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本頁為杏林精粹-臨床集錦文章

病機中心論臨床運用規程

孟琳升

(20160905) (杏林論壇第20期)

病機中心論是中醫的精髓,是中醫診療的根本關鍵。然而如何才能準確把握病機正確治療,我認為應從辨象論治、辨時論治、辨病論治、雜合以治四個方面入手。

辨象論治

象,指表象、象徵。自《內經》以降,歷代醫家言生理稱臟象、說疾病則云病象,診斷則有脈象、色(舌)象、症(證)像等,分析病情又謂寒象、熱象、虛象、實像等,病勢危篤時醫案常寫危象、險像等等。中醫分辨病情、判析病機的主體框架,是通過四診手段,全面、系統、完整地對象的徹底認識。

辨脈:脈像是反映臟象、正邪盛衰變化等病機的象徵之一。在現實臨證中,脈象的辨析,是分析病機和指導治療的重要依據。由於脈象直接反映臟腑是否協調、陰陽是否和順、正氣是否健旺、邪氣是否侵客,可以說它能直接反映病機的實質。特別是一些病機殊為複雜的疾病,以脈象決定其標本、緩急、逆從及預後等,都有重要價值。

辨色(舌):色象的觀望,能直接掌握臟腑的虛實、正邪的盛衰、病勢的進退。 《〈素問五臟生成〉》對五色生死辨析,為辨色論治指明了總則。 《金匱》以鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死示例,闡明前者為木來乘土、肝勝脾虛病機,後者則係脾土敗絕、陰寒凝閉之危象。申明辨色在分析病機中的重要性。辨色,除面色外,還包括五官苗竅、周身皮膚、分泌排泄物等的顏色。明清以來興起的舌診,尤其溫病學派對舌象的重視,揭示著它反映病機實質的客觀價值。

辨徵:徵即體徵和特徵。包括被診者之神情、氣質、體形、體態、體位、動作、型狀、姿勢等的形容和形態特徵。 《素問脈要精微》對頭、背、腰、膝等姿態觀察,《靈樞》論五行人、陰陽二十五人、及《衛氣失常》論略人形大小肥瘦等,都極重視徵在臨證時的運用。

辨症(證):單一的症狀表現,多因部位、狀態、情勢的不同,反映著病機的不同。對於兩個以上症狀組合的證,近三十年來研究頗多。考中醫歷來所言證與症,皆指病痛,泛言之則為難受、痛苦。若把脈象、色象及無痛苦的徵象,也列入症或證之內,嚴格地講,似感欠恰。然而以八綱、六經、衛氣營血、三焦、六淫、經絡及臟腑等加以辨證歸類,使之條理、系統,從教學及臨床角度看,則確為一大進步。特別對諸如脾虛證、腎虛證等的研究,擬定出一些理化指標,使證從宏觀和微觀、功能和形態諸方面,均有長足的發展和縱深的認識。同時也對本文所稱的象實質,是為極好的闡明。

諸象合參:脈、色(舌)、徵、症(證)各自顯現的象,是論治的必要依據,而詳實、全面、準確地把四者綜合考查、分辨,才能更確切地符合病者的病機實際。

辨時論治

以人體正常生理節律的時間參數為依據,辨別疾病情況下病機與時間的關係,並採取針對性的治療,稱為辨時論治。 《黃帝內經》頗重時空觀,所以有關時間與疾病的關係,是其重要理論之一。涉及時間較廣泛者,以運氣學說為代表。 《素問》運氣七篇大論系統地闡述了花甲六十年、十二年、十年、六年、五年、一年、四時等節律,對人的影響。時間較短的節律,《靈樞順氣一日分為四時》提出朝則為春、日中為夏、日入為秋、夜半為冬理論,《素問臟氣法時》以五行生剋關係,論述了五髒病的加、愈、甚、持、起及慧、甚、靜的病機演變規律。 《傷寒論》更把六經病的每經病證,列有特定的欲解時規律。這些都對宋元以後子午流注納甲法和納子法的提出,奠定了基礎。在辨象論治基礎上,再就天時、氣運、季節以及十二時與疾病的關係,加以綜合分辨,決定治療方法,是為辨時論治。

辨病論治

無論中醫功能性病名,亦無論西醫形態學病名,每一疾病都有它各自的演變特點。這些特點又是病機變化的重要因素。以外感病為例,傷寒病因為寒,易傷陽氣,有著六經傳變規律,且可出現合病、並病、壞病及直中三陰等不同。因此,辨其傷陽多寡、傳經情況,則是論治的依據;而溫病則易傷陰津,有其衛氣營血、三焦傳變規律,卻又可出現逆傳心包等變化,而且每種溫病都有其病因、病勢、病變等不同。如風溫、暑溫、濕溫、秋燥等各自有其傳變特點外,反應病機實質的病因、病位、病狀亦不相同,而這些特點則是辨析病機、確定治療方案的依憑。其它雜病亦然,儘管各自疾病都有其較多病機分辨類型,但每一疾病又有其不同特點。對於西醫的疾病,也同樣在詳辨其病機的同時,發揮中藥優勢。如各類感染性炎症,在其白細胞高時加虎杖,不但能使炎症較快控制,白細胞及中性亦能較快下降。腎炎及腎病綜合症,在詳辨病機基礎上,對其頑固性蛋白尿可酌加蟬蛻、五倍子,頗有效驗。總之,針對疾病各自的特點,發於機先、選投專效藥物,這便為辨病論治。

雜合以治

《素問異法方宜論》強調:聖人雜合以治,各得其所宜,並指出這才是真正知治之大體也。把兩種以上方法、手段、措施並用,使之協調地達到治療目的,稱為雜合以治。所謂雜,絕不是簡單的、無目的的、亂濫的湊合。而是在把握臟象正邪關係基礎上, 參合天地日月變化、五運六氣、時間空間等,各按所宜而擬處治法。如《湯液醪醴論》治水腫,採用微動四極(肢)的輕微運動,溫衣以保暖的攝護,繆刺其處的針灸療法,開鬼門的發汗、潔淨府的通利二便等手段,堪稱為雜合以治的典範。至於治療方法(如補瀉並用、寒熱並投等)的數法配合、幾個方劑的組合、不同藥性的藥品參合、內服與外治、湯散並用、服藥與針灸同施等,都屬雜合以治範疇。

病機,以脈、色(舌)、徵、症(證)所顯示的象,為分析疾病發生、發展、變化的依據,象變則病機變,病機變則立法變,立法變則方藥及護理均為之變。可以說,有是病機必有是主象,有是病機必立是主法,有是病機必選是主方,有是病機必遣是主藥。這就是病機中心論的實質內涵和臨床應用規程。

注:本文已發表於《中國中醫藥報》200629日第5版學述專欄。

(集體校核)

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