《脈要精微論》“動靜”“精明”辨

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《脈要精微論》“動靜”“精明”辨

孟琳升

(2017年08月21日) （杏林論壇第196期）

《素問·脈要精微論》有“切脈動靜而視精明察五色，觀五臟有餘不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”的論述。然而，由於斷句不同，致使“動靜”和“精明”頗有爭議。筆者認為，本經文係對臨證時強調脈、色、徵、症合參，也即四診合參重要性的闡述，是對診斷程序的高度概括。

《內經》對脈診及色診特別重視，所謂“見其色，知其病，命曰明。按其脈，知其病，命曰神。問其病，知其處，命曰工。 ”而明、神、工三者，“知一則為工，知二則為神，知三則神且明矣。”（見《靈樞·邪氣臟腑病形》）而這段經文則對工、神、明又作了淋漓盡致的描述。然而由於對經文斷句的偏差，以致對經文文意理解偏頗。除對“動靜”註解範圍局限外，“精明”之解尤多分岐：

1、解精明為穴位者：以王冰為代表，認為：“精明者，穴名也。在明堂左右兩目內眥也。以近於目，故曰精明。言以形氣盛衰、脈之多少、視精明之間氣色、觀臟腑不足有餘，參其類伍，以決死生之分。”王氏以穴作解，實指兩目之間印堂與山跟部位。作為醫者，不僅要全面切求脈象諸多情況，《內經》又強調必須與望診參合，講究對神、色、形、態不同變化的觀察。尤其在危重疾病和“詐病”情況下，決定其死與生，脈要切、色要察、神與形態均要觀視。即使明堂所屬各望診分佈部分，也更應詳予考較。顯而易見，經文的“視”，是廣泛的望診，並非單指穴位之間的審視。故然印堂、山根的觀望是重要的，但以切脈、察色、視形等與之並論，則嫌不恰。故此，清人姚止庵也異議：“精明注作穴名，誤矣。”

2、解精明為目神者：注家頗多。高士宗雲：“診脈之法，其一在於切脈動靜，或陽動陰靜、或陰動陽靜也。其一在於精明，視其人能審情辨物，與不能辨物也。”姚止庵之解更明：“蓋人一身之精神，皆上註於目。視精明者，謂視目精之明暗，而知人之精氣也。觀下文'夫精明者'一段可見也。”觀察目神，確在臨床有重要意義，俗謂“眼為心靈之窗”能反映心理或病理的一些情況。雖意較狹，然比“穴位”說者範圍略廣。

3、解精明為目子者：以吳昆為代表。他認為：“精明，目中眸子也。”日人丹波元簡尤贊此說，並引孟子說以證雲：“孟子云：存乎人者，莫良於眸子。胸中正，則眸子了也。”把瞳孔的觀察，與脈診等結合診斷，不能不說成是吳氏的一大發明。觀現代醫學診病（特別是昏迷、休克時），查對光反射，看瞳孔收縮等，也確有意義。但經文此處並非局限如此狹小範圍，故而此解亦嫌不足。

4、解精明為神氣者：認為係指人之神氣在外部的反應。馬蒔稱：“蓋精明者，指神氣也。《移精變氣論》有'得神者昌'，《湯液醪醴論》有'神去之而病不愈也'，《玉版論要》有'神轉不回'。則神氣精明，不俟於昏沉者，最為診法之要耳。”觀察神識是否精明，對確定神氣旺衰、存失、及有神、無神和假神、亂神等確有價值。然把精明注作神氣，《內經》並無此說。

5、解精明為聲色者：張志聰認為：“精明，五臟之精神見於聲色也”，“此篇論切脈、察色、聽音聲、觀臟腑、審形體，四診咸備，斯成脈要之精微。”此說有其見地，然以精明作為聲音與色澤的同意語，亦嫌牽強。

種種註釋，眾說紛紜，難衷一是。考其原因，除各自領悟分歧外，對原文斷句歧異，亦為根源。如 “切脈動靜而視精明，察五色”、 “切脈動靜，而視精明，察五色”等，種種斷句，使經文理解，各呈新義，仁智並見。就本篇內容及本段所述要義，筆者以為應作如下句讀：切脈，動靜而視精，明察五色，觀五臟有餘不足、六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。 ”其理由是：

本篇專講脈之要領、脈診精微，全段以“切脈”為題首，故應獨立斷句以示明確、以顯重要。就整部《內經》言，特別強調切脈與察色並重觀點，切、望（視、察）參伍，才是真正的脈要、脈理、脈精、脈微。絕對不能單切脈而求脈、獨診脈而論脈。在診脈同時，本段經文更以“動靜”一詞，揭示出望視形體姿態的重要性。強調臨證時應精細、精審、精確地睹視觀望患者形體狀況、動作姿態，從而確認其精、氣、神與邪氣的關係。這裡的“動靜”，是指患者的形容、表情、動作的所有狀況。所謂“視精”，是指睹視觀望“動靜”時，定要精確無誤、精細全面。考查面目表情、容澤華色，當然包括王冰的視山根、印堂，也包括高士宗等目神，還包括吳昆的瞳子神氣，更包括馬蒔等的“神氣”及張志聰之“聲色”在內。對病者的容光、華澤、表情、動作、姿態，給以“視精”，便是對“動靜”的全面了解。經文的“動靜”，故然可候之於脈，但脈搏本身常動不息，而用“靜”字則無大意義。若用於陰陽脈位及脈勢，又嫌範圍局限。凡此種種想見，正是“切脈”與“動靜”分讀、“精”與“明”分讀之根據。

與“視精”之理相同，經文“明察五色”之“明”，並非泛泛修飾“察”字的形容詞。它既是“明察秋毫”詞的-縮略，又示人察“五色”應提高到“見其色，知其病，命曰明”的高度，加以重視。所謂“色以應日，脈以應月”。日、月是給人陽氣和陰氣資助的重要源泉之一，故經文脈色並提。所以強調“明察”，就是為通過在表之色與在里之脈，觀其相應程度。因此，“明察”者，不僅明細詳察全身膚腠五色、分泌物五色，更要明察面部五色。既要分清明堂分部五色之善惡，又要分清五色之所欲與不欲。五色之診，有常、有變，其理亦極精微，故非“明察”不足以知病情，非“明察”不足以“決死生”。對脈象的反复切求、對“動靜”的精到睹視、對五色的明晰觀察，便能診得五臟六腑的強弱、盛衰善惡，被診者之神機、生機、氣機，乃至病機、危機等，即可有較完整的掌握。