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本頁為杏林精粹-理論發微文章

 

升降學說及其應用(二)

江西中醫藥大學 虞勝清

(20170712(杏林論壇第179期)

二、升降學說的臨床應用

() 辨治內傷雜病的運用

前已述及,《素問六微旨大論》雲:升降出入,無器不有。根據《內經》的這一認識,後世醫家認為人體五臟的每一臟也具有一升一降、一開一合的生理功能特點,如:

心主血脈的運行,是為開、為升;心主藏神,又為降、為合。

肺主宣發,是為開、為升;肺主肅降,即為降、為合。

脾主升清運化,是為升、為開;脾又統血,即為降、為合。

肝主疏泄,是為升、為開;肝主藏血,又為降、為合。

腎主氣化,為升、為開;腎主藏精,是為降、為合。

基於對五臟升降開合的認識,歷代醫家在治療五髒病證時,十分注重調節其升降出入,使之恢復常態,在臨證處方用藥中,多有體現。

現列舉最常用的臨床升降十二法:

1、疏理鬱滯法:主要適應於肝氣鬱結、陽鬱不伸以及肝脾不和諸證。

代表方劑:逍遙散、四逆散、痛瀉要方

【逍遙散】(《太平惠民和劑局方》):主治肝鬱血虛而致兩脅作痛,寒熱往來等症。

(1) 藥物組成:柴胡、當歸、白芍、白朮、茯苓、炙甘草、薄荷少許。

(2) 病機分析:肝氣鬱結,以致疏泄功能失常,不能開、升、出;七情鬱結,肝失條達,使肝藏血之功能失常,陰血暗耗,不能藏、降、入。

(3) 升降理論運用:方中用柴胡,薄荷疏肝理氣而行於外,用白芍酸收養血以合於內。一開一合,正以恢復肝主疏泄與藏血兩大主要生理功能,故名逍遙。

【四逆散】(《傷寒論》):主治少陰病四逆之證,即手足不溫也。

(1) 藥物組成:柴胡、枳實、白芍、炙甘草。

(2) 病機分析:陽氣被遏不能達於四肢。

(3) 藥物組成:柴胡、枳實、白芍、炙甘草。

(4) 病機分析:陽氣被遏不能達於四肢。

(5) 升降理論運用:方中用柴胡透邪昇陽以舒鬱,枳實下氣破結,一開一合,一出一降,使氣機通調,厥逆自愈。

【痛瀉要方】(《景岳全書》引劉草窗方):主治腸鳴腹痛,大便泄瀉,瀉後仍腹痛等證。

(1) 藥物組成:炒白朮、炒白芍、炒陳皮、防風。

(2) 病機分析:土虛木乘,脾受肝制,升降失常。

(3) 升降理論運用:方中用防風散肝舒脾,白芍養血瀉肝(白朮燥濕健脾,陳皮理氣醒脾)。防風與白芍同用,一開一合,以達到疏肝而不橫逆上犯,疏肝而又藏血的雙重目的,以恢復肝之條達,使脾氣自複,泄瀉得愈。

2、降肺疏肝法:主治肝著,證見胸脅痞悶不舒,甚至脹痛、刺痛,喜按揉,其人常欲蹈其胸上

【旋复花湯】(《金匱要略》)

(1) 藥物組成:旋复花、蔥、新絳。

(2) 病機分析:此為肝氣鬱滯影響及肺。

(3) 升降理論運用:旋复花降肺,蔥白、新絳以通陽散結,此降肺疏肝以治脅痛之方。

3、清肝瀉火法:主治肝經鬱火所致目赤腫痛,煩躁易怒,不能安臥,尿赤便秘,脈洪實,以及小兒急驚,熱盛抽搐等。

【瀉青丸】( 宋代名醫錢乙《小兒藥證直訣》 )

(1) 藥物組成:當歸、龍腦(龍膽草)、川芎、山梔子仁、川大黃、羌活、防風。

(2) 病機分析:肝經鬱滯化火,一方面肝氣鬱結不得疏泄,其主開、主升、主出之正常功能失調;另一方面氣鬱化火而形成病理性的火熱上炎,使生理之肝氣不能上行,而代之以病理之火熱上行,則出現上述症狀。

(3) 升降理論運用:羌活、防風散風於外,川芎辛竄上行,活血以行氣於上,意在促使正常肝氣條達疏暢;而用龍膽草、大黃、梔子瀉其火熱使其下行,一升一降,使肝氣得疏,火熱得去。

4、宣肺平喘法:主要適用於喘咳諸證。

代表方劑:定喘湯、三拗湯、麻黃杏仁石膏甘草湯

【定喘湯】( 明.張家徹《攝生眾妙方》):主治風寒外束,痰熱內盛之喘咳。

(1) 藥物組成:白果、麻黃、蘇子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黃芩、半夏。

(2) 病機分析:素體多痰,又感風寒,肺氣壅閉,不得宣降,鬱而化熱,痰熱內盛。

(3) 升降理論運用:方中麻黃宣肺散邪,蘇子降氣平喘,一宣一降;杏仁苦洩降氣,止咳平喘, 白果斂肺定喘而祛痰,一散一收,亦在恢復肺臟宣發和肅降的生理功能。

【三拗湯】(《太平惠民和劑局方》):主治風寒束表之咳嗽氣短等症。

(1) 藥物組成:麻黃、杏仁、甘草。

(2) 病機分析:風寒束表,肺氣不得宣降。

(3) 升降理論運用:方中麻黃宣散肺邪,杏仁苦洩降氣,一宣一降而收效。

【麻黃杏仁石膏甘草湯】(《傷寒論》):主治肺中熱甚,身熱喘急等症。

(1) 藥物組成:麻黃、杏仁、石膏、甘草。

(2) 病機分析:風熱襲肺,或風寒鬱而化熱,壅遏於肺,宣降失司。

(3) 升降理論運用:麻黃宣肺而洩邪熱,是火鬱發之之義,為升、為散;用辛甘大寒之石膏,為降、為通,且用量倍於麻黃,使宣肺而不助熱,清肺而不留邪,肺氣肅降有權,喘急可平。

5、清肺通腑法:主治陽明溫病之喘促不寧、痰涎壅盛、大便秘結。

【宣白承氣湯】(《溫病條辨》)

(1) 藥物組成:生石膏、生大黃、杏仁、瓜蔞皮。

(2) 病機分析:肺氣不降,腑氣不通。

(3) 升降理論運用:方中石膏清宣肺熱,杏仁、瓜蔞皮肅肺化痰,大黃以瀉陽明大腸之實熱,此正是從肺與大腸臟腑相關角度運用升降出入學說而遣方製藥。

6、健脾滲濕法:主治脾胃虛弱之食少、便溏,或瀉,或吐,四肢無力,形體消瘦,胸脘脹悶等症。

【參苓白朮散】(《太平惠民和劑局方》)

(1) 藥物組成:人參、白朮、茯苓、蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗、白扁豆、山藥、甘草。

(2) 病機分析:脾胃虛弱,脾失運化,胃失和降,氣機不暢。

(3) 升降理論運用:方用四君子湯平補脾胃之氣為主,在此基礎上配以扁豆、苡仁、山藥之甘淡,蓮子之甘澀,輔助白朮,既可健脾,又能滲濕而止瀉。其中用桔梗為手太陰肺經之引經藥,如舟楫載藥上行,達於上焦以益肺;茯苓、苡仁滲濕於下,升降相因,使脾氣自健。

7、益氣升陷法:主治脾胃氣虛之發熱,以及氣虛下陷之脫肛,子宮下垂,久瀉,久痢等,甚則血崩血脫,亡陽垂危等證。

代表方劑:補中益氣湯、舉元煎

【補中益氣湯】(《脾胃論》):主治脾胃氣虛之發熱,以及氣虛下陷之脫肛,子宮下垂,久瀉,久痢等。

(1) 藥物組成:黃芪、炙甘草、人參、當歸、橘皮、升麻、柴胡、白朮。

(2) 病機分析:脾胃氣虛,清陽下陷,亦即脾臟本身升清與降濁的功能失調。其發熱為陽氣下陷陰中,為內傷發熱,並非外感發熱;脾虛則中氣亦虛,攝納不力,升舉無能,故有脫肛,久瀉,子宮脫垂等症。

(3) 升降理論運用:李杲創製本方意在補中益氣、昇陽散火,除用黃芪、人參、白朮、炙草健脾益氣補中之外,更用升麻、柴胡升舉下陷之清陽,以求升清降濁,於是脾胃和調,水穀精氣生化有源,脾胃氣虛諸證可以自愈,中氣不虛,升舉有力,諸脫亦復其位。

【舉元煎】(《景岳全書》):主治血崩血脫之重證。

(1) 藥物組成:人參、黃芪、白朮、升麻、炙甘草(如兼陽氣虛寒者,加桂、附、乾薑;如兼滑脫者,加烏梅或文蛤)。本方係從補中益氣湯簡化而來。

(2) 病機分析:氣虛下陷,亡陽垂危。

(3) 升降理論運用:方中重用大補元氣之人參以益元氣而固脫止血,合黃芪、佐以升麻,一以升舉下陷之氣,一以載諸補氣藥以益脾胃之氣,使清陽得升;然又佐烏梅之酸收,這正是升舉與收斂共享以調補脾胃方法的典型方劑。

(待續)

(本文是在香港浸會大學中醫學術講座講稿)

校核 徐利亞

 

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