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本頁為杏林精粹-理論發微文章

《傷寒論》除滿十二法初探

江西中醫藥大學 虞勝清

(20170313) (杏林論壇第126期)

滿症泛指從胸至腹部充滿悶脹、膨隆不適,是疾病過程中的一個常見症狀。 《傷寒論》記述滿症的辨證範圍涉及六經病證,部位包括胸、脅、心下及腹部,病因可由外邪客犯或傳經引起,亦可由誤治所致,病性有寒熱、虛實、表里之分。儘管《傷寒論》未列滿症專篇,但有關條文多達50餘條(原文均按趙開美刻本編號),內容散見於外感熱病過程的多種病變。如六經分證中,以滿症為主要症狀的就有少陽病胸脅脅苦滿、太陰病與陽明腑證腹滿,太陽蓄血證少腹滿,而在其它病證及誤治變證中,主症有滿症的也不少。所用治法,汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法賅備,所用方劑近30首,至今仍然行之有效,為臨床醫家所習用。

可見《傷寒論》對滿症的辨證施治內容極為豐富,其治療法則尤其值得深入探討。然有關滿症治則的專題論述,尚不多見。筆者不揣淺陋,試根據《傷寒論》有關條文,將滿症的洽療歸納為除滿十二法,現分述如下。

一、溫脾除滿法:主要適用於脾虛失運之腹滿。

太陰病腹滿:太陰病的病機為脾失健運、寒濕內盛。 《傷寒論》273條曰:太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。此為太陰病提綱,明確將腹滿列於諸症之首,說明其為太陰病的主症,它的特點是腹滿時減,喜按喜暖。治當溫脾健運,正如277條所云:當溫之,宜服四逆輩。代表方劑有理中丸,甚者以四逆湯主之,太陰病癒,腹滿自除。

誤治後腹滿:如《傷寒論》66條為發汗之後,損及脾陽,失於運化,腹脹滿為其主症,它的特點是腹滿而脹甚,故屬虛實夾雜之候。治當以厚朴生薑半夏甘草人參湯溫運脾陽、寬中除滿,則腹脹滿能除。

二、和解除滿法:主要適應於少陽病及其兼挾症之胸脅滿。

少陽病胸脅苦滿:少陽病的病機關鍵在於邪犯少陽,經氣不利,胸脅部乃少陽經脈循行路徑,故胸脅苦滿為少陽病主症之一。 《傷寒論》96條云:傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿⋯⋯ 將胸脅苦滿列為小柴胡湯的第二大主症。正治之法,以小柴胡湯和解少陽,胸脅滿及諸證自除。

少陽兼挾症胸脅滿:如《傷寒論》147條為傷寒五六日,汗下不當,致邪陷少陽兼挾水飲內結,出現胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱諸證,其胸脅滿微結是與單純少陽病胸脅苦滿的鑑別要點之一。故治當以柴胡桂枝乾薑湯和解少陽,佐以溫化水飲,則胸脅滿諸症可除。

三、通腑除滿法:主要適應於陽明腑證腹滿。

陽明腑證的病機為燥熱之邪與腸中糟粕相搏結而成燥屎,腑氣通降失順。所出現的諸多症狀中,腹滿為必有的主症之一。其特點是腹滿不減,減不足言(255) 《傷寒論》以三承氣湯瀉下通腑,陽明腑證得癒,腹滿自除。

但三承氣湯所主腹滿及所兼疼痛,又有程度之不同:調胃承氣湯證的病機為腸中熱結甚,而氣滯不甚,其腹滿特點為腹微滿(l23),故治以緩下通腑之劑;小承氣湯證的病機是腸中熱結未至太甚,而氣滯較甚,其腹滿特點為腹大滿不通(208)且大便硬而少(209),故治以和下通腑之劑。以上二條文均未及,揣度仲景如此行文必有深意,似乎強調二症應以腹滿為主,雖然不能據此認為無腹痛症狀,但痛勢亦不至太甚。相比之下,大承氣湯證條文卻數處及,如241254條均謂腹滿痛239條曰繞臍痛,說明仲景強調在此證中,腹痛與腹滿同樣是主要症狀,其痛勢顯然較前二證嚴重,疼痛拒按而手不可近,是熱結氣滯已極、痞滿躁實俱甚之候,故治以峻下通腑之大承氣湯。

四、逐瘀除滿法:主要適應於太陽蓄血證少腹滿。

太陽經證不癒,外邪循經侵入太陽之腑,與瘀血互結於下焦,而成太陽蓄血證,少腹滿為其主症之一。如《傷寒論》124條云:其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿⋯⋯抵當揚主之。126條云:傷寒有熱,少腹滿⋯⋯宜抵當丸。其少腹滿的特點是滿必兼硬痛急結,且小便自利,說明病在下焦血分,故以抵當湯、丸破血逐瘀,少腹滿及諸症可除。

五、破結除滿法:主要適應於結胸證心下滿。

結胸證的病機為外邪入裡,或誤治後陽熱內陷,與痰水相結而成。主症必有心下滿,其特點為心下滿而硬痛149),甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近(137)。治用大陷胸湯瀉熱逐水以破結,結胸證癒,心下滿必除。

六、逐水除滿法:主要適應於懸飲證心下滿。

懸飲證的病機為水飲之邪停聚胸脅,胸陽不宣,氣機壅滯。 《傷寒論》152條記述其證候有心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔短氣, 汗出不惡寒等,與結胸證之心下滿硬痛,甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近,不難鑑別。治當以十棗湯攻逐水飲,懸飲證癒,心下滿即除。

七、利水除滿法:主要適應於水氣為患之心下滿。

水氣上沖心下逆滿:《傷寒論》67條為傷寒誤用吐、下,致脾胃氣虛,不能製水,水氣上沖,主要症狀必有心下滿,其特點為心下逆滿、氣上沖胸,並有起則頭眩等症。治當以苓桂術甘湯溫陽利水,以降衝逆,則心下滿及諸證可除。

水氣內停心下滿,《傷寒論》28條為表證汗之不當,或誤用下法,致水氣內停、太陽經氣不利,既有頭項強痛、翕翕發熱,此為太陽經脈不利之候;又有心下滿微痛、小便下利,為水氣內停之候。其心下滿必兼微痛,而小便不利為水氣內停的辨證關鍵,治當以桂枝去桂加茯苓白朮湯利水通陽。服藥效驗如方後所云小便利則癒,心下滿亦當隨之而除。

八、清熱除滿法:主要適應於無形熱邪所致腹滿。

三陽合病腹滿:《傷寒論》219條曰:三陽合病,腹滿身重,難於轉鍘,口不仁面垢,譫語遺尿。此雖三陽經同病,實則為陽明經邪熱獨重,故出現以上證候。其腹滿為熱邪內盛,胃氣不能通暢,氣窒不行所致。治療之法,汗、下皆非所宜,若見自汗出,表明熱邪充斥上下內外,應選用白虎湯清陽明之熱,則腹滿諸症可除。

熱邪留擾腹滿:《傷寒論》79條為傷寒下後,無形熱邪留擾而見心煩、腹滿等症。心煩為熱邪內擾胸膈;腹滿為邪熱搏結更深一層,累及胃脘,因其為無形熱邪鬱結,故無疼痛拒按、大便不通等實證。治當以梔子厚朴湯清熱除煩、寬中消滿。

九、和中除滿法:主要適應於痞證之心下滿。 《傷寒論》痞證中,兼滿的條文有二條:

半夏瀉心湯證心下滿:《傷寒論》149條為病在少陽,誤下後損傷脾胃之氣,使少陽邪熱內陷,寒熱錯雜之邪干犯中焦,脾胃升降失常,氣機痞塞,出現但滿而不痛之心下痞及嘔逆等證,心下滿為主症之一,其特點是不兼疼痛。治當以半夏瀉心湯和中降逆,使中焦氣機升降得以恢復,則痞證可癒,心下滿能除。

甘草瀉心湯證心下滿:《傷寒論》158條為傷寒或中風再次誤下,致脾胃之氣重虛,中焦升降之力更弱,心下痞硬而滿及嘔、利等症益甚。心下滿亦為主症之一,其特點為兼有痞硬,且程度較甚,因此本證較半夏瀉心湯證嚴重。治當以甘草瀉心湯和胃補中、降逆止利,則痞證能癒,心下滿可除。

十、滋潤除滿法:主要適應於少陰病陰虛證胸滿。

《傷寒論》310條為少陰病下利日久傷陰,陰虛而見咽痛、胸滿、心煩等證,其胸滿為虛熱內擾所致。治當以豬膚湯滋陰潤燥,津液得複,則咽痛能止,胸滿等證亦除。

十一、解表除滿法:主要適應於表邪所致胸滿。

太陽陽明合病胸滿:《傷寒論》36條為太陽與陽明合病,因表寒外束、肺氣被阻,氣壅於胸肺,故證見喘而胸滿。當從太陽論治,宜以麻黃湯解表,使邪從外解,則胸滿亦除。

太陽病誤下致胸滿:《傷寒論》2122條為太陽病誤下後,表邪未解,又損及胸陽,致邪陷胸中,衛陽不能暢達,而見胸滿。若脈促者,表明正氣仍能抗邪,其胸滿的病機為胸陽被遏,故以桂枝去芍藥湯解肌祛風而通胸陽,則胸滿能除;若脈微、惡寒,說明表邪已陷、陽氣己虛,其胸滿的病機為胸陽不足,故又當以桂枝去芍藥加附子湯解肌祛風、溫經扶陽,則胸滿亦除。

十二、湧吐除滿法:主要適應於痰厥證之心下滿。

痰厥證的病機是痰涎阻塞,使胸中陽氣不能布達四肢,致手足厥冷,此即《傷寒論》355條所述之病證。其證候尚有心下滿而煩、 飢不能食,說明病位偏高​​,病勢向上。原文反復強調邪結在胸中病在胸中,根據《內經》其高者因而越之原則,治當以瓜蒂散湧吐痰涎,痰厥證癒,心下滿自除。

原載《全國中醫治則研討會論文集》

(校核 彭傑)

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