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“脾約”今識
天津醫科大學總醫院 陳津生
(2016年09月30日) （杏林論壇第40期）
“脾約”見於《傷寒論•陽明篇》，原文：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。”全文雖然僅有三十三個字，卻大有可推敲之處。
脾約有兩個臨床症狀：“小便數”與“大便難”。在這兩個症狀中，幾乎所有的醫家都以“大便難”為主症。以麻子仁丸為基礎演變出治療習慣性便秘的成藥被廣泛地應用於臨床。
需要提出的是長期以來我們忽略了脾約的另一個重要的症狀“小便數”。
2005年10月，一位母親攜幼女前來就診，述說：自桂林旅遊回來後女兒即出現尿失禁的現象，經西醫泌尿科全面檢查，除二十四小時尿蛋白輕度增多（24.3/24h ）外，未發現其它異常改變。採用抗菌等常規治療，並在某中醫腎病專科用中藥湯劑治療，歷時兩月餘未見任何效果。目前排尿時仍然毫無知覺，患童自己也沒其它痛苦主訴，體溫正常，進食與睡眠尚好。唯精神略顯疲憊，兩目下暗黯，揗之略感四末不溫。仔細問詢得知大便乾燥數日一行。舌略紅，苔薄白，脈細滑。根據“小便數”與“大便難”兩個症狀同時出現，考慮為“脾約”。用麻子仁丸變為湯方：
厚朴10克、枳殼10克、川軍6克、杏仁10克、白芍10克、生麻仁10克，七劑，日一劑，水煎服。
複診：尿失禁已消失，但仍較頻數，大便日一行，精神明顯好轉，舌略紅，苔薄，脈細滑。上方繼服七劑。
三診：已無尿頻數，精神亦進一步好轉，近三日大便不暢，夜臥不安，舌略紅，苔薄白，脈弦細。改以四逆散加味調理，諸症消失，獲愈。
此例服藥第一劑後，即大便暢下，尿有知覺，已可以控制排尿，但尿仍頻數，三劑後尿頻數亦減。可見仲景方之神效。
筆者經此案後對脾約證的理解豁然貫通：脾約證的重心在應“小便數”，麻子仁丸雖用於通腑，但其所治之目的症則在“小便數”。
其後又遇到數例相似病症，均以此方獲愈。
如某女，61歲。尿頻、尿不禁一年餘，中西藥治療乏效，痛苦異常。詢問後得知：一年前感冒發燒之後，即出現小便頻數，而且每次排尿均不暢快。西醫考慮為泌尿系統感染，用西藥抗菌治療症狀沒有好轉，又改用中藥清熱通淋等方法治療也沒有獲得療效。一年來輾轉於各大醫院服用過各種相關的中、西藥，均未獲寸尺之功。現在仍然尿頻，甚至尿不禁，伴大便秘結，舌略紅，苔薄白少津，脈弦滑。與麻子仁丸變法湯劑，七劑。複診：大便通暢，尿頻與尿不禁均消失，十分高興，連稱神藥。足見仲景方藥療效之神奇。
兩點說明：
其一、雖然所有的患者都存在著“大便難”，但是在自我陳述中幾乎均未提及。究其原因，是因為大便雖難但其引發的痛楚無法與尿頻數的困擾相比，因此，尿頻數就成為患者最難以忍受的臨床症狀。
其二、原文趺陽脈的診察，近世已很少運用，筆者也沒有什麼體會可言。然而，從《傷寒論》前後的文字對照中可以看出，趺陽脈的變化對於“脾約證”的診斷不具有確定性的價值。理由如下：
成無幾《註解傷寒論》“辨脈法第一”中也有一段於此相似的論述：
“趺陽脈浮而澀，少陰脈如經也，其病在脾，法當下利。何以知之？若脈浮大者，氣實血虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也。以少陰脈弦而浮，才見此為調脈，故稱如經也。若反浮而數者，當知屎膿也。”
兩相對照，不難發現，同樣的“趺陽脈浮而澀”的脈象，在不同的篇章中，所揭示的病機與臨床病症卻大相徑庭。從病機來看：前者為“胃氣強”，後者為“胃氣虛”；從病症來看：前者“大便難”，後者“下利”、“屎膿”。兩者截然相反。可見，“趺陽脈浮而澀”的診法在這裡不具備有意義的臨床參考價值，可以忽略。
《傷寒論》陽明病有三個類型：“太陽陽明”“正陽陽明”“少陽陽明”。 “脾約”屬於“太陽陽明”。簡單講：陽明大腸與太陽膀胱相關。大腸傳導不利累及膀胱開合失司，大便難多日無所苦而出現小便數，就是“太陽陽明”的重要特徵。麻子仁丸通大便的目的是為了恢復膀胱開合的功能，在解決大便難的同時也就解決了小便數。
結語：
仲景的《傷寒論》以方劑與臨床症狀之間嚴謹對應而著稱，這種嚴謹幾乎後世所有的醫籍都無法與之比肩。以至於有藥王之稱的孫思邈也為之嘆服，謂：仲景方“特有神功…尋思旨趣，莫測其致”。脾約僅有兩個臨床症狀，即“大便難”與“小便數”，看起來是一個再簡單不過的辨證論治問題。然而自成無己以下的歷代注家幾乎也都以“大便難”為主症，竟然一錯千數年！值得深思。
筆者從初讀《傷寒論》到明白“脾約”之意，經歷了三十三年之久。足以印證孫思邈感嘆之緣由。這也提示我們不可輕言對傳統中醫學已經了了，不了解、不知道東西還有許多許多，慎之！慎之！
(包克新 校核)
