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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

 

補腎活血法異病同治臨床應用體會

田琳,朱建貴

中國中醫科學院廣安門醫院,北京100053

(20171222(杏林論壇第234期)

 
        基金項目:國家自然科學基金項目(81303015);人事部留學 人員科技活動擇優資助項目[2013]。


         作者簡介:田琳,女,副主任醫師,主要研究方向為中醫藥防治老年病、腦病臨床研究。電話 13911850604 郵箱 gamyytl@126.com

        “異病同治”是中醫極具特色的治療原則,是對辨證論治精神的發揚,體現了辨證與辨病相結合的思想。異病同治”是指“不同的疾病,若促使發病的病機相同,可用同一種方法治療”[1],“同”指的是治 法相同“,異”指的是疾病相異。異病同治的基礎是證同治亦同,證是決定治療方法的關鍵。

        1 補腎活血法“異病同治”的理論基礎

        “異病同治”之法可溯源於《黃帝內經》,雖然書中並無明確的“異病同治”的文字表述,但是和“同 病異治”相對已體現了這種治療思想。至漢•張仲景《傷寒雜病論》也沒有明確提出“異病同治”的概念, 但在病證結合的辨證治療方法和具體方藥的運用上已經充分體現了“異病同治”的精神,可以說“異病同治”起源於《傷寒雜病論》[2]。最早明確提出“異病同治”是在清代,陳士鐸《石室秘錄》的同治法中將其定義為“同治者,同是一方而同治數病也”。應用補腎活血法治療骨質疏鬆症及動脈硬化 正是因為兩者存在共同的病機——腎虛血瘀,因此據“證同治同”這一準則入手治療。原發性骨質疏鬆症的發生髮展可以看作是機體衰老過程在骨代謝方面的體現,中醫將骨質疏鬆歸屬“骨痿”、“骨枯”、“骨痺”範疇,腎與骨的關係非常密切,中醫學有“腎主骨”的概念。骨的生長發育強勁衰弱與腎精 盛衰密切相關,腎中精氣充足,則骨髓生化有源,骨得髓養而強健有力。 《黃帝內經》 曰:“腎主身之骨髓”,“腎藏精,主骨生髓,其充在骨”;腎中精氣虧虛,則骨髓生化乏源,骨骼失養而痿弱無力,“骨枯髓減,發為骨痿”。由此可見,腎精虧虛是骨質疏鬆發病的根本原因。而血瘀是發病的重要環節,老年患者,形氣虛衰,脈絡瘀滯,其血瘀的產生主要是因 虛致瘀。腎虛元氣不足,血液運行無力,虛而成滯。臨床骨質疏鬆症患者常見腰背疼痛,固定不移,呈持續性,這正是瘀血證的主要表現。清代唐容川提出:“瘀血在經絡臟腑之間,則周身作痛,以其堵塞氣之往來,故滯障而痛,所謂痛則不通也。”瘀則“不通則痛”,“精微不布”骨失所養,骨質脆弱,而見疼痛痿軟諸症,瘀血不去,新血不生,血不化精,腎精虧虛,進一步加重骨痿疼痛症狀。腎虛與血瘀兩者 共同作用加速了骨質疏鬆的發生髮展。因此骨質疏 鬆的治療原則為:補腎壯骨、活血通絡。王文革[3]等 應用補腎活血法治療原發性骨質疏鬆,與對照組比較有顯改善。
動脈硬化的病機為本虛標實。腎為先天之本, 所藏精氣是促進、激發、維持機體生命活動的原動力。年老之人,腎精虧虛,元氣漸衰,臟腑功能減退, 血運推動無力則瘀,王清任在《醫林改錯》中指出“元氣既虛,必不能達於血管,血管無氣,必停留而瘀”。現代醫學研究表明[4-4],老年血瘀之人血管壁老化,內皮損傷,血液流變學變化表現為血紅蛋白電泳加快,血沉增高,血細胞聚集,全血及血漿黏度明顯增高,導致血流緩慢,血液瘀滯。這種高黏、高凝和易於血栓形成的傾向是動脈硬化、心、腦血管病變的發生的原因。虛、瘀互為影響,加重病情進展。因此本病的根本在於腎虛,而血瘀是本病發生的病 理關鍵。臨床流行病學調查表明,腦動脈硬化症常表現為本虛標實證,臟腑虛損(尤以腎虛為主)是其病理基礎,標實以血瘀、痰濁表現為多[6-7] 。治療以補 腎益精治其本,活血通脈治其標,標本兼治,共奏殊 功。臨床應用補腎活血法治療能明顯改善患者自覺症狀,並具有調節血脂,防治高脂血症、動脈粥樣硬化的發生、發展;顯著減輕動脈粥樣硬化斑塊厚度、分級程度,抑制主動脈、冠狀動脈內膜增厚、泡沫細胞沉積的作用[8]。

         2 補腎活血法“異病同治”的臨床應用

        中國中醫科學院廣安門醫院老年病科成立於1986 年,主要研究方向為中醫藥延緩衰老和老年病臨床診治。建科初始即進行了有關中醫腎虛證實質的實驗及臨床研究。經過多年臨床經驗總結,確立了老年患者基本病機為本虛(腎虛),治療應以補腎為基礎進行加減化裁的主導思想[9-10]。導師朱建貴主任醫師從事中醫老年病臨床工作30 餘年,在治療骨質疏鬆症和動脈硬化性疾病上頗具心得,認為骨質疏鬆症和動脈硬化具有共同的中醫病機:腎虛血瘀,臨床應用補腎活血法治療效果顯著[11-12]。補腎活血法通過補腎促進活血,應用活血益於補腎,兩者相互協同,達到改善腎虛血瘀的病理變化,使機體陰陽平衡、邪祛正存。多項研究發現,建立在補腎活血法基礎之上的補腎活血類複方,雖然藥物組成不盡相同,但是均能夠通過多種途徑抑制骨吸收、加速骨形成,提高骨密度;同時還可以降低血脂水平、穩定斑塊,從而抑制AS 病變的進程[13-16]。朱建貴主任自擬補腎活血方由骨碎補、三七、女貞子、熟地黃、枸杞子、白芍、川芎、丹參組成。方中骨碎補性溫味苦,歸肝、腎經,具有溫補肝腎之功,三七味甘、微苦,性溫,歸肝、胃經,具有散瘀止血、消腫定痛之功,二者共為君藥;女貞子、熟地黃、枸杞子滋補肝腎益精,川芎、丹參活血化瘀通脈,共為臣藥;白芍養血柔肝為佐使之藥,諸藥合用,共奏補腎益精、活血通脈之功。骨質疏鬆及動脈硬化均為慢性病,患者長期處於疾病狀態下,難免情志抑鬱,肝失疏泄,日久則氣機不暢,加重血瘀狀態,故組方配伍時加入白芍以疏解肝鬱之證,行氣血以助補腎之功。諸藥合用,共奏補腎益精,活血通脈之功[17]。筆者繼承導師經驗,對補腎活血法“異病同治” 的機制進行探討,同時在臨床中應用補腎活動法治療骨質疏鬆症及動脈硬化,獲益頗多[18]。

        案例1 原發性骨質疏鬆症。患者女性,65歲, 2015年8月6日初診。主訴:雙下肢冷痛,乏力3年餘。就診時表現為全身關節酸痛,怕冷,雙下肢尤甚。腰膝酸軟乏力,情志不舒,納可,眠差,大便偏乾。舌暗體胖有瘀斑,舌下靜脈迂曲,苔薄白,脈沉澀。實驗室檢查結果顯示:生化、甲狀腺功能正常; 雙光X線骨密度測量顯示:L1-L4部位T值-1.3,股 骨頸部位T值-2.5;雙下肢動、靜脈超聲未見明顯異常。中醫診斷為骨瘺(腎虛血瘀證),處方:補腎活血湯加減,骨碎補20 g,女貞子20 g, 枸杞子10 g,川芎12 g,丹參20 g,三七粉6 g,牛膝15 g,千年健15 g,制何首烏10 g,徐長卿15 g,伸筋草15 g。 14 劑水煎服。 2 診:2015 年8月20日復診,全身酸軟乏力 明顯減輕,疼痛緩解,仍怕冷,時口乾,納眠可,二便調。舌暗體胖有瘀斑,舌下靜脈迂曲,苔薄白,脈沉澀。上方加酒黃精 15 g,玉竹 15 g,繼服。 3 診: 2015年10月15日復診,患者自訴上方連續服用後 下肢酸軟乏力基本消失,冷痛減輕,納眠可,二便調。舌暗體胖有瘀斑,舌下靜脈迂曲,苔薄白,脈沉澀。上方改去徐長卿,伸筋草,改制何首烏為熟地黃15 g,囑患者按時隨診,定期復查。
患者隨診至今堅持服用補腎活血方,精簡用藥, 隨症加減,2016 年7月18日,複查雙光X 線骨密度: L1-L4部位T值-1.2,股骨頸部位T 值-2.0 。患者臨床症狀改善明顯,生活質量提高。

.      案例2 頸動脈硬化伴斑塊形成。患者男性, 67 歲,2016年4月19日初診。主訴:持續頭暈頭沉1年餘,加重 3 月。主要表現為頭暈頭沉,心悸,困倦乏力,口乾,納可,大便成形,2~3 次/日,眠差。舌質淡暗,體胖,有齒痕,舌下靜脈迂曲,苔薄白,脈沉澀。既往高血壓病、糖尿病、冠心病搭橋術後、高脂血症。現血壓、血糖、血脂達標。頸動脈超聲檢查顯示:左側頸動脈內膜增厚,管壁多發混合迴聲及等迴聲斑塊,最大者厚約0.23 cm,右側頸動脈內膜增厚,管壁多發混合迴聲斑塊,最大者厚約0.3 cm。中醫診斷為頭暈(脾腎兩虛,瘀血阻滯),處方:補腎活血湯加減,熟地黃15 g,白芍12 g,太子參9 g, 骨碎補20 g,女貞子20 g,枸杞子15 g,川芎12 g, 丹參20 g,三七粉6 g,阿膠5 g,仙鶴草20 g,葛根30 g,炒白朮15 g,蜜甘草9 g。 14 劑水煎服。 2 診: 2016 年5月17日復診,乏力、心悸減輕,仍頭暈頭沉,時口乾,納可,睡眠改善,二便調。舌質淡暗,體 胖,有齒痕,苔薄白,脈沉澀。上方加紅景天 9 g,茯 苓 15 g,繼服。 3診:2015 年6 月 28 日復診,患者自訴乏力,心悸基本消失,時發頭暈頭沉,較前持續時 間明顯縮短,仍時有口乾,大便偏乾,納可,眠可。舌暗,體胖,有齒痕,苔薄白,脈沉澀。上方改去枸杞子,蜜甘草,加火麻仁 15 g,酒黃精 15 g,繼服。
該患者隨診至今,間斷服用補腎活血方加減, 自訴症狀改善,頭暈發作頻率、持續時間較前明顯減少,勞累後時有心悸、乏力發生。 2016 年7月15日復查頸動脈超聲顯示:左側頸動脈內膜增厚,管壁多發混合迴聲斑塊,最大者厚約0.22 cm,右側頸動脈內膜增厚,管壁多發混合迴聲斑塊,最大者厚約0.22 cm。
按:上述兩則病例雖然是兩種不同的疾病,但其病機皆為腎精虧虛,瘀血阻滯,均屬本虛標實之證,因此主要治法均為補腎活血,同時根據兼證的不同進行藥物的加減。藥後病人自覺症狀減輕,檢查指標改善,臨床效果頗佳。但是需要注意的是, 在“異病同治”強調“證”同的時候,不能忽略“病” 異、兼症及個體差異等情況,因此在針對個體的中醫診療中,常常需在補腎活血方的基礎上進行不同的加減用藥。做到辨證、辨病、辨體質相結合,隨證加減,方能獲得更好的療效。如案例1為原發性骨質疏鬆症,患者的主訴除腰膝酸軟乏力之外,全身關節疼痛明顯,因此前期治療時在補腎活血方的基礎上加入徐長卿、伸筋草等止痛之品,以期更快改善患者症狀。案例2患者為頸動脈硬化伴斑塊形成,就診前6月行冠脈搭橋術,自訴術中出血較多,術後乏力氣短明顯,因此在治療時在補腎活血的基礎上加用太子參、阿膠等補益之品,益氣養血,扶助正氣。

        參考文獻:
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        校核   虞勝清

 

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