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本頁為杏林精粹-理論發微文章

淺論少陽病

朱昱翎

(20161104) (杏林論壇第63期)

在《傷寒論》原始的文字表述中,從頭到尾沒有出現過六經這個詞。現存傷寒論版本中,有關傷寒的條文被歸入六經,最早已經是孫思邈的《千金翼方》與日本《康治傷寒》殘本了。而且據《隋志》等文獻記載,《千金翼方》之前的所有與《傷寒論》相關本子顯示,傷寒方"與論"是分離的。而且依據現存最早傷寒傳本,也就是收錄在王叔和《脈經》中的傷寒條文, 他是依可、不可和吐、下來編次傷寒論條文。再看收錄在《太平聖惠方》裡傷寒論六經條文與宋本相較,仍有很大出入。我們在此可以合理懷疑一件事,現在通用的宋本傷寒論是經過宋代醫家強力主導編修,所以六經辨證是後來的醫家對《傷寒論》中分為三陰三陽辨證的一個簡稱。

六經病中以少陽、厥陰最為關鍵。少陽可以解讀為小陽或弱陽,依照易經的陰陽系統解釋,它是陰多陽少,或者陽氣初生的一個狀態。後世醫家把它叫做是稚陽、嫩陽、幼陽,如日初出,就好像初升的太陽一樣,所以它抗邪的能力並不強,外感病至此,或者病程已長或者陽氣已虛。進入少陽的邪氣,不管是哪一種,一旦少陽陽氣抗邪不利的話,邪氣就有可能內傳三陰而出現陰證。

一、少陽病初探

少陽病包含了手足少陽經,但就手少陽三焦經而言,主要涉及到三焦腑的病變,三焦經脈受邪和經氣不利的這種臨床特徵較不明顯,相較之下足少陽經病的特徵就較為明顯多了。足少陽的經別,它的循行特點是入季脅、布胸腔、絡心,所以少陽經脈受邪經氣不利時,才有心煩喜嘔、胸脅苦滿等症狀。所以在臨床上少陽病症常用來治療有關心胸胃肝膽的疾病。

郝萬山老師曾說有一部分冠心病的病人,有心絞痛症狀,在療效不好時。經常發現他們大部份多有慢性的肝病,或者有慢性的膽道疾患。而當這些病人肝膽疾病比較重的時候,心臟症狀也明顯加重;反之,當他們肝膽證候比較輕的時候,胸悶、心絞痛的症狀相對明顯減輕。所以足少陽的經別絡心,在臨床上為治療某些心髒病提供了另外一條新思路,從肝膽來論治。

後世很多醫家認為太陽主表,陽明主裡,少陽是半表半裡。因為他們認為少陽經脈行走於在身體的側面,像是居在太陽和陽明的夾界。背就是太陽,前面為陽明,兩脅則屬於少陽。 《素問陰陽離合論篇》云:陽為開,陽明為闔,少陽為樞"。三陽有開、闔和樞,它們表示人體氣的升降與出入。太陽主開,所以太陽之氣向外,主開主表;而腸胃之氣是以下行為順,所以陽明主闔;少陽是界於太陽和陽明中間,外有太陽之開,內有陽明之闔,少陽就像門軸一般。它的運轉可以使表里三陽調暢通達。

從少陽病的成因來看,可以分為三方面。一是少陽本經受邪,因為經脈是循行於人體的體表的,它直接可以跟外界接觸,所以外來的風寒邪氣可以直接進入而讓人發病,而後邪氣循經入腑,這就可形成了少陽病。另一方面是邪由它經傳來,首先是以太陽經為主,太陽主表,體表是人體防禦外邪的第一道防線,被邪氣突破以後就形成了太陽病。在太陽病失治或誤治,邪氣就可以傳其它經。所以少陽病的成因之一可以由太陽傳來。少陽病的第三個成因是由於少陽和厥陰相表裡,所以厥陰的陽氣恢復之後,就可以出現厥陰之邪外出少陽。這就是臟邪還腑,陰病出陽。像是少陰陽氣恢復以後,少陰的髒邪還腑,陰病出陽,少陰就由外出太陽。陽明和太陰相表裡,所以陽明病的成因也可以是太陰之邪臟邪還腑,陰病出陽。

少陽病的症候可分為兩種: 一種為經症和腑症。經症一般可見耳聾、目赤、頭疼。腑症則可見口苦、心煩、喜嘔。但在治療上,少陽病不像太陽和陽明病的處方,分經症或腑症分開論治。這是基於少陽的特徵,既有表證,但不典型;似有里證,但不成實。這就構成了少陽病特有的,以小柴胡湯為主的和解法,也就是以表裡證為主的和吐下法都在禁忌之列。臨床上若出現三陽合病時,就用小柴胡湯來治療。在《醫宗金鑑》中用了一個歌訣來概括了少陽病禁汗、吐、下的這個內容,少陽三禁要詳明",汗譫吐下悸而驚" 甚則吐下利不止",誤用發汗傷了胃中的津液就會導致譫語,誤用了吐下法,傷了心膽之氣,心氣虛就會出現心悸,膽氣虛就會出現驚惕不寧;嚴重的誤用下法以後,不僅會導致下利不止,還可以導致水漿不入",底下有下利不止,上面連水都喝不下去,故命難生"。

二、 少陽病綱要

少陽之為病,口苦、咽乾、目眩也(傷寒條文276)。在臨床情況來看,最容易引起口苦的,一是少陽膽熱,另一是胃中有火。因為少陽膽腑內藏精汁,其味極苦。少陽內寄相火,鬱則化火炎上,因此少陽病出現口苦的概率是最多的。當然陽明胃火盛,胃火也上炎,苦為火之味,咽乾是津液被傷的表現,這是少陽鬱火傷津的表現。目眩是少陽鬱火循經上擾清竅的表現,因為少陽經脈起於眼睛的外角,所以當少陽膽腑有火,循經上擾清竅的時候,可以出現頭暈目眩。

假如只以口苦、咽乾、目眩為少陽病綱要似乎不能夠概括少陽病的主要的臨床表現,所以我們還要把傷寒96條文裡的往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的這些條文,加入作為少陽病的綱要來使用。少陽為幼陽,其抗邪的能力較弱,這就出現了正邪分爭、互有進退的現象,於是乎邪勝則寒,正勝則熱,這就出現了往來寒熱的臨床特徵。少陽經是布胸脅的,少陽經別也是布胸脅的,所以胸脅苦滿正是少陽經脈受邪,少陽經氣不利的表現。嘿嘿不欲飲食是少陽受邪,疏泄失司,胃氣失和的表現。心煩喜嘔是膽腑鬱火上擾心神的表現,因為足少陽經別和心相通,所以膽腑鬱火上擾心神,就可出現有心煩。喜嘔這是膽火犯胃的表現。膽火最容易犯胃,肝氣最容易犯脾。這樣少陽病綱要看起來就比較全面了。

三、小柴胡湯證的解析

小柴胡湯湯證

傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。 96

傷寒四五日,身熱,惡風,頸項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。 99

傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不瘥者,與小柴胡湯主之。 100

傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱汗出而解。 101

上段所述為少陽病的提綱,也就是一般的病理情況;但是少陽可說居於太陽陽明之間,也可以說是陽證跟陰證的轉樞,病情可以千變萬化,仲聖在少陽經病條文中舉了四種情況,來說明小柴胡湯的基本運用。

首先是第96條,這條的前半部,也就是傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔在上段少陽提綱部份已經做了說明。基本上鉤勒出少陽證的經典症狀,表裡寒熱互見,又帶有虛實夾雜,既有少陽經氣不利,又有化火擾心犯胃等的情況在,但是還不足以囊括臨床所見的所有症狀。因此仲聖用或"字來補充說明了。 胸中煩而不嘔 是進一步說明少陽經邪擾心但不犯胃的症狀。 或渴 或不渴 可以與寒熱往來的病機參看;邪勝則寒化熱較不明顯,渴證當然比較不明顯;相反地,正勝則熱,熱盛則傷津,故渴證就凸顯出來了。 脅下痞鞕胸脅苦滿的補充說明,少陽經的循行循胸過脅,少陽經氣不利,所經過之處都有可能出現病徵,可能是胸,可能是脅。 心下悸腹中痛 小便不利 或咳 四句,都是少陽經邪侵犯其它經絡臟腑所致,《內經》所謂凡十一臟腑,皆取決於膽在此表露無遺。少陽為木之氣,木氣克犯脾土,木土不和,而為腹中痛。脾不能運水而成痰飲,上犯胃土則心下悸。三焦氣化也屬木,經氣不利,則不能通調水道,下輸膀胱,故為小便不利。若木氣鬱而化火,木火相合克犯肺金則為咳。

99條是少陽為樞" 的具體說明;身熱,惡風,頸項強,脅下滿"四句,旨在強調在三陽病少陽的轉樞地位;手足溫而渴者"是邪有入太陰,出現陰證的跡象。在這種兼見數經病邪的複雜狀況,利用少陽轉樞的原理,和解表裡,補正透邪而出,則諸證自然一舉得愈。

100條是96腹中痛"一症的補充說明及鑑別診斷。若患者中氣素虛,那麼脾土為木氣所侵犯時,很快出現的就是虛證。這時陽脈澀可以解釋成中氣不足,營衛之氣不能充盛,而運行不利。而陰脈弦,則可視為土中有木,木氣剋土。相對來說,若患者中氣不虛,那麼表邪自在少陽表,澀脈應解讀為榮衛之氣為邪所干,運行不順暢;而弦脈則是少陽木氣鬱而不伸的本脈了。邪氣實當然就需要用小柴胡湯和解表裡,而正氣虛則需要小建中湯的培補中氣了。這條再度強調了少陽經處於陽氣已羸弱的少陽,與太陰陰證其實也只是一線之隔,臨證需細心鑑別。

101條依然是96條的補充,前半條也就是傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具,仲聖在此再次強調,不要被少陽病複雜的臨證表現所迷惑,要抓緊少陽病的病機原則。後半條凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱汗出而解。說明若經過誤治,只要符合少陽病的病機,治則同樣不變。只是經過誤治,元氣或者受傷,在正氣抗邪即將表汗而出的同時,會出現戰汗的現象。但是反過來說,若經過誤治之後,病機已不符合少陽病的範圍,那麼也不可刻舟求劍,此時已屬於壞病。 (若已吐下發汗溫針,譫語,柴胡湯證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。267條)醫者當細心觀察病的走向變化,而隨時應對了。

這四個條文,可謂四條殊途同歸一病;也可謂執一可禦四,了解了少陽病的特質,病的變化雖可無窮,但是只要把握原則,醫者同樣以活法來應對無窮。

參考資料:

《柴胡劑在臨床上的運用》,作者: 劉渡舟,雲南中醫雜誌一九八一年第一期

《劉渡舟傷寒論講稿》,作者: 劉渡舟,人民衛生出版社 2008 ,第一版

《郝萬山傷寒論講稿》,作者: 郝萬山,人民衛生出版社 2008 ,第一版

(此文刊登於2016中國特色醫療國際研討會暨中醫藥產品展銷會會議論文集)

(張樹生校核)

 

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