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仲景論沉脈
包頭市杏林中醫研究院
孟琳升
（2019年09月06日） 杏林論壇第380期
仲景對沉脈的論述計有59條（處），其中《金匱》計23條，《傷寒》計36條（包括《辨脈法》3條、《平脈法》8條、《傷寒例》3條）。就沉脈的定義、性質、主病、兼脈等，做了較詳闡釋。
（一）定義
“遲緩相搏名曰沉”（《平脈法》56條）：脈象能反映氣、血、營、衛等變化，因此仲景常以營衛盛衰情況詮釋脈象的實質。在本條中，明確把營、衛的和調，用脈象的從容、沉靜加以顯示，所謂“衛氣和名曰緩，榮氣和名曰遲”。緩即寬柔和緩、從用不迫；遲即不急不徐、內斂潛藏。所以這裡的緩與遲，不是“病脈”中的各該脈名。這種藏而不露、和柔靜順相合的脈象，稱為沉脈。
沉脈與浮脈，是以深淺部位決定的脈象。自《內經》以來，分別浮與沉脈的方法，以輕取、舉取、浮取及重取、尋取、沉取等手法，所謂“舉、按、尋”、“浮、中、沉”三候之法。儘管《脈經》取浮脈時，為“舉之有餘按之不足”，取沉脈為“重手按至筋骨乃得”，但舉與按所用力度和揣尋淺深程度，確較模糊，尤以初學者甚難掌握。曾記當年學徒時，家師董海瀛先生最先讓我用拇、食、中及四指捏定小豆，反復來回揣、搓。最初只以為僅在於磨練手指“指目”的敏感度。後來才發現，此舉同時也是使手指對診脈用力程度的“量化”標準。因為家師限定時日，在一定天數內，分別以一顆、三顆、六顆而逐加。後讀《難經•五難》及《傷寒論•平脈法》，始知家師用心之良苦。因此，《平脈法》44條所論，是對診浮、中、沉位脈象的指力程度的量化。只有以指頭經久對“小豆”反复拿、捏、摸、搓，不僅可使指目提高靈敏度，同時“指感”對診脈時所用的“力度”，也能達到心中有數。44條稱：“脈人以指按之，如三菽之重者，肺氣也；如六菽之重者，心氣也；如九菽之重者，脾氣也；如十二菽之重者，肝氣也；按之至骨者，腎氣也。”此處之“菽”，可泛指豆類，一般以圓型之小豆為最佳。由此可見，用3~6菽重量的力度，為“浮取”，亦稱“舉”，可診得浮脈；7~12菽重量的力度，為“中取”，亦名“按”；12~15菽或更重的力度，為“沉取”，又謂“尋”，可診得沉脈及伏脈。
（二）屬性
1、“沉為純陰”（《平脈法》54條）：以陰陽屬性分，處於脈口下位者，自然其性為陰。張隱庵注：“沉為純陰者，少陰也。”
2、“春弦秋浮，冬沉夏洪”（《平脈法》35條）：沉脈為冬季主脈。《內經》把沉脈又名為“石”或“營”，如《素問•平人氣象論》所謂“冬胃微石曰平。”
3、“沉即主骨”，“沉即為腎”（《中風》4條）：腎為水臟，主骨生髓，屬少陰。沉處下位，如水行潤下，性類等同。脈沉而柔和，《素問•平人氣象論》稱“平腎脈來喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平。”
4、“肥人當沉”，“瘦人責沉”（《平脈法》51條）：肥人膚肉豐厚，血脈深藏肉下，故脈當為沉；瘦人肌肉淺薄，故其脈當浮。若瘦人反見沉脈，非為邪盛，即為正傷，故應詳加究責。
（三）主病
1、“沉為在裡”（《辨脈法》18條）：見沉脈，主病在內。《平脈法》37條：“裡有病者，脈當沉。”《傷寒》148條：“脈沉，亦在裡也。”
2、“其脈沉者，榮氣微也”（《辨脈法》4條）：營血不足，不濡於脈，故脈不鼓充而見沉。大多沉而無力。
3、“沉則為實”（《臟腑經絡先後病》11條）：實證脈多見沉，且沉而有力。《平脈法》6條亦謂：“沉為實。”
4、“脈得諸沉，當責有水”（《水氣》10條）：體內水氣停滯，或為水腫病，脈多為沉。19條即重申“沉則為水”，21條亦云“沉為水”，11條“脈沉絕者，有水”。對於水氣病機分析，1條稱：“正水其脈沉遲”
，“石水其脈自沉” ，“黃汗其脈沉遲”
，5條“里水……其脈沉”
，26條“水之為病，其脈沉小屬少陰”。《平脈法》35條“沉潛水蓄”。若熱與水結，則成結胸之證，《傷寒》132條：“按之痛，寸脈浮、關脈沉，名曰結胸也。”
5、“少陰病，脈沉”（《傷寒》323條）：少陰病裡虛寒證，多見沉脈。94條：“發熱頭痛，脈反沉……身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。”305條：“少陰病，身體疼，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”若少陰虛寒而有兼表證，脈也可沉，301條：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”《傷寒例》90條總結之為：“尺寸俱沉者，少陰受病也。”
6、“脈沉者，有留飲”（《痰飲》10條）：水飲留而不去，陽氣被阻，脈乃見沉。水飲內停，泛溢肌膚則身腫，上逆迫肺則咳喘，《肺痿》8、9條即指出：“咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之”，“脈沉者，澤漆湯主之。”
7、“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃”《黃疸》9條）：濕熱鬱蒸，蘊發黃疸，也可出現沉脈。
8、“腹中痛，其脈當沉”（《趺蹶》5條）：腹痛雖可見於多種病機及脈象，但以陽虛或寒盛者，則沉脈為主。1、“沉為純陰”（《平脈法》54條）：以陰陽屬性分，處於脈口下位者，自然其性為陰。張隱庵注：“沉為純陰者，少陰也。”
（四）兼脈
由於相兼脈象的不同，沉脈所主疾病亦不相同。
1、沉緊相兼：
（1）外邪內傳，與水互結，成為實熱結胸證時，脈見沉而兼緊。“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”（《傷寒》139條）。若因誤下邪陷，寒擾於中而兼嘔者，脈亦沉緊。144條：“太陽病下之……脈沉緊者，必欲嘔。”
（2）中陽傷損，水氣上逆，亦可脈見沉緊。《傷寒》67條云：“傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。”
（3）真陽衰微，水寒逆衝，脈亦沉緊。《水氣》21條稱：“寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元，始時尚微，年盛不覺，陽衰之後，營衛相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上沖。”道出了沉緊脈發生與水、寒關係的機理。若腎陽不足，氣化失司，脈沉緊為小便困難，《水氣》條：“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。”
（4）熱鬱少陽，病勢內侵時，脈亦可見沉緊。《傷寒》153條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，不欲食，大便硬……此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。”267條亦云：“本太陽病，不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”
（5）胸膈有支飲，水飲上迫於肺，脈可沉緊。《金匱•水氣》24條：“膈間有支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊。”
2、沉遲相兼：
（1）陰寒內阻，結聚腸腑，脈可既沉又遲。《辨脈法》2條：“脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名為陰結也。”
（2）沉遲脈又是水寒結聚的表現。《水氣》19條：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏”，乃成水腫。其中，1條還分別提出：“正水其脈沉遲，外證自喘”、“黃汗其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫。久不愈，必發癰膿。”
（3）津虧液燥、筋脈失濡而致痙時，脈也沉遲。《痙濕暍》11條：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”
（4）營血虛少，筋失濡潤，脈亦沉遲。《傷寒》62條：“發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。”
（5）胸陽不展，水飲停聚，脈見沉遲。《胸痺》3條：“胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。”
（6）腎陽不足，水氣停蓄，發為“正水”時，脈見沉遲。《水氣》1條：“正水其脈沉遲，外證自喘。”
（7）水濕內鬱，營血鬱熱，發為黃汗時，脈亦沉遲。《水氣》1條：“黃汗其脈沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面腫。”
（8）真陽衰微，虛陽外脫，極易診見沉遲細小之脈。《血痺》11條“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝。”
（9）真陽衰憊、虛陽上浮的戴陽證，脈亦沉遲。《傷寒》365條：“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒，汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽，下虛故也。”
（10）陰竭陽脫於下，陽反鬱滯於上，脈見沉遲，頗為難療。《傷寒》356條：“傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，洩利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”
3、沉細相兼：
（1）太陰濕土受病，可見寸關尺均為沉細之脈。《傷寒例》90條：“尺寸俱沉細者，太陰受病也”
（2）濕邪痹阻，關節疼痛，脈多沉細。《痙濕暍》14條所謂“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉細者，此名濕痺。”
（3）沉細之脈，本為虛衰、陽損之象，若反見於陽熱疾病的譫語妄言，是為脈證不符，病屬危候。另一方面，若真氣衰竭而見譫語表現者，則為神氣將脫，亦屬危候。《傷寒例》111條：“譫語妄言，身微熱，脈浮大，手足溫者生；逆冷脈沉細者，不過一日死矣。”
（4）少陰血虛，沉兼細數。《傷寒》285條：“少陰病，脈細沉數，病為在裡，不可發汗。”
4、沉實相兼：
裡熱熾盛，脈可沉實。若傷寒差後，陽氣來复太過，津液傷而裡實結聚，亦可脈來沉實。《傷寒》393條：“傷寒差以後，更發熱，小柴胡湯主之；脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之。”
5、沉滑相兼：
（1）水濕停聚，外泛肌膚，發為風水，脈多沉滑。《水氣》3條：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。”
（2）水濕內盛，協熱下利，脈也沉滑。《傷寒》144條：“太陽病下之……脈沉滑者，協熱利。”
6、沉弦相兼：
（1）木鬱土中，裡寒下迫，脈沉弦時，乃發下利下重。《傷寒》364條：“下利，脈沉弦者，下重也。”
（2）腎虛肝旺，氣升血溢，脈沉弦時為衄血。《驚悸》5條：“病人面無血色，無寒熱，脈沉弦者，衄。”
（3）飲聚於胸脅，則為懸飲，升降被阻，肝絡不和。《痰飲》21條云：“沉而弦者，懸飲內痛。”
7、沉結相兼：
血結氣滯，濕鬱發黃，脈見沉結。《傷寒》129條：“太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”
8、沉微相兼：
（1）裡寒盛而陽氣不足，脈多沉微。《傷寒》61條：“下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。”
（2）太陽隨經，瘀熱在裡，發為“蓄血”時，可見微沉之脈。《傷寒》128條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也，抵當湯主之。”
9、沉伏相兼：
熱留與內，氣失宣行，水濕不循常道，泛溢而為水腫，脈見沉伏。《金匱·水氣》8條：“沉伏相搏，名曰水。沉則脈絡虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。”
校核/李匯博
