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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

不同理論指導下慢性腰痛針刺選穴的比較

香港浸會大學中醫藥學院 彭增福

(20161114)        (杏林論壇第69期)

摘要

本文根據中國針灸學會的腰痛針灸臨床實踐指南中有關腰痛的針刺取穴,與《下肢肌筋膜疼痛和機能障礙》中有關引起腰痛的激痛點進行比較,發現兩者之間有較大差異,但都以阿是穴為主要選穴部位。激痛點理論可以作為傳統針刺療法的補充。

概述

腰痛是指從第十二胸椎棘突以下至臀裂以上的區域的疼痛。常由肌肉韌帶扭傷或拉傷、椎間盤突出或其他原因引起的腰骶部的急性或慢性疼痛。慢性腰痛是指疼痛超過6個星期,一般可表現為疼痛或不適感。可伴或不伴有下肢放射痛。非特異性腰背疼痛是指通常是指查不出具體的引起腰痛的病因。它通常是慢性腰痛的主要原因,其發病率高、容易復發,嚴重影響患者的生活和工作能力,是臨床常見病。

腰痛一直被認為是針灸的主要適應症之一,並得到了許多研究的證實。如德國等開展的大型研究顯示,針灸比藥物或物理治療的療效要高74%i,但真針灸組與假針灸之間,穴位與非穴位之間沒有明顯差異。顯然,這對傳統針灸的腧穴理論提出了嚴重挑戰。其次,前不久,英國NHS通過臨床研究的系統分析與回顧,認為針灸治療腰痛的療效不能被證實。因此,建議不再將針灸列入向國民推薦為非特異性腰痛的治療方法之一ii。然而,另一方面,有臨床研究報導,在治療腰痛方面,以激痛點為主要刺激部位的激痛點針刺療法,比傳統針刺療法療效好iii。針刺腰痛到底應該怎麼選穴?不同的教材、不同的機構,其選穴並不完全相同,甚至有較大的差異。為此,本文根據中國針灸學會的“腰痛的針灸臨床實踐指南iv(以下簡稱“指南”),與《下肢肌筋膜疼痛和功能障礙》v中記載的有關腰痛的激痛點的分佈規律,分機比較兩種理論指導下,慢性腰痛針刺選穴的特點,從而為腰痛的針刺選穴提供新的思路。

傳統針灸選穴原則

“指南”認為,針灸治療腰痛應分期施治。急性腰痛和慢性腰痛急性發作,針灸治療取穴以遠端穴位為主;慢性腰痛以局部取穴為主,配合遠端取穴。對於急性腰痛或慢性腰痛急性發作的取穴,《指南》則主要是根據疼痛病變部位選取不同遠端穴。其中:

①疼痛以脊柱正中為主者,屬於督脈病變,取後溪穴、人中(水溝)穴。

②疼痛以腰部兩側近脊柱3寸以內為主者,屬於太陽經病變,取委中穴。

③疼痛以腰部兩側距脊柱3寸以外為主者,屬於少陽經病變,取外關穴。

④或取腕背部腰痛穴,單側腰痛取患側,雙側腰痛取雙側。

其次,強調在針刺同時,囑患者配合腰部各方向的運動,活動範圍由小到大。以便增加療效。

對於慢性腰痛的針灸治療,傳統針灸強調局部取穴為主,同時,根據中醫辨證分型,如寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛等,以及經絡辨證選取遠端腧穴。主要穴位有為腰三針,即腎俞、大腸俞、委中+阿是穴(即腰骶部壓痛點)。其次還有L1~L5夾脊穴。同時,根據辨證及疼痛部位,進行配穴。辨證配穴的具體原則是:寒濕腰痛配腰陽關、陰陵泉、崑崙,濕熱腰痛配三陰交、三焦俞、曲池,瘀血腰痛配水溝、三陰交、陽陵泉,腎虛腰痛配命門、關元、太谿、复溜。根據疼痛部位所屬經絡,可循經選取遠端穴位。

如:后腰腿痛———足太陽膀胱經:崑崙、承扶、殷門、承山、束骨加懸鍾;足少陰腎經:太谿加三陰交;足少陽膽經:環跳。側腰腿痛———足陽明胃經:足三里;足少陽膽經:環跳、風市、陽陵泉、丘墟、懸鍾。疼痛向下肢前側放射———足陽明胃經:髀關、伏兔、足三里、解溪。

針灸操作方法,在保證安全的前提下,進針後多捻轉提插,以得氣為度;按“虛則補之,實則瀉之”的原則,行平補平瀉法。

(2)慢性腰痛伴有下肢放射性疼痛或疼痛劇烈者,多用電針療法。而且,根據放射部位的不同,可適當選取相應的穴位。

如:向後側放射加環跳、殷門、崑崙;向外側放射加風市、陽陵泉、懸鍾;向前側放射加髀關、伏兔、足三里;其次,對於寒濕型腰痛、腎虛型腰痛者可配合灸法治療。或採用溫針灸。

對於瘀血型腰痛,委中穴處靜脈迂曲明顯,病程較長,常規針刺方法療效欠佳者,採用阿是穴刺絡放血療法配合拔罐治療。

腰痛的激痛點分佈規律

根據激痛點理論,絕大多數疼痛是由激痛點引起來的。由於激痛點可引起肌肉僵硬,變短,進而會達拉其遠端的肌腱及其肌腱的附著點。腰部肌肉的附著點主要附著在腰椎各骨性關節、椎間盤上。由於長期的生物應力的作用,導致附著點炎症,進而引起炎性鈣化等病變,從而形成骨質增生,椎間盤突出等。許多腰椎退行性病變,腰椎間盤突出等均有可能是激痛點引起肌筋膜疼痛的結果。因此,採用針刺滅活激痛點是治療腰痛的主要治療方法。因此,尋找與探查引起腰痛的激痛點是激痛點針刺療法的關鍵。

不同肌肉的激痛點,及同一肌肉不同的激痛點,所引起的疼痛模式不相同。同時,不同激痛點,可能會引起同一部位的疼痛。因此,臨床上需要通過對疼痛模式的詳細問診與仔細的功能評估與肌肉觸診,才能基本確定引起疼痛的激痛點所在的部位。

一般來說,引起腰部疼痛的激痛點,主要位於胸最長肌、多裂肌、腹直肌、髂腰肌等。其次有腰髂肋肌、胸髂肋肌和臀中肌。

引起骶部疼痛的激痛點主要位於提肛肌、尾骨肌、臀大肌、臀中肌、腰方肌、胸最長肌、腰髂肋肌、胸髂肋肌、多裂肌和髂腰肌。其次,腹直肌的激痛點也可能導致骶部疼痛。而引起臀部疼痛的激痛點主要位於臀中肌、腰方肌、臀大肌、腰髂肋肌、胸最長肌、半腱肌、半膜肌、梨狀肌、臀小肌、腹直肌、比目魚肌。

兩種針刺理論選穴原則的比較

激痛點其實就是傳統針灸理論的阿是穴。因此,兩種針刺理論都強調阿是穴在腰痛針刺過程中起主要作用。但傳統針刺還會根據疼痛部位的不同,注重循經遠端配穴。不過,傳統針刺取穴,未註意到腹部穴位治療腰痛的優勢。雖然近來腹針、臍針也有報導,但可惜未有確實的適應症與針刺取穴方案的報導。激痛點理論則強調局部選取阿是穴,但同時也應注意到,下肢的半腱肌、半膜肌、比目魚肌激痛點也會引起腰痛,這為傳統針刺選用下肢穴位治療腰痛提供了一定的現代醫學證據。其次,對於腹直肌引起腰痛的特點論述較為詳細,補充了傳統針刺選穴的不足。由此可見,兩種不同理論對腰痛的針刺取穴有一定的互補性。

參考文獻

i Haake M, Mόller HH, Schade-Brittinger C, etc. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups.Arch Intern Med. 2007 Sep 24;167(17):1892-8.

ii Wise JNICE recommends exercise and not acupuncture for low back pain. BMJ. 2016 Mar 28;352:i1765.

iii Itoh K, Katsumi Y, Kitakoji H. Trigger point acupuncture treatment of chronic low back pain in elderly patients--a blinded RCT.Acupunct Med. 2004 Dec;22(4):170-7.

iv 趙宏 劉志順 謝利民等,腰痛針灸臨床實踐指南解讀,中國針灸,2015,3510):1065-1068

v 珍妮特。特拉維爾,大衛。西蒙著,王祥瑞,鄭擁軍,趙延華等主譯; 下肢肌筋膜疼痛和機能障礙 - 觸發點手冊(第二冊)》,世界圖書出版公司,2015 年,1月,第一版。

 

(此文刊登於2016中國特色醫療國際研討會暨中醫藥產品展銷會會議論文集)

  (孟琳升校核)

 

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