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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

 

調心湯治療病毒性心肌炎心律失常

比利時仁濟醫藥中心 王仲彬

(20170825(杏林論壇第198期)

根據中醫藥文獻記載,調心湯為江蘇省高郵縣人民醫院中醫科薛中理醫師自擬組方,主要用作病毒性心肌炎早搏的臨床治療,頗有效驗。該方由丹參1530g、紫石英2030g、黨參1530g、生地1520g、麥冬1015g、川芎1015g、炙甘草10g、連翹10g、桂枝36g組成,共奏益氣養陰、清心降火、活血化瘀之功。本方與山西劉紹武老中醫所創治療冠心病的調心湯(小柴胡湯加百合、烏藥、丹參、鬱金、瓜蔞、牡蠣等)方名同而藥不同,也與其它治療早搏的同名方有異。

一、薛氏調心湯治療早搏的報導概述:

薛中理所撰調心湯治療早搏18,首刊於《中醫雜誌》1985年第5期。文中報導了薛氏自擬調心湯治療病毒性心肌炎早搏的臨床研究成果。文中提示:症狀較重或治療初期可每日一劑半,水煎日三服;症狀減輕後可每日一劑;恢復期可每2日一劑。治療結果:基本痊癒(症狀消失,心電圖恢復正常)16例;有效(心電圖改善,但有反复)1例;無效(症狀改善不明顯,心電圖無改善)1例。基本治愈率為88.9%,總有效率達94.4%。接著,《中醫雜誌》1986年第4期又刊出楊傳之調心湯治療早搏驗證有效一文,報導了楊氏運用調心湯的驗證體會。病毒性心肌炎頻發性室性早搏或頑固性心律不齊,臨床上實難控制,頗感棘手。楊氏讀到調心湯治療早搏18一文後,獲得很大啟發,遂改用調心湯進行治療,竟獲意外良效,因此特撰文反饋。而《陝西中醫》2001年第2期則刊載了江蘇省高郵市人民醫院薛朝璇調心湯治療室性早搏60的臨床研究論文。該文總結了作者所隨名老中醫的相關臨床經驗。而其所選60例中,男27例,女33例;患者年齡均為30歲以下,病程均在3個月以內;發病前均有明顯的外感病史,考慮曾罹患病毒性心肌炎;心電圖檢查均提示有頻發室性早搏。均治以調心湯(丹參、紫石英各30g,黨參、生地、連翹、麥冬各10g,川芎、炙甘草各6g,桂枝36g),每日1劑,每劑2服。治療1個月後判定療效。治療結果為:基本治愈34例,有效24例,無效2例。總有效率為96.6%。舒鴻飛所著《杏林40年臨證手記》中也記載了用調心湯治療病毒性心肌炎早搏顯效的醫案。上述臨床報導充分證明:薛氏調心湯治療病毒性心肌炎早搏確有良效。

二、調心湯治療心房纖顫的臨床體會:

我從事中醫臨床工作三十年,也常運用薛氏調心湯治療病毒性心肌炎並發早搏、心律不齊、心房纖顫等證,普遍取得理想療效。但以治療病毒性心肌炎並特發性心房纖顫一案的心路歷程,尤為特殊。儘管這個醫案發生在吉安地區某公司職工醫院我初入臨床時期,距今已超過三十年,但情景仍歷歷在目,令人難以忘懷。

劉某某,男,38歲,公司某車隊鉗工。患者於19864月初因感冒後心悸心慌胸悶,左胸部隱痛感一周入住地區某大醫院治療50多天,症狀沒有明顯緩解,心動悸反而更加嚴重。進一步檢查後確診為:心肌炎後遺症特發性心房纖顫。因當時西醫尚無有效治療方法,故醫師建議該病友改換工種,避免強體力勞動,只宜從事輕鬆工作,生活上應以靜養為主。該病友在失望之餘來到自己的職工醫院找中醫諮詢並期待我為他解除病痛。當時,我正好訂有《中醫雜誌》等專業期刊,回家查閱一番,先讀到楊氏調心湯治療早搏驗證有效一文,後又追踪讀到薛氏調心湯治療早搏18的論文,並從中得到啟發。通過對患者的四診合參,以心動悸,脈結代為主症,動則尤甚,伴左側胸悶胸痛,時頭暈乏力,納差少眠,舌質黯紅,苔稍黃。體檢:心音強弱不等,心律絕對不齊整,心率與脈率不一致。心電圖提示:心房纖顫。儘管本證不是早搏,而是更為嚴重的心房纖顫,但基本符合薛氏調心湯證的辨證要點及病機,故也採用益氣養陰,清心降火,活血化瘀的治療原則。以調心湯為基本方,並在藥量上做適當調整。若氣陰不足可加黃芪、百合;若虛煩失眠則加酸棗仁、夜交藤。如此堅持治療約四個月,該病友的症情逐漸減輕,心房纖顫也由頻發到稀發,偶發,甚至不發。最後,諸症消失而痊癒。

按語:本案發病前有明顯的外感病史,並因病毒性心肌炎住院治療,最後確診為心肌炎後遺症特發性心房纖顫,屬於中醫學脈結代,心動悸範疇。其發病機理主要由外感熱毒入侵,遷延失治,耗傷氣血,營衛失調所致。臨床以心陰不足,心氣失養,餘毒未清,心絡瘀阻為主要表現,故用益氣養陰,清心降火,活血化瘀的調心湯治療。其中黨參益心氣,安心神;丹參養心血,化瘀血,清心除煩;紫石英為鎮驚除怯,潤枯安神之品,實為心悸之要藥;生地、麥冬清心降火,養陰生津;川芎消瘀血,調心脈;炙甘草甘溫益氣復脈;連翹清心經客熱,清解餘邪;桂枝用量獨輕,藉其通陽和絡之性,更有助於氣陰恢復,心脈復常。而加黃芪、百合可助益氣養陰,酸棗仁、夜交藤則可除煩安眠。記得此病例的治愈,當年對我產生過很正面的影響。聽說該病友近年又發心髒病,到處打聽我,希望我還能為他治病。但我早已考取研究生離開了吉安,甚至出國來到歐洲行醫多年了。 (組方歌訣:調心丹麥紫石英 地黨桂翹川芎草)

三、關於調心湯證的思考與感悟:

1、紫石英功效及其煎服法,值得重視。

紫石英,明澈如水晶,其色紫而不勻。為礦石類中藥之一。甘,辛,溫,無毒。入心、肝、肺、腎經。可鎮心悸,安心神,降逆氣,暖子宮。主治:心悸,怔忡,驚癇,肺寒欬逆上氣,女子宮寒不孕等。 《本經》:"味甘,溫。"《別錄》:"辛,無毒。"《湯液本草》:"入手少陰、足厥陰經。"《本草經解》:"入足厥陰肝經,足太陰脾經。"《別錄》:"療上氣,心腹痛,寒熱邪氣,結氣,補心氣不足,定驚悸,安魂魄,鎮下焦,止消渴,除胃中久寒,散癰腫。"《本草便讀》:"溫營血而潤養,可通奇脈,鎮沖氣之上升。"綜上可知:紫石英為鎮驚除怯,潤枯安神之品,實為心悸之要藥,也為薛氏調心湯中主藥之一。然其煎服法則比較特殊。紫石英作為礦石類藥,理當打碎先煎,且應邊煎煮邊攪拌,可熬成一種色彩斑斕的膠狀藥液。後應以調心湯藥液沖服膠狀藥液,讓紫石英充分發揮作用。如果紫石英與其它中藥混煎,那麼,其膠狀藥液勢必會粘附在其他中藥上。這既會影響其它中藥有效成分的析出,也會影響紫石英本身功能的發揮,進而影響調心湯的功效。這種煎服法適用於某些礦石類中藥,如生石膏,則可與粳米或淮山一道,打碎同煎,並不時攪拌讓石膏粉懸浮於粳米粥或淮山粥中。

2脈結代,心動悸之證,不可拘泥於用炙甘草湯。

《傷寒論》第182條:傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。 常為後世醫家視為圭臬,牢記在心。臨證凡遇到脈結代,心動悸,即揮筆處以炙甘草湯。但有的效佳,有的無效,有的病情轉重。這並非經文不實,經方不效,乃醫者不思變通也。須知仲景所論之證,是由傷寒汗、吐、下或失血後,或雜病陰血不足,陽氣不振所致。陰血不足,血脈無以充盈,加之陽氣不振,無力鼓動血脈,脈氣不相接續,故脈結代;陰血不足,心體失養,或心陽虛弱,不能溫養心脈,故心動悸。而通陽復脈,滋陰補血的炙甘草湯(炙甘草、生薑、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗等,又名復脈湯),正好契合病機,故能取得良效。若醫者囿於經文,凡遇脈結代,心動悸之證,便處以炙甘草湯,自然不乏謬誤。其實,脈結代,心動悸一證,也有虛證、實證、虛實夾雜證之別,應分別採用補虛、洩實、攻補兼施等不同治療原則。而臨床上常見的病毒性心肌炎及其後遺症,如出現早搏、心律不齊、心房纖顫等脈結代,心動悸之證,也應按照中醫四診八綱及臟腑辨證體係來審證求因,辨證論治,方為得當。切不可膠柱鼓瑟,泥古不化。薛氏調心湯的臨床實踐,就在炙甘草湯治法之外,另闢了一條治療脈結代,心動悸的有效途徑。

(承濛江西中醫藥大學邵運峰教授幫助文獻檢索,特此致謝!)

主要參考文獻:

 1、薛中理.調心湯治療早搏18例,《中醫雜誌》1985年第5期。

 2、楊傳之.調心湯治療早搏驗證有效,《中醫雜誌》1986年第4期。

3、薛中理.自擬調心湯治療病毒性心肌炎早搏的初步實踐,江蘇中醫雜誌,1986年第12期。

4、薛朝璇.調心湯治療室性早搏60,《陝西中醫》2001年第2期。

5、劉劍波.劉紹武調心湯應用論述,《中西醫結合心腦血管病雜誌》2006年第10期。

6、舒鴻飛.《杏林40年臨證手記》,人民衛生出版社,201312月。

7、盛洋等.調心湯治療病毒性心肌炎早搏21,《浙江中醫雜誌》2017年第3期。 (劉氏調心湯)

校核 李匯博

 

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