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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

補瀉兼施在難治性疾病中的運用

王芝蘭

(中國中醫研究院西苑醫院,北京100091

(20160911)(杏林論壇第24期)

 

 

臨床中,常見到由實轉虛及由虛致實、虛實錯雜的病證。由實轉虛,指原為實證,在正邪相爭的過程中,邪氣未减,正氣漸衰,而產生邪實正虛的病機變化,嚴重者可致正氣衰微。因虛致實,多為老、幼或素體虧虛及久病正虛之人。由於臟腑功能不足,氣化失常,而產生水濕痰飲,積留不化,導致正虛邪實的病機;或由氣血虧虛,健運失常,漸致氣滯血瘀,則產生氣虛夾滯、血虛夾瘀之病機。囙此,在臨床中虛實並見者多,特別是患有慢性難治性疾病者,更屢見不鮮。在治療上補虛與瀉實同時配合使用,往往收到意想不到的效果。

  克隆氏病
患者今井某某,女,33歲,日本人。患慢性腹瀉17年,曾在日本東京某醫院經結腸鏡等檢查,確診為克隆氏病。長期服用柳氮磺胺吡啶等藥,效果不顯,故於1992615日以克隆氏病收住我院。入院時症見身體羸瘦,顏面虛浮㿠白,周身疲乏無力,腹痛時輕時重,腹瀉每日5-14次,狀如稀水,腸鳴、矢氣,雙下肢重度浮腫腰背酸軟;舌淡暗,苔薄白;脈沉細無力。採用中藥益氣健脾、利水消腫及補氣升陽、解痙止痛等法治療,腹瀉等症無好轉,反於622日、30日兩次腹脹痛加劇,並可見腸形,腹部壓痛及反跳痛明顯,X線腹平片發現液平,提示不完全梗阻。根據以上情况,重新分析病情:患者病程長達17年之久,反復發作,腑氣不通,胃氣不降,突發便閉及腹脹痛,舌質雖淡但有瘀色;病雖至虛但有盛候,故改用補瀉兼施、補益中陽以治其本,活血化瘀、理氣消脹以治其標。方選仲景黃芪建中湯與大黃牡丹皮湯化裁:炙黃芪30g,桂枝10g,白芍30g,炙甘草20g,生薑10g,大棗5枚,炮附子5g,黨參30g,紫河車10g,天花粉20g,大腹皮12g,枳殼12g,冬瓜子20g,炒黃連6g,制乳香6g,丹皮10g,薄荷6g。服藥後大便通暢。5劑後大便每日2-3次,並由稀水便轉為溏便,腹脹、腹痛消失,飲食增多,精神轉佳,體力顯增。如法調理數日顯效出院。
 
按脾胃為生化之源,後天之本,傷脾則令泄更甚,礙胃則飲食難進。久病氣血不足,必須資助後天,促其生化,故選仲景黃芪建中湯化裁,以補其虛;又脾宜昇則健,胃宜降則和,六腑以通為順,病人腹脹痛反復加劇,且有腸形,這是實邪阻滯之象,故又選大黃牡丹皮湯化裁,以瀉其實。若此,雖補而無壅滯之弊,雖瀉而無虛虛之害。

  老年咳喘
 
患者吳某某,男,72歲,幹部,北京人。咳喘咯痰2月餘,近日加重,於199233日以肺部感染收住院。初入院時,發熱,咳嗽,痰喘,咯痰黃粘,動則喘促加重;舌質暗紅,苔白膩;脈弦滑數。證屬痰熱壅肺。治以清宣肺熱,化痰止咳。選用麻杏石甘湯合貝母瓜蔞散加减治療10天。患者咳止痰少,喘憋減輕,但稍活動即感氣短喘促,休息則喘輕,飲食較少,語言無力;舌淡暗體胖,苔白;脈浮取弦滑、沉取細弱。X線胸片示:慢性支氣管炎、左下肺陳舊性病變。上法治標雖有好轉,但考慮患者年老,藥後喘症未除,且動則加重,其證仍有痰濕阻肺、氣血不暢之標實,又有肺腎氣虛、腎不納氣之本虛。治當標本兼治、補瀉兼施,即補肺益腎、豁痰祛瘀。方選張氏參赭鎮氣湯加味:黨參20 g,代赭石30g,熟地20g,山萸肉15g,山藥20g,芡實15g,生白芍30g,生龍骨20g,生牡蠣20g,五味子l10g,炒蘇子12g,葶藶子10g,蘇木10g,丹參30g,沉香粉3g(沖)。服藥10餘劑,喘咳消失,語言有力,飲食亦增,睡眠安臥,精神轉佳出院。
 
按脾為生痰之源,肺為貯痰之器,腎為元氣之根。肺虛不能降氣,腎虛不能納氣,脾虛不能昇氣,三臟俱虛,故用黨參、山藥、熟地、山萸肉、五味子、生白芍以補之;痰、瘀阻滯,肺氣壅逆又有其實,故用赭石、生龍骨、生牡蠣、蘇子、葶藶子鎮逆下痰,沉香降、納逆氣,蘇木、丹參活血化瘀,共去標實。補虛瀉實,頗合病機,故收速效。

  萎縮性胃炎
患者劉某某,男,69歲、幹部。患者於10年前無明顯誘因逐漸出現胃脘部脹悶不適,偶有疼痛,尤以進食後明顯,食欲不振,曾到多家醫院撿查,按淺表性胃炎於中、西藥治療,病情時好時壞。19944月,在某醫院胃鏡檢查示:萎縮性胃炎伴潰瘍、息肉。予德諾、痢特靈、阿莫仙等藥治療,病情無明顯改變。近1月來,患者胃脘部脹滿不適有所加重,於1994920日收入院。入院時,患者身體羸瘦,胃部脹悶,且有輕微疼痛,喜溫喜按,腹脹納呆,口乾燥,腰酸痛,頭暈目昏,夜寐易醒,大便乾,小便頻、色黃;舌大色暗,苔薄黃少津;脈沉細。此為肝腎陰虛,水不涵木,胃陰不足,失其和降,並兼氣滯絡阻。治以滋陰養胃潤燥,佐以理氣活絡,補瀉兼施。處方:生地30g,沙參15g,當歸10g,枸杞子15g,麥冬15g,川楝子10g,黃精30g,石斛15g,百30g,杭白芍15g,烏藥6 g,元胡10g,蒲公英30g。服藥3劑,胃脘疼痛消失,脹滿亦有好轉,頭暈目昏顯效,但食欲仍差,大便偏乾,舌暗苔黃膩少津,脈沉細澀。此肝腎陰虛胃燥已有好轉,氣滯絡阻亦有轉機,予原方加生首烏30g,更令滋潤中又寓通瀉。又服藥5劑,胃脘部已無疼痛感,僅覺微脹,飲食新增,口乾好轉,頭暈目昏漸除,大便轉為初乾後軟,日1次,小便略頻。舌暗苔薄黃膩少津,脈沉細澀。繼用上方調理數劑而安,於19941110日出院。
 
按腎者精之本,為水、為陰,虧則不能濡溉;胃為陽土,惡燥而喜柔潤。故用生地、沙參、當歸、枸杞子、麥冬、石斛、百合滋陰潤燥以治其本;腹脹納呆、舌暗、胃失和降而氣滯絡阻,故用烏藥、川楝子、元胡理氣活血以去其實,複加黃精運脾、蒲公英健胃。此雖一方,而寓一貫煎、益胃湯、百合湯等諸名方之用,故效如桴鼓。

  腎病水腫
 
患者李某某,男,24歲,幹部。患慢性腎炎1年餘,時輕時重,10天前因工作勞累,突然水腫加重、雖用西藥利尿,腫勢無减,故於197772日收住某縣醫院。入院時,全身浮腫,下肢腫甚,按之沒指,腹脹大,腹水征(+),面色㿠白,全身乏力,飲食减少,腰膝酸軟,咽乾不多飲,小便黃少,大便不實;舌雖淡而有瘀色,苔白厚;脈沉弦。尿檢驗:蛋白(++++),顆粒管型7-8/高倍視野,白細胞1-2/高倍視野,紅細胞0-l/高倍視野、血尿素氮7.5mmol/L,二氧化碳結合力28.8mmol/L,血漿白蛋白與球蛋白比值13g/22g/ L,膽固醇11.95 mmol/L。經用真武湯溫陽利水,導水茯苓湯行氣利水10餘日,病情如故。考慮到患者正值三八之年,此次腫勢較急,且有小便黃少,咽乾,舌有瘀色,苔亦白厚,改用補瀉兼施,即益氣養陰治其本,祛風解毒、活血利水治其標。處方:生芪40g,知母15g,生首烏20g,山萸肉15g,地龍12g,烏蛇肉12g,黃芩15g,澤瀉20g,大腹皮20g,防己15g,車前子20g(包煎),益母草15g,焦榔片10g,芡實10g,水蛭4g(研末,沖)。服上方1劑,尿量即增,由原來24小時700ml增為1500mI3劑後20小時尿量增多在2000ml以上。7劑後水腫消退,飲食大增,血壓正常,尿檢蛋白(+)。後改用參芪地黃東加地龍、鳥蛇內、水蛭,調至月餘,諸症悉平,尿蛋白轉陰。隨訪至今17年餘,身體壯健。
 
按水腫重症每關肺、脾、腎三髒。蓋因肺為水之上源,高源水泛,當責之肺;脾主運化水濕,中州氾濫,當責之脾;腎為水髒,腫本在腎。本例肺脾腎三髒俱病,虛實夾雜。方中生芪、知母、生首烏、山萸肉益氣養陰以補其虛,澤瀉、車前子利水消腫以瀉其實。然水賴氣化,水賴氣行,病水者氣滯,氣結者水甚,故加大腹皮、焦榔片利水行氣;水、血最易互結,蓋因腎與膀胱血瘀,每致氣化不行,水道閉塞而病水氣;反之,水濕內蓄,水道不利,久必入絡而血瘀,故加益母草、澤蘭葉、水蛭化瘀利水;風者善行而數變,腫勢較急,故用地龍,烏蛇肉、防己祛風利濕;芡實固精,配知母對消除慢性腎炎尿蛋白有較好效果。
注:本文原刊登於《中國醫藥學報》1995年第5

(集體校核)

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