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升降學說及其應用（一）
江西中醫藥大學 虞勝清
(2017年07月10日) （杏林論壇第178期）
升降學說是中醫理論體系的重要組成內容之一，導源於先秦時期的《黃帝內經》，至東漢張仲景《傷寒雜病論》將其具體運用於臨床實踐，後世歷代醫家不斷在理論上補充發揮，在臨床中廣泛應用，大大充實豐富了升降學說。本文試就升降學說及其應用，作粗略探討。
一、《黃帝內經》升降理論
先秦時期成書的《黃帝內經》，是我國現存最早的古典醫學巨著，為中醫理論體系的形成奠定了堅實的基礎，同樣也為升降學說奠定了基礎。雖然《黃帝內經》中未明確提出升降學說，但其闡述的升降理論卻散見於諸多篇章之中。歸納起來，不外兩個方面，即以升降理論認識自然界的運動現象和人體的生理病理過程。
(一) 以升降理論認識自然界的運動現
《黃帝內經》升降理論主要從三個方面認識自然界的運動現象。
1、 升降出入運動對於自然界一切有生命的物質的重要性
《素問·六微旨大論》雲：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。化有大小，期有遠近，四時之有，而貴常守。”
這段經文充分說明昇降出入運動對於自然界一切有生命的物質的重要性。
2、 升降出入是自然界的主要運動形式
《素問·陰陽應像大論》雲：“地氣上為雲，天氣下為雨；雨出地氣，雲出天氣。”
《內經》在此以雲雨互變這樣一種最為普遍的自然現像作為例子，說明“陽升陰降，動而不已”的規律，從而進一步闡明昇降出入是自然界的主要運動形式。
3、 一年四季之氣的升降出入
《素問·陰陽離合論》雲：“生因春，長因夏，收因秋，藏因冬，失常則天地四塞。”
春夏主生、主長，為升、為出；秋冬主收、主藏，為降、為入。從而概括地說明了一年四季的升降出入運動，如果升降出入運動失常，將會顯示出春夏秋冬氣候反常，進而導致自然界萬物生長收藏的失常，此即經文所說的“天地四塞”
。
(二) 以升降理論認識人體的生理病理過程
1、 認識人體生理
(1)
人體陰陽的升降出入
《素問•陰陽應像大論》雲：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六府。”
／ 出上竅
清陽 ── 主升（向上、向外）－ 發腠理
＼ 實四肢
／ 出下竅
濁陰 ── 主降（向下、向內）－ 走五臟
＼ 歸六府
(2)
人體消化吸收精氣水液之升降出入
《素問·經脈別論》雲：“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。”
(3)
人體臟腑生理升降出入之特性
《素問·剌禁論》雲：“肝生於左，肺藏於右，心部於表，腎治於里，脾為之使，胃為之市。”
肝生於左━━肝屬木，主升發，旺於春，應於東方，東方為左。
肺藏於右━━肺屬金，主肅降，旺於秋，應於西方，西方為右。
心部於表━━心屬火，旺於夏，為陽中之太陽，陽氣主外。
腎治於里━━腎屬水，旺於冬，為陰中之太陰，陰氣主內。
脾為之使━━脾屬土，寄旺四時，主運化，為水穀精微之使。
胃為之市━━胃為水穀之海，納化食物，猶如市場。
2、 對人體病理之解釋━━升降出入失常
《素問·陰陽應像大論》雲：“清氣在下，則生飧洩；濁氣在上，則生（月真）脹。”升清陽之氣居下而不升，就會發生泄瀉之病；濁陰之氣居上而不降，就會發生脹滿之病。
音嗔，胸膈滿也； 脹━━胸腹脹滿。
3、 升降出入理論在治則治法上的指導作用
《素問·至真要大論》雲：“結者散之”、“散者收之”、“上者下之”、“散者抑之”、“抑者散之”。
“結者散之”━━結，指邪氣痰濁鬱結及外科流痰流註一類病症；散，指行氣消痰散結一類方藥。
“散者收之”━━散，指盜汗、自汗、滑精等耗散一類的病症；收，是用收斂固澀一類的方藥。
“上者下之”━━各種氣逆症狀，運用降逆作用的藥物對症治療，例如嘔吐者可用止吐藥，氣喘可用平喘藥。
“散者抑之”，陽氣升散偏甚的疾病，如頭痛、頭暈、汗出等，運用具有抑製作用的藥物治療。
“抑者散之”，陽氣抑鬱如外感寒邪而發生的發熱、無汗、頭痛、身痛等，運用具有發散作用的藥物治療。
由上可知，《內經》一書，雖未明確提出升降學說，然其升降出入的學術理論，已散在於各篇之中，是中醫理論體系的重要組成內容之一。
此後，歷代醫家立足於臨床實踐，對《內經》升降理論進行闡發和補充，使其更臻完善，逐漸形成了內容極其豐富的升降學說。限於篇幅，對後世醫家的闡發和補充，恕不贅述。
二、 升降學說的臨床應用
(一) 辨治外感熱病的運用
張仲景著《傷寒論》，從臨床角度具體運用《內經》升降理論，尤其體現在其所創立的六經辨證之中，茲舉其中一些代表方劑加以說明。
1.
麻黃湯：適用於太陽表實之證：外感風寒之惡寒發熱、頭痛、身疼、無汗而喘、舌苔薄白、脈象浮緊。
(1)
藥物組成：麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草。
(2)
病機分析：此為寒邪襲表，毛竅閉塞，肺氣不宣，以至衛氣不得外達，表氣不通，出入失常之故。
(3)
升降理論運用：麻黃解衛氣之鬱，佐以桂枝溫經散寒，透達營衛，合而宣開於外，一發衛氣之鬱，一透營分之邪。
本證之喘，由肺氣鬱而上逆所致，麻、桂又都上行而散，再配杏仁降肺氣，同麻黃可謂一宣一降，以解鬱平喘。
由於本方一方面宣開於外，一方面下氣於內，升降出入相合，既可祛邪於外，又能調節人身之氣機。麻黃性溫，杏仁味苦，亦即辛開苦降之用。
2.
桂枝湯：適用於太陽表虛之證，又稱中風，證見頭痛發熱，汗出惡風，鼻鳴乾嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱者。
(1)
藥物組成：桂枝、芍藥、炙甘草、生薑、大棗。
(2)
病機分析：此為風邪襲表，榮弱衛強，“衛氣不共榮氣和諧”，具體說就是腠理不固，衛氣外洩，營陰不得內守，肺胃失和，故又稱表虛證，亦為表裡出入失常。
(3)
升降理論運用：方中桂枝、甘草、生薑，辛甘以助陽，可使衛氣得助，宣佈於外以驅表邪，達解肌發汗，疏散風寒的目的；芍藥、甘草、大棗，酸甘以化陰，使營陰內守以和諧衛氣(益陰斂營)，二者相配，一開一合，一宣一收，使邪去而正复。
3.
小青龍湯：適用於風寒客表，水飲內停之惡寒發熱，無汗、喘咳，痰多而稀，或痰飲哮喘，不得平臥，或身體疼重，頭面四肢浮腫，舌苔白滑，脈浮者。
(1)
藥物組成：麻黃、芍藥、細辛、乾薑、炙甘草、桂枝、半夏、五味子。
(2)
病機分析：此為素有水飲之人，又外感風寒，風寒襲表，水飲犯肺，水寒相搏，致使肺氣上逆，甚則水飲溢於肌膚。
(3)
升降理論運用：方中麻黃、桂枝、甘草，辛甘發散於外；細辛、半夏、乾薑辛溫行水於內；尤其又配合白芍、五味子之酸收，如此辛甘酸斂相互為用，一開一合，一散一斂，既可散邪，又可安肺；既宣暢肺氣，又護及肺陰，可謂相反相成。
4.
小柴胡湯：適用於傷寒少陽證往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦、咽乾、目眩、舌苔薄白，脈弦者。
(1)
藥物組成：柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生薑、大棗。
(2)
病機分析：少陽為三陽之樞，邪犯少陽，徘徊於半表半里之間，外與陽爭則為寒，內與陰爭而為熱，故見往來寒熱等症狀，總由少陽經氣鬱而不得疏泄之故，且膽熱犯胃，以致胃失和降。
(3)
升降理論運用：方中以柴胡為君藥，為少陽專藥，輕清升散，疏邪透表；黃芩為臣藥，善清少陽相火，一散一清，一升一降，既升散半表之外寒，又清降半里之裡熱。再配合半夏和胃降逆，散結消痞，及扶正之人參等，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，亦為升降出入理論在治法中的妙用。
以上僅舉《傷寒論》中治療外感熱病的四大名方，充分體現了張仲景將升降出入理論靈活運用於臨床，可謂臨床應用升降學說的開創者。
（待續）
(本文是在香港浸會大學中醫學術講座講稿)
校核 徐利亞
