並且沒有死亡報告^[4]。

來自美國兒科學會（Children and COVID-19： State-Level Data Report）數據，對2020年4月至2021年4月的數據分析顯示，美國所有地區的兒童和家庭都受到COVID-19的影響。在大流行的最初幾個月，兒童中的已知病例集中在東北部的城市地區。但在接下來的幾個月裡，《兒童和COVID-19：來自學院和兒童醫院協會的州級數據報告》顯示波及了全國各地的城市、郊區和農村的兒科診所。美國兒科學會7月最新數據分析，自大流行開始以來，截至7月22日，約有413萬兒童的COVID-19檢測呈陽性。在過去幾個月裡，每週報告的病例減少之後，7月我們看到累計病例數穩步增加，本週增加了超過38,600例兒童病例。49個州、紐約市、哥倫比亞特區、波多黎各和關島的衛生部門網站上，提供了報告的COVID-19病例的年齡分佈。自大流行開始以來，兒童佔累計病例總數的14.2%。在截至7月22日的一周中，兒童佔每週報告的COVID-19病例的16.8%。一小部分州報告了按年齡劃分的住院率和死亡率；數據表明，與COVID-19相關的住院和死亡病例在兒童中並不常見。

近期美國兒童及青少年感染病例激增，7月15日至22日期間，新增兒童感染病例超過3.8萬例，是6月底時一周新增兒童病例數的三倍。隨著傳染性極強的Delta變種在全國蔓延，醫生擔心這個數字會繼續攀升。7月佛羅里達州奧蘭多當地媒體報導，一名15歲的少女就因感染新冠病毒住進了重症監護室。據《亞特蘭大憲法報》報導，2021年7月23日，喬治亞州的一名沒有已知健康問題的5歲男孩死於COVID-19，隨後男孩的父親和妹妹也被檢測出COVID-19陽性。8月初美聯社記者報導，在南卡羅來納州哥倫比亞市，由於最近COVID-19病例的激增，使得南卡羅來納州的兒科ICU床位出現緊張的情況。這嚴酷地提醒人們，COVID-19的捲土重來將置年輕人於危險之中。

2.兒童新冠肺炎診斷及治療

早期的研究發現，與成人相比，兒童似乎不太容易感染COVID-19，並且感染後症狀較輕，所有兒童都表現出輕中度症狀，沒有出現重度或危重症狀。此外，最常見的症狀是發燒、咳嗽、喉嚨痛和呼吸困難，一部分是無症狀的^[5]。

治療的重點是提供對症和呼吸支持。幾種治療方法，包括使用機械通氣（MV）、抗病毒藥物、免疫調節藥物或其他藥物，可能會在減輕COVID-19症狀方面取得不錯的結果，尤其是在嚴重病例中。美國疾控中心（CDC）也僅僅是告訴家長COVID-19感染、病毒傳播的基本常識，1歲以下的嬰兒和患有某些潛在疾病的兒童更有可能因COVID-19而患上嚴重疾病。如果出現感染，應監測孩子的COVID-19症狀，及時聯繫醫護人員。如果出現胸痛、呼吸困難的重症症狀，立即將孩子帶到急診室尋求緊急醫療護理。

另外一個早期涵蓋18歲以下兒童的COVID-19的指南，反映了兒童與成人在診斷、評估和管理方面的差異^[6]。對於COVID-19兒童的評估和診斷，因為大多數感染SARS-CoV-2的兒童通常沒有症狀，並且症狀比成人輕。CT掃描不作為常規診斷的影像學檢查。關於藥物治療，沒有直接的臨床證據證明抗病毒藥物、抗菌藥物、皮質類固醇或靜脈注射免疫球蛋白IVIG治療兒童COVID-19的有效性。考慮到與這些干預措施相關的潛在副作用、資源可用性和患者情況，均不推薦使用這些藥物。

英國醫生海倫湯姆森報告說，幾乎一半感染COVID-19的兒童可能有持久的症狀^[7]。根據歐洲疾病預防控制中心的說法，大多數兒童在感染冠狀病毒時不會出現症狀，或者他們的症狀非常輕微。然而，越來越明顯的是，大量有症狀和無症狀的COVID-19兒童在初次感染數月後，正在經歷長期影響。長期COVID的症狀，包括疲勞、肌肉和關節疼痛、頭痛、失眠、呼吸系統問題和心悸。現在研究人員表示，可能還有多達100種其他症狀，包括胃腸道問題、噁心、頭暈、癲癇、幻覺和睾丸疼痛。英國國家統計局的最新報告估計，12.9%的英國2至11歲兒童和14.5%的12至16歲兒童，在首次感染後五週仍有症狀。自2020年3月以來，將近500,000名英國兒童的COVID-19檢測呈陽性。

關於多系統炎症綜合徵（MIS-C，Multisystem inflammatory syndrome in children）：

2020年4月下旬，英國兒科醫生向國家衛生服務局通報了一種不尋常的炎症性疾病，稱為“與嚴重急性呼吸系統綜合症冠狀病毒2（SARS-CoV-2）相關的兒科多系統炎症綜合徵”或PIMS-TS^[8]。許多其他國家迅速報告了類似病例^[9-13]。美國疾病控制與預防中心（CDC）和世界衛生組織（WHO）隨後發布了他們自己對該疾病的不同定義，他們將其命名為兒童多系統炎症綜合徵（MIS-C）。目前還不知道是什麼原因導致了MIS-C。

與COVID-19相關的多系統炎症綜合徵（MIS-C）已被描述為兒童SARS-CoV-2感染的一種新的且通常很嚴重的表現。MIS-C似乎是SARS-CoV-2感染的危重兒童中最常見的表現。與非MIS-C患者相比，他們顯示出更高的皮膚、粘膜、胃腸道症狀和休克發生率，更有可能接受血管活性藥物和免疫調節劑治療。越來越多的證據表明存在與SARS-CoV-2感染（PIMS-TS）相關的小兒炎症多系統綜合徵，與川崎病（KD）有相似之處。多系統炎症綜合徵可導致兒童心肌損傷和休克，這可能是嚴重炎症狀態的結果。治療策略包括血流動力學支持、針對COVID-19的經驗療法、血栓預防和免疫調節。與SARS-CoV-2相關的兒童多系統炎症綜合徵導致先前健康的兒童和青少年出現嚴重且危及生命的疾病，成為COVID-19大流行中的新挑戰。

2021年2月24日《紐約郵報》就報導了患有罕見COVID-19相關疾病兒童多系統炎症綜合徵（MIS-C）的10歲兒童被迫截肢的新聞。了解與SARS-CoV-2相關的MIS-C的流行病學、臨床表現和管理，將有助於簡化早期診斷和治療，尤其是在患有復雜疾病的兒科患者中。

3.兒童新冠肺炎中醫藥治療

目前，對感染COVID-19的患者尚無有效治療方法，中醫藥在中國已廣泛應用於臨床，但在世界許多國家，中醫藥治療COVID-19感染患者仍具有挑戰性。2003年在嚴重急性呼吸系統綜合症（SARS）爆發期間，證實了中醫藥控制傳染病的有效性。因此，中國政府鼓勵使用中草藥來對抗這種新型病毒性肺炎。根據疾病的階段和症狀，建議使用不同中藥方劑來治療COVID-19。臨床治療中，多版的指南給出了臨床建議，如清肺排毒湯，還有註射劑喜炎平、血必淨等，可以顯著改善COVID-19引起的臨床症狀，並有降低重症肺炎發生率的趨勢。

龍華醫院方邦江教授2020年在武漢疫情期間，根據多年治療感染與危重症臨床經驗，結合新冠肺炎臨床特點，研製了治療重症新冠肺炎創新方劑“參黃顆粒”，本試驗為多中心、隨機、對照臨床試驗，選取武漢4家新冠肺炎定點救治中心收治的111例重症/危重症患者，對照組54例，參黃顆粒組57例，表明參黃顆粒可降低重症/危重症患者死亡率，並阻止疾病進展，本研究為中醫藥治療重症新冠肺炎提供了循證依據^[14]。

《羊城晚報》（2021/06/27）報導，廣東省中醫院張忠德團體治療新冠肺炎病人，取得了良好的臨床效果。中醫藥在輕症、普通型患者的治療過程中，觀察到的效果是樂觀的。5月21日到6月26日，此次廣州疫情收治本土患者166人。中醫和中西結合治療的患者有156例，佔93.4%，其中單純用中藥治療118例，佔71.0%；10例未使用中醫藥（包括嬰幼兒及其他不配合用藥者），佔6.6%。經過前一階段的臨床實踐，中醫藥團隊已總結出核心病機和用藥規律，已有91例患者出院。其中67例患者（73.6%）採用純中醫治療，16例患者（17.6%）採用中西醫結合治療，8例（8.8%，7歲以下嬰幼兒）未服藥。中醫和中西醫結合治療佔91.2%。經過中西醫協同治療，已經有1例危重症患者撤出ECMO，3例危重症患者拔管，8例重症患者轉為普通型，57例有重症傾向的普通型患者避免轉為重症，為防控Delta變異毒株新冠肺炎提供了寶貴經驗。

早期綜述兒科COVID-19治療指南研究表明，由於沒有針對COVID-19的疫苗或抗病毒治療方法，因此考慮將過去在流行病爆發期間，廣泛使用的傳統醫學作為治療方式之一。儘管許多國家已經發布了關於預防和治療COVID-19的傳統醫學治療指南，但只有中國大陸發布了針對兒童的指南。中國省級兒科COVID-19指南推薦的草藥治療，早期只有3個為兒科COVID-19提供了草藥治療建議，與成人相比，推薦的用於治療小兒COVID-19的草藥配方中常用的草藥缺乏多樣性^[15]。2020年初，由國內多家醫院、多位中西醫兒科專家聯合發布的兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識（第二版）發布，共識從病原學、傳染源、傳播途徑、病理改變、輔助檢查、臨床診斷及治療多方面給與了指導方案，其中中醫治療列出了9個中醫辨證證型的辨證治法及方藥。英文版也在國際兒科專業雜誌發表，對兒童新冠肺炎診療有一定指導意義^[16]。

4.兒童新冠肺炎中醫藥防治

兒童之所以症狀較輕，預後較好，早期有文章推測，可能是冠狀病毒為兒科常見呼吸系統傳染病原體，在兒童體內長期存在；另外較成人更少機會直接接觸病原；加之兒童天然免疫發育不完善，後續適應性免疫應答較成人弱，不易產生細胞因子風暴^[17]。但是，隨後兒童新冠肺炎多系統炎症綜合徵（MIS-C）類似川崎病的大量報導，近期兒童感染病例的增多，都不再支持前面的推測。兒童亦是易感人群，由於1歲嬰幼兒臨床表現不典型，故應重視嬰幼兒的感染可能，兒童感染也可導致重症肺炎並誘發多種並發症，故應高度重視兒童新冠肺炎病毒感染。

新冠肺炎屬於新發疾病，歸屬於中醫學瘟疫範疇，病因為戾氣。中醫兒科學歷史悠久，有獨特的中醫生理病理理論和治療手段，在治療痧、疹、吐、瀉、驚、疳等危急重症方面積累了豐富的經驗。宋•錢乙提出“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱。”萬全著《幼科發揮》倡導“三有餘、四不足（肝常有餘、心常有餘、陽常有餘，脾常不足、肺常不足、腎常不足、陰常不足）”的小兒生理病理學說及“首重保護胃氣”的治療觀點。清•石壽棠《醫原》：“稚陽未充，則肌膚疏薄，易於感觸；稚陰未長，則臟腑柔嫩，易於傳變，易於傷陰。”

新冠肺炎患兒症狀輕、預後好，與兒童自身“生機蓬勃”、“純陽之體”的生理特點有關。由於兒童與成人不同，故感染新冠肺炎患兒臨床症狀與成人既有相同，又有差異。多系統炎症綜合徵（MIS-C）類似川崎病表現，即是這種差異的反映，符合中醫兒科小兒機體本屬純陽的觀點，亦如葉天士在《幼科要略》中指出“小兒陽常有餘，陰常不足”。而中醫藥運用清熱解毒、活血化瘀治法治療兒童川崎病有一定的臨床療效^[18]，在此可予以藉鑑。兒童亦有“臟腑嬌嫩，形氣未充”、“發病容易，傳變迅速”等特點，因此絕不能因為症狀輕微而放鬆警惕，仍需積極防治，注重臟腑之間關係的生剋制化，最大限度地減少並發症、重症及後遺症。用藥方面，應該根據兒童的生理特點，靈活變通，像清肺排毒湯處方用於兒童需要進一步調整藥味及藥量。

中醫疫病的預防原則可概括為“未病先防、既病防變、病后防复”不同階段。用於流行期間普通兒童的中藥預防，可以選取金銀花、蘆根、蘇葉等輕宣之品，易感體弱者給予玉屏風散或中醫食療固護脾胃。中醫外治法從古至今都是防疫、治疫的一種重要手段，包括艾灸、中藥香囊、針灸、耳穴壓豆等方法。《扁鵲心書》云：“夫人之真元乃一身之主宰，真氣壯則人強，真氣弱則人病，真氣脫則人亡，扶陽保命，延壽之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三。”可以選用藥艾條懸灸足三里、大椎穴。中藥香囊主要是通過鼻腔嗅入人體發揮作用，故香囊中多選用具有芳香氣味、強揮發的藥物，如藿香、佩蘭、艾葉、石菖蒲等。

發病的患兒應該及早用藥，扶正祛邪，如《素問•刺法論》：“不施救療，如何可得不相染易者……不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣。”同時要考慮臟腑間的平衡協調，小兒“心肝常有餘，肺脾常不足”，故理論上易發生肝木剋脾土、木火刑金之象。因此，處方用藥當注意疏肝柔肝、抑木扶土、培土生金、佐金平木，勿伐生生之氣。對於恢復期和後遺症期的治療，中醫藥針灸更具有優勢。《溫疫論》云：“若無故自複者，以伏邪未盡，此名自複。”此外，應當注意生活飲食起居的調理，預防“食复”、“勞复”等，《溫疫論》：“若因飲食所傷者，或吞酸作噯，或心腹滿悶而加熱，此名食复”，“若夫大病之後，客邪新去，胃口方開，幾微之氣，所當接續，多與、早與、遲與，皆非所宜，宜先進粥飲，次糊飲，次糜粥，循序漸進，先後勿失其時”，“疫邪已退，脈症俱平，但元氣未復，或因梳洗沐浴，或多言妄動，遂致發熱，前證復起，惟脈不沉為辨，此謂勞复。”另外，中醫藥針灸在新冠后遺症情志心身方面的治療優勢也是其他治療所不及的。

5.結論

迅速發展的COVID-19大流行，正在成為一個全球性的健康問題，病毒變異，疫情反复，目前仍未有具體有效的治療方法，尤其是在兒科人群中。中醫藥治療因時因地因人制宜，從預防角度看，中醫可以通過相應的藥物等乾預手段在第一時間裡未病先防。從時間角度看，相比之下，疫苗的研發具有滯後性，中醫藥可以靈活辨證，可以避免病毒變異的影響因素。從治療過程看，中醫介入突發傳染病的治療後，可以阻斷病程，縮短病程；全面改善症狀，減少並發症，降低危重症的發生率；減少後遺症，減輕不良反應。從安全性看，強調治療中的扶正祛邪，從根本上調節機體免疫功能，較為安全可靠。中醫藥多靶點效應，身心並治在兒童新冠肺炎的預防和治療上必將大有可為。鑑於中醫藥治療成人感染COVID-19可有效改善患者的臨床症狀，可考慮對感染COVID-19的兒童進行中醫藥治療，以利於兒童盡快康復。關於中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎感染兒童的有效性和安全性的臨床試驗數據有限，有待全面的總結和高質量系統評價。

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