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病機中心論臨床運用規程
孟琳升
(2016年09月05日) （杏林論壇第20期）
病機中心論是中醫的精髓，是中醫診療的根本關鍵。然而如何才能準確把握病機正確治療，我認為應從辨象論治、辨時論治、辨病論治、雜合以治四個方面入手。
辨象論治
象，指表象、象徵。自《內經》以降，歷代醫家言生理稱臟象、說疾病則云病象，診斷則有脈象、色（舌）象、症（證）像等，分析病情又謂寒象、熱象、虛象、實像等，病勢危篤時醫案常寫危象、險像等等。中醫分辨病情、判析病機的主體框架，是通過四診手段，全面、系統、完整地對“象”的徹底認識。
辨脈：脈像是反映臟象、正邪盛衰變化等病機的象徵之一。在現實臨證中，脈象的辨析，是分析病機和指導治療的重要依據。由於脈象直接反映臟腑是否協調、陰陽是否和順、正氣是否健旺、邪氣是否侵客，可以說它能直接反映病機的實質。特別是一些病機殊為複雜的疾病，以脈象決定其標本、緩急、逆從及預後等，都有重要價值。
辨色（舌）：色象的觀望，能直接掌握臟腑的虛實、正邪的盛衰、病勢的進退。 《〈素問•五臟生成〉》對五色生死辨析，為辨色論治指明了總則。 《金匱》以“鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死”示例，闡明前者為木來乘土、肝勝脾虛病機，後者則係脾土敗絕、陰寒凝閉之危象。申明辨色在分析病機中的重要性。辨色，除面色外，還包括五官苗竅、周身皮膚、分泌排泄物等的顏色。明清以來興起的“舌診”，尤其溫病學派對舌象的重視，揭示著它反映病機實質的客觀價值。
辨徵：徵即體徵和特徵。包括被診者之神情、氣質、體形、體態、體位、動作、型狀、姿勢等的形容和形態特徵。 《素問•脈要精微》對頭、背、腰、膝等姿態觀察，《靈樞》論五行人、陰陽二十五人、及《衛氣失常》論略人形大小肥瘦等，都極重視“徵”在臨證時的運用。
辨症（證）：單一的症狀表現，多因部位、狀態、情勢的不同，反映著病機的不同。對於兩個以上症狀組合的“證”，近三十年來研究頗多。考中醫歷來所言“證”與“症”，皆指“病痛”，泛言之則為難受、痛苦。若把脈象、色象及無痛苦的“徵”象，也列入症或證之內，嚴格地講，似感欠恰。然而以八綱、六經、衛氣營血、三焦、六淫、經絡及臟腑等加以“辨證”歸類，使之條理、系統，從教學及臨床角度看，則確為一大進步。特別對諸如脾虛證、腎虛證等的研究，擬定出一些理化指標，使“證”從宏觀和微觀、功能和形態諸方面，均有長足的發展和縱深的認識。同時也對本文所稱的“象”實質，是為極好的闡明。
諸象合參：脈、色（舌）、徵、症（證）各自顯現的“象”，是論治的必要依據，而詳實、全面、準確地把四者綜合考查、分辨，才能更確切地符合病者的病機實際。
辨時論治
以人體正常生理節律的時間參數為依據，辨別疾病情況下病機與時間的關係，並採取針對性的治療，稱為辨時論治。 《黃帝內經》頗重“時空觀”，所以有關時間與疾病的關係，是其重要理論之一。涉及時間較廣泛者，以運氣學說為代表。 《素問》“運氣七篇大論”系統地闡述了花甲六十年、十二年、十年、六年、五年、一年、四時等節律，對人的影響。時間較短的節律，《靈樞•順氣一日分為四時》提出“朝則為春、日中為夏、日入為秋、夜半為冬”理論，《素問•臟氣法時》以五行生剋關係，論述了五髒病的“加、愈、甚、持、起”及“慧、甚、靜”的病機演變規律。 《傷寒論》更把六經病的每經病證，列有特定的“欲解時”規律。這些都對宋元以後子午流注“納甲法”和“納子法”的提出，奠定了基礎。在辨象論治基礎上，再就天時、氣運、季節以及十二時與疾病的關係，加以綜合分辨，決定治療方法，是為辨時論治。
辨病論治
無論中醫功能性病名，亦無論西醫形態學病名，每一疾病都有它各自的演變特點。這些特點又是病機變化的重要因素。以外感病為例，傷寒病因為寒，易傷陽氣，有著六經傳變規律，且可出現合病、並病、壞病及直中三陰等不同。因此，辨其傷陽多寡、傳經情況，則是論治的依據；而溫病則易傷陰津，有其衛氣營血、三焦傳變規律，卻又可出現逆傳心包等變化，而且每種溫病都有其病因、病勢、病變等不同。如風溫、暑溫、濕溫、秋燥等各自有其傳變特點外，反應病機實質的病因、病位、病狀亦不相同，而這些特點則是辨析病機、確定治療方案的依憑。其它雜病亦然，儘管各自疾病都有其較多病機分辨類型，但每一疾病又有其不同特點。對於西醫的疾病，也同樣在詳辨其病機的同時，發揮中藥優勢。如各類感染性炎症，在其白細胞高時加虎杖，不但能使炎症較快控制，白細胞及中性亦能較快下降。腎炎及腎病綜合症，在詳辨病機基礎上，對其頑固性蛋白尿可酌加蟬蛻、五倍子，頗有效驗。總之，針對疾病各自的特點，“發於機先”、選投專效藥物，這便為辨病論治。
雜合以治
《素問•異法方宜論》強調：“聖人雜合以治，各得其所宜”，並指出這才是真正“知治之大體也”。把兩種以上方法、手段、措施並用，使之協調地達到治療目的，稱為雜合以治。所謂“雜”，絕不是簡單的、無目的的、亂濫的湊合。而是在把握臟象正邪關係基礎上， 參合天地日月變化、五運六氣、時間空間等，各按“所宜”而擬處治法。如《湯液醪醴論》治水腫，採用“微動四極（肢）”的輕微運動，“溫衣”以保暖的攝護，“繆刺其處”的針灸療法，“開鬼門”的發汗、“潔淨府”的通利二便等手段，堪稱為雜合以治的典範。至於治療方法（如補瀉並用、寒熱並投等）的數法配合、幾個方劑的組合、不同藥性的藥品參合、內服與外治、湯散並用、服藥與針灸同施等，都屬雜合以治範疇。
病機，以脈、色（舌）、徵、症（證）所顯示的“象”，為分析疾病發生、發展、變化的依據，“象”變則病機變，病機變則立法變，立法變則方藥及護理均為之變。可以說，有是病機必有是主象，有是病機必立是主法，有是病機必選是主方，有是病機必遣是主藥。這就是病機中心論的實質內涵和臨床應用規程。
注：本文已發表於《中國中醫藥報》2006年2月9日第5版“學述”專欄。
（集體校核）
