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《素問•三部九候論》“彈踝”啟悟

孟琳升

(20180116(杏林論壇第242期)

        反射與試驗等診查方法,似乎為西醫“專利”。然在《黃帝內經》中,卻完整明晰地記載著“叩踝反射試驗”手法及其意義。
        《素問•三部九候論》在系統闡述“遍身診法”及“七診九候”之後,緊接著論證了古代“反射徵”的操作規範:“以左手足上,上去踝五寸按之,庶右手足當踝而彈之,其應過五寸以上,蠕蠕然者不病;其應疾,渾渾然者病;中手徐徐然者病;其應上不能至五寸,彈之而不應者死。”經文明確對“彈之”的部位、手法、所見、價值等,給予扼要揭示。然而,歷代注家限於條件和認知水平,或不曉其深意而棄之不釋;或以“純理論”角度而註解經文,以致理解舛亂。
        一、反射試驗部位辨
        1.不分手足解王冰注:“手足皆取之,然手踝之上手太陰脈,足踝之上足太陰脈。足太陰脈主肉應於下部,手太陰脈主氣應於中部。 ”馬蒔等均持此說。原本中的“手”,據其經義應指操作者,而“足”則應指被診者。然而王氏等卻隨文敷衍而錯解,《新校正》也因之特予點駁:“《甲乙經》及全元起注本並云:以左手足上去踝而按之,右手當踝而彈之。……王註以手足皆取為解,殊為穿鑿,當從全元起注舊本及《甲乙經》為正。”
        2.手足分論解高士宗注:“以兩手而按其足踝,其法以左手於病者足上,……庶右手於病者足上,當踝而彈之。蓋左手按脈,右手導引。”吳崑將原文改動注:“以左手於病者足上,……以右手取病者足,當踝而彈之。”語從全元起,改字更得當。故日人丹波元簡《素問識》贊同:“簡按諸家隨文詮釋,雖其義略通,然不若文字甲乙為正,而注意以吳為允。”
        3.獨取外踝解 張志聰根據《衛氣篇》“足太陽之本,在跟上五寸中”認為:“在外踝上”,“去踝五寸按之”。僅就依據“足太陽之本”而斷定所按之處為下肢外側,未免牽強。
        考“足”部的內踝之上,直到下肢上端的卵圓窩,正是大隱靜脈的所過之地。解剖學認為:大隱靜脈,起自足背靜脈網的內側,經內踝前方,沿下肢內側上行達股前部,沿途有交通支與深靜脈交通。在內踝前方的一段最為表淺。因此,叩擊此處,通過血管的震動,自然能上達五寸以上。而手部尺橈莖突部和外踝的小隱靜脈處等位置,都因脈管較細小,而使振動感傳微弱,故而經文所指,應是下肢的內踝及其之上。當然,在叩擊時,雖為“叩踝”,但必須找准內踝稍前近於足背處的淺靜脈突出點,其感傳反射才較準確。
        二、所按腿上穴位辨
        全元起注云:“內踝之上,陰交之出,通於膀胱係於腎,腎為命門,是以取之,以明吉凶。”王冰、馬蒔等從手足經脈解,認為足部“去內踝骨之上五寸,乃三陰交之上、漏谷之下也。”張志聰、高士宗等以為“是在承山之下矣。”所言諸穴,皆因所定軀體部分不同而差別甚大。眾多學者贊同《甲乙經》及全元起觀點,因此應以“內踝上五寸”為恰。
        考以上各家所言穴位,皆與經旨相離甚遠。經文明言“上去踝五寸按之”,何與承山等相涉?查內踝上五寸處,正是蠡溝穴。針灸學認為,該穴在內踝尖直上五寸,托起腓腸肌,在脛骨後緣出現凹溝處。解剖位置為脛骨內側緣下1/3處,其後方為大隱靜脈,布有隱神經的前支。此處正好是叩踝反射能有傳感的最佳位置。
        三、所用幾個“然”字辨
        通過左手按在蠡溝穴處的靜脈上,另用(“庶”當“旁支”解,引申為另外使用)右手叩擊大隱靜脈在踝部的高處,自會導致靜脈血流的衝擊,從而引起傳感反射。在此處觀察指下動感,可以知曉其氣和脈的變化狀況。張景岳注稱:“應,動也。應過五寸以上,氣脈充也。蠕蠕,蟲行貌,謂其耎滑而勻和也,是為不病之脈;疾,急疾也,渾渾,濁亂也;徐徐,遲緩也;不能至五寸者,氣脈衰;彈之不應者,氣脈絕。故微則為病,而甚則為死也。”張志聰注謂:“蠕蠕,微動貌,氣之和也,故不病;其應疾而中手渾渾然者,急疾而太過也;徐徐然者,氣之不及也。”其餘注家意皆大同小異。以氣與脈的指下反射感覺,作為判析無病、有病、危重的標誌。
        無論手經、足經,內踝、外踝,統一可認定者皆為“彈之”的叩擊手法。所按其踝上五寸處,目的在於觀察感傳的反射效應。這自與西醫諸多反射徵、試驗方法理無二致。因此可以斷定,本段經文應是世界最早的“叩踝反射試驗”記述。筆者在幾十年研討和臨證中,也曾多次依照本法進行觀察。結果發現,這種叩擊反射的確存在。借助叩踝反射而使“按之”所見到的感覺反應,卻能了解正氣的強弱、邪氣的淺深:所按之處的反射感傳能超過“五寸以上”,定是血管通和、血液充足的徵象;若見按處動感疾亂繃緊,自是邪氣壅實之候;若叩踝而所按處傳感微弱,乃為氣血不足征兆;若叩而五寸處毫無反應,是為全血減少、極度貧血的正氣衰微惡候。
        本文原載於《中國中醫藥報》2007-8-9,5版

        校核  劉金鳳

 

 

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