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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

淺談病機中心論在現代疾病中的應用

孟仲岐  包頭市杏林中醫研究院

(20160911) (杏林論壇第26期)

 

            病機中心論是孟氏醫學所宣導之診療特色,也是孟氏醫學之精髓所在。無數次的臨床實踐證明,它同時也是防治疾病的重要規律。中醫認識疾病、診治疾病,無論內、外、婦、兒科,抑或眼科、喉科等,都必須“謹守病機,各司其屬”。大量的臨床實踐證明,臨證中不僅中醫病名需依據病機分析、診治,即使現代醫學所說的一些疾病,其診治也必須以病機為中心。無論炎症、腫瘤、結核、結石等,不管其表現如何複雜,不論其理化檢查如何特殊,中醫認識疾病時,均各有其不同的病機依據。診治時須抓住這些病機依據,給以分析,判斷和處理。以炎症為例,如不別正邪,不分陰陽,不辨臟腑,不審氣血,一味運用中藥中所謂“抗炎”藥物,臨床並不能收到應有療效,相反,按照病機變化,有是病機,選是主方,用是主藥,常能收到應手之效。對於現代醫學所說的疾病,其治療也應遵循病機中心論這一原則。有鑑於此,茲將臨床應用病機中心論治療現代醫學疾病的一些粗淺經驗,加以羅列,藉以說明病機在現代醫學疾病中的意義。

            一、腎虛濕熱與泌尿系結石

            閻某某,男,47歲。19921218日診:右脅下陣發性疼痛10餘天,日漸加重,每次疼痛發作持續3--4小時,痛甚則全身出汗曾住鐵路醫院4天,診斷“尿道結石”,用西藥治療(藥不詳)不效出院。遂求治於包頭市第二醫院外科,經檢查診斷“右側輸尿管結石”,用西藥抗感染仍不效。複請中醫,服清利濕熱之排石湯(金錢草9克、海金沙9克、石韋9克、扁蓄9克、瞿麥9克等)二劑,疼痛略有減緩,但持續性隱痛連續不斷。外科决定手術治療,患者因害怕手術,乃求治於餘。診見患者面色黧黑,表情淡漠,精神疲倦,語聲低微而寡少,問診時常由其妻代述,小便初末均有尿道澀疼感,伴見腰酸困、少腹及雙下肢冰冷。X線片所見:右側輸尿管段入口處可見結石約0.5x0.5毫米,邊緣規正。診斷為輸尿管結石。根據脈來沉弦而遲,舌淡紫滯苔白厚膩,結合小便淋漓澀痛,中醫診斷為淋病,屬腎虛濕熱。故擬補腎為主,清熱利濕為輔之法:金錢草20克、海金沙15克、生雞內金10克、熟地20克、山藥15克、山萸15克、故紙10克、雲苓10克、牛膝10克、車前子10克、肉桂3克、石韋15克、茅根20克、胡桃肉30克,每日煎服一劑,早晚服。

            二診(19921224日):服藥三劑後,右脅疼痛大减;4劑後,小便時隨尿排出似黃豆大結石二枚,旋即自覺右脅及少腹疼痛均消失,精神轉佳,但見小便紅赤,尿道灼熱微微有疼痛感,脈滑略數,舌紫苔黃。腎氣複,結石下,但尚有餘熱未清,加之排石時尿道創傷,故小便紅赤而尿道灼熱。繼服上方加大小薊30克、蒲黃10克、栀子10克、竹葉10克、扁蓄⒓克、瞿麥12克,水煎服,日1劑。

            三診(19921228日):服上藥二劑後,隨小便排出一條狀囊性物,色紅,粗如毛線,長約2寸。囊性物排出後小便立即變為正常色,精神爽快,如釋重負.再次X線片複查:結果陰性。與1212日腹平片對比,右側輸尿管遠段入口處結石消失。唯見兩目乾澀、視物模糊,稍累則氣短汗出,此為邪去正虛,水不涵木之故。擬滋陰補血,佐以清瀉餘熱。熟地18克、山藥15克、丹皮10克、雲苓10克、澤瀉6克、女貞子30克、花粉10克、麥冬10克、川芎10克、當歸10克、枸杞10克、菊花10克、龍膽草10克、栀子10克,水煎服,連服四劑以鞏固善後。

            一個月後追訪,病已痊癒,半月前已上班工作。

            []現代醫學所言之泌尿系結石,中醫當屬五淋、尿血等疾病論治。隨著現代診察手段的提高,一般見到超聲波結石證,醫者多以“排石湯”治療,而排石湯多屬清熱化濕、通淋化瘀之品,對濕熱患者,治療殊多效驗;若腎虛或氣滯血瘀、氣鬱、寒凝者,排石湯即難收效。本例曾以大量西藥抗感染,且又投排石湯,雖有小效,但結石仍不能排出,且證兼面色黧黑、表情淡漠、精神疲倦、腰困四肢冰冷等一派腎氣虧虛徵象。合以小便淋瀝,認定病機在於腎虛濕熱,以腎虛為本。故予熟地、山藥、山萸、故紙,並重用胡桃肉,企望腎虛得複,自可排邪,更佐以通淋清利之品,以引邪下趨,從而使結石於4劑後即得排出。考所用方藥,主在補腎,似乎與排石所涉較遠,然而前醫純用排石湯,石未得下,即系見石排而未慮病機之故。當以病機為主,主以益腎,反使結石排出,足證病機在臨證中必須遵從。

            二、下元不固與泌尿系感染:

        劉某某,女,20歲。1987225日初診:尿頻、尿痛6月餘,迭經更醫服藥均弗效,病情日增。近半月小便頻數、澀痛加重,日達15次,有時甚至不能自控。再次求治於本院內科,經檢查:尿常規示蛋白+-WBC++RBC+,診斷:“急性泌尿系感染”。服消炎藥(藥名不詳)及清熱利濕中藥(八正散類)均不效,故求餘診治。

        刻下除上述見證外,診見形體瘦弱,面色青黃晦暗。自訴腰背酸困,少腹脹且冰冷,帶下量多質稀,呈淡黃色,口咽乾燥,但飲水不多,納食差,脈沉軟,舌紅少苔。此為勞淋,病機為腎氣虧虛,下元不固、津液不行。擬以溫腎益氣固澀昇提:熟地18克、山藥20克、山萸10克、丹皮10克、雲苓10克、澤瀉10克、附子6克、肉桂6克、黨參10克、黃芪15克、茴香10克、金櫻子15克、五味子6克、覆盆子15克、菟絲子20克,水煎服,日一劑。

        二診(31日):服上藥兩劑,尿頻、尿急、尿痛基本控制。由15次减為6次,無遺尿失控現象,精神好,納食增,唯少腹常有冷感。稍受凉則小便驟增,脈沉軟,舌淡苔白。藥已得效,腎氣雖見振奮,但病機未變,繼服前方四劑,以鞏固療效。

            半年後懷孕,來診並訴小便一直正常。

            []泌尿系感染屬中醫淋證範疇,現代醫學常以抗炎治療。現今不少醫人,每見“”證,即常與中醫“”證相系,不免清熱瀉火。本案久治不效,顯見脈虛神倦、少腹冷冰、遇冷尿增、納差、口雖渴而不欲飲,帶下黃而質清稀。從而斷定本案屬久淋不癒,濕熱耗傷正氣,加之過服寒凉,致脾腎兩虧。脾虛則中氣下陷,津不上承;腎虛則下元不固,膀胱氣化無權而小便失控。故以溫腎益氣固澀、提升之金匱腎氣湯加味,6劑後使頑疾得癒。

            三、血熱濕阻與紫癜性腎炎:

            某某某,女,15歲。198826日初診。

            主訴:下肢紫癜七周、尿蛋白二十天。四十餘日前感冒發燒,約二周後下肢現紫黑色斑點成片,血檢WBC19O0O以上,三周後尿檢蛋白++,即住本市二醫院內二科,經多方檢查認為屬“紫癜性腎炎”,口服撲爾敏等藥,紫癜漸退。除小便黃赤外,其餘症狀不顯出院,出院時化驗:尿蛋白++、尿RBC+++。昨日(25日)再次複查尿蛋白++,經友人薦診。

            證見面白而浮,且壅滯,呈油青狀。舌紫苔白膩,時聞太息聲,脈來洪滑數,右關見芤。據病史及表現,診斷為:1、紫斑病,2、血氣病(西醫:符合紫癜性腎炎診斷),病機屬血熱濕阻。法當清熱、凉血、化濕。選自擬方凉血利水湯:王不留行13克、蒲公英13克、當歸10克、丹參10克、赤芍10克、紫草10克、紅花6克、川芎5克、磁石3O克、大小薊30克、茅根30克、扁蓄12克、萆薢15克、柴胡10克、陳皮12克、香附12克、竹葉10克,水煎服,日一劑。

            二診(211日):服上藥五劑,自感無不適。今日尿檢:蛋白轉為(+),紅細胞O—1,仍時聞太息,脈仍見數,舌絳苔白,藥已得效,繼守原方去大小薊,加川軍3克,七劑,水煎服。

            三診(223日):諸證不顯,今檢查蛋白(-)、上皮細胞少量、WBC1—3,血檢:HB12克、WBC:8300,脈略數,苔仍白,偶太息,效不更方。五劑,服如前法。

            四診(31日):尿檢:蛋白(-),WBCO—3。血檢WBC61OO,脈沉數,舌底絳苔略黃膩,餘無不適,囑服原方10劑以善後。

            43日隨訪:除血白細胞9700外,尿檢陰性,餘無不適,繼續觀察。

            []治療腎炎蛋白尿,國人或主張益腎,或提倡健脾,未免各執一偏。據筆者研討所見,應以病機變化為依據。蛋白尿的發生,病機殊多,筆者較多見的病機類別有:氣滯濕阻、濕熱蘊結、蟲熱濕阻、脾虛失聚、腎虛濕停等不同。本例病初以紫斑為表現,顯示血熱為先,雖經西醫治療,症狀平復,但尿蛋白及血白細胞仍不得降。細審脈象,洪數而滑,血熱之勢仍在波湧,更兼舌絳而苔膩黃。足以說明病機為血熱濕阻未去,故予凉血利水湯堅持投服,使尿蛋白得以控制。

            四、肺氣虧虛與慢性咽炎

            楊某某,女,32歲,199752日初診。

            患者咽乾如物堵塞、聲音嘶啞、語聲不揚已2年多,雖迭經更醫,終不見效。近日證加咳嗽痰多,氣短,脘腹脹滿,大便乾燥。經喉科檢查:咽腔輕度充血,咽兩側佈滿小米粒大小的顆粒性濾泡,脈沉細,舌紫滯苔白膩。初擬清金化痰東加葶藶子服二劑而無效,再次詳問病史,言及以前諸醫大都用清熱消炎藥而無效。加之證見:咳痰多且色白而清冷、口雖乾但不欲飲水、自覺肩背發冷,始認為肺氣虧虛、津不上承。投補肺湯加味:黃芪30克、生地15克、黨參10克、五味子6克、紫苑10克、桑皮10克、青果10克、射干10克、板藍根15克、葶藶子10克、肉蓯蓉30克、菟絲子3O克,水煎服,日一劑。

            二診(199757日):服上藥兩劑,發音明顯響亮,咳减痰少、氣短、脘腹脹滿均消失,大便已不乾燥,微有汗出。氣複津回,繼服上方三劑以鞏固療效。

            同年720日,病人因小便不利來診,詢其前疾已徹底痊癒,未再復發。

            []慢性咽炎中醫常以喉痹、梅核氣等論治。本例患者咽喉紅腫,喉科又查得慢性炎症,故前醫多以肺熱、痰熱等立法。雖經多方更治,仍不小效。筆者臨床治慢性咽炎,也常以養肺陰、清肺熱、化痰熱之法組方,治療不少慢性咽炎,獲得良效。但必須有肺熱陰傷、痰熱阻遏病機。本例初診雖用該法,然並無效驗。細考原因,皆因肺氣虧虛、津不上承,故改弦易轍,用補肺之品而病癒。可見不管何處炎症,不能“見炎即瀉火”。而應審視病比特病性,各司其屬,針對病機以立法選方。

            理論的和實踐的、歷史的和現今的研究一再表明,病機中心論是中醫的診療特色,也是孟氏醫學一貫宣導的治病精髓所在。病機,以脈、舌、證、征所顯示的“”為分析依據。“”變則病機變,病機變則立法變,立法變則方藥、護理均為之變。可以概稱:有是病機,必有是主象;有是病機,必立是主法;有是病機,必選是主方;有是病機,必遣是主藥。這就是病機中心論的內涵。

      (集體校核)



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