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《陰陽應像大論》“清濁”“上下”辨
包頭市杏林中醫研究院 孟琳升
（2019年12月13日） 杏林論壇第405期
《素問•陰陽應像大論》稱：“清氣在下，則生飧瀉；濁氣在上，則生䐜脹”。指出清輕的精華陽氣，應當上輸於脾而歸於肺，以營養全身。假如反向下流，便會造成完穀不化的“飧洩”病；重濁的糟粕陰氣，應當下行於腸係與膀胱，以排出體外。如果逆向上行，便會造成胸腹脹滿的䐜脹”病。
本段經文對機體中精微之氣和糟粕之氣的分流走向，從正、反兩個方面揭示出各自的常、變。在正常情況下，氣的運動總體規律，是清輕陽氣上升、重濁陰氣下降。人體的氣機運動也不例外。其清陽精華之氣，當由“脾氣散精”上升至肺，並由肺氣的宣發肅降以“朝百脈”。使這些清氣化生的氣、血、津、液以營養全身。其穢濁糟粕之氣，當由胃“以降為順”而藉助中下焦水穀道路，使這些糞便、尿液以排出體外。在疾病情況下，無論任何因素，只要影響到氣機的正常上升與下降，便會造成清氣不升而反下流、濁氣不降而反上逆，脹、洩之症便能發生。格言以機體氣的運動，闡釋氣化運動的基本規律——升降規律的重要性和臨床使用價值。
對於“清氣”與“濁氣”運行反常所致疾病，王冰注云：“熱氣在下則穀不化，故飧洩。寒氣在上則氣不散，故䐜脹。何者？以陰靜而陽躁也”。馬蒔、高士宗等多衍此說。其所以把“清氣”解為“熱氣”、把“濁氣”解為“寒氣”觀點，系根據格言之前有“寒氣生濁，熱氣生清”之故。然細觀原經文，其主旨在於闡釋陰陽學說概念及價值後，重點例述陰陽規律中關於對立關係的總結及歸類。這便是天與地、靜與躁、生與長、殺與藏、氣與形、熱與寒、濁與清，以及在上、在下和反作、逆從等分屬陽與陰的相互關係。因此“寒氣生濁、熱氣生清”與“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生䐜脹”句，是兩條並列概念的格言，它們沒有遞進關係，可以說是“各自為政”的兩條經文，故而不能把它們以“因果關係”論處。簡約言之，也即寒熱之氣所生“濁”與“清”，是一獨立論點，而清濁之氣在上在下所致“飧洩”與“䐜脹”，卻是另外的一個論點，二者不能混為一談。事實上，清氣與濁氣的所生，寒氣與熱氣均可為之。換言之，即還可“寒氣生清、熱氣生濁”。經文之所以單獨例舉“寒氣生濁，熱氣生清”，蓋因句前緊接有“寒極生熱，熱極生寒”的觀點，從“陰陽反作”角度，論證寒熱之氣的互換關係。當然，關於清濁之氣的互換關係，也自然含寓其中。王冰等未能以對立關係分別論述，僅是隨文順釋，故有“飧瀉為熱氣在下、䐜脹為寒氣在上”之誤。臨床中，無論寒氣、熱氣的在上、在下，都能引發飧洩與䐜脹。而惟獨清氣與濁氣，不能淆亂其上、下。本來清氣理應向上、在上，濁氣理應向下、在下。若清濁之氣上下“反作”，則會產生疾病。清氣不能上升而反下降，便會精微下流引致飧洩；濁氣不能下降而反上逆，便會清濁相混引致䐜脹。
校核/包克新
