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《臨證指南醫案》中的體質學說
張樹生
王占星 郭金忠
（2020年12月08日） 杏林論壇第511期
中醫體質學說，歷史悠久，自《黃帝內經》始創以來，歷代醫家們在臨床實踐中不斷運用、發展、完善，己經博大精深。中醫大家葉天士就是其中代表。葉氏在《臨證指南醫案》中運用中醫的實踐觀、理論觀、哲學觀，全面、客觀、準確地反映出中醫體質學說，在醫案中將先後天體質、性別體質、生長階段體質、陰陽體質、五行體質、經絡及奇經八脈體質等，廣泛運用到生理、病理、辨證審機與治療中，充分體現出中醫體質的內涵、特色與博大精深。現舉隅如下：
1、少幼體質內涵與特色
少幼時期，在《黃帝內經》中主指女二七以內，男二八以內。在此生長階段總的來說體質本怯，發育未全，臟腑柔嫩，神誌未堅，天癸未盛，正氣未充，稚陰稚陽，生機既旺。但由於先天禀賦不同，後天攝養有異，因而亦有陰不充而陽強，陽弱而陰充的陰陽和諧有偏者。這些體質在案中都有記述、體現，並運用於生理、病理、審機辨證及治療中，舉隅如下：
徐某，14歲 長夏濕熱令行，肢起膿窠，煩倦不嗜食。此體質本怯，而濕與熱邪皆傷氣分。當以注夏同參，用清暑益氣法。(《臨證指南醫案•暑》)
此見少年，體質本怯，虛弱，這裡指氣虛。又受濕熱暑邪而發暑病諸症。治療使用清暑益氣法，既清氣分濕熱暑邪，又要益氣補虛，健脾去濕，針對體質，祛邪與補益相結合，標本兼治，彰顯中醫治療特色。葉案在書中多次提出“體質”一詞，本案亦是。此雖未言明體質程式，但心中已然，且不為其所限，當用者用，不當用者不用。
朱某，幼
風溫喘急，是肺痺險症。未及周歲，臟腑柔嫩，故溫邪內陷易結。前用葦莖湯兩通太陰氣血，頗驗。仍以輕藥入肺，晝夜豎抱，勿令橫臥為要，用瀉白散法。(藥略)(《臨證指南醫案•肺痺》)
此見小兒體質臟腑柔嫩，顯然發育末全，正氣未盛，因正不勝邪，以致溫邪乘機內陷。其治療仍尊前人用藥輕靈入肺，輕清肺熱，用瀉白散加味。不難看出葉氏在審因，辨治都密切結合小兒體質。
江某，22歲 少壯情志未堅，陰火易動，遺精淋瀝有諸，腎水既失其固，春木地氣上升，遂痰中帶血。入夏暨秋，胃納不減，後天生旺頗好，不致勞怯之憂。但酒色無病宜節，有病宜絕，經年之內屏絕，必得卻病。(方藥略)(《臨證指南醫案•吐血》)所謂情志未堅，少則情誌發育未全，壯則未能穩固，以至陰火易動，復加時氣為病，痰中帶血等。治宜滋陰降火，固精，再囑節、絕酒色。若此關注體質，所治因人制宜，亦體現了中醫特色。
陳某，半歲
冬溫入肺，膠痰化熱，因未納穀之身，不可重用消痰通利。(方藥略)(《臨證指南醫案•溫熱》)
小兒半歲，因未納穀之身，內涵體質正氣未充，臟腑柔嫩，胃腸消化功能不全，故更不可重用消痰通利。以其冬溫襲肺，傷陰生痰，故用養陰潤肺，清熱化痰。可見葉氏十分關注小兒體質，及對病、證之影響，而治亦切體質，此雖無直言，意在無字中。
王某，12歲 稚年純陽，諸陽皆聚於骨，陰未充長，陽未和諧，凡過動煩怒等因，陽驟升巔為痛，熟寐痛止，陽潛入陰也。此非外邪，常用錢氏六味丸，加龜甲、知母、咸秋石，以滋養壯陰。(《臨證指南醫案•虛勞》)
本案可見十二歲少年，因體質純陽，陰未充長而陽偏盛，復加過動煩怒等因，以致陽驟升巔為頭痛等，不難看出發病與體質的密切關係，所治滋養壯陰以治其本，又加潛陽之品以治其標，頗合體質與病機、病證，此與錢氏一脈相承。
陳某，12歲
穉年陰虧陽亢，春陽化風地升，暮熱晨汗，肌柔白，脈虛數。非客邪清解，仿仲景復脈法。本方去姜、桂，加甘蔗汁。(《臨證指南醫案•虛勞》)
通常小兒稚陰稚陽，生機昂揚，陽生陰長，陰陽和諧。但有因禀賦或後天養護不同，體質亦有異，此則陰虧陽亢，與前案類同，但此則復加春陽化風地升之季為病，前案復加過動煩怒等因為病，所治此案用複脈湯化裁，前案用六味加味，可以看出因人之體質，因病證，因時制宜治療之特色。
陳某，18歲 陰損於下，中焦運陽亦弱，見症少年損怯，先天不充，以後天維續，但食少難化，膩滯勿用。由陰損及陽，雙補丸。(《臨證指南醫案•虛勞》) 本案係由少年體質虛怯，先天腎陰不足，後天脾陽亦弱，終不能延續生理需要而發病，主見食少難化。治用雙補丸，一補腎陰，二暖脾陽，且剛柔相濟，滋陰無犯膩滯，暖補脾陽無犯剛燥，頗切體質、病機、病證。
劉某，女，16歲 年十六天癸不至，頸項癭痰，入夏寒熱咳嗽，乃先天禀薄，生氣不來，夏令發洩致病，真氣不肯收藏，病屬勞怯，不治。戊已湯去白朮。(《臨證指南醫案•虛勞》)
本案少女十六歲，己過二七，天癸應至不至，因先天禀薄，生氣不來，即生育之氣、生長之氣不來，生長、發育及生育不正常。這種體質發生頸項癭痰等，亦屬於虛勞範疇。
吳某，15歲 近日天未寒冷，病虛氣不收藏，所感之邪謂冬溫。參、苓益氣，薄荷、桔梗、杏仁洩氣，己屬背謬，加補骨脂溫澀腎臟，尤不通之極。自述夜寐深更，漐漐有汗。穉年陰不充，陽易洩，論體質可卻病。冬溫傷液。(方藥略)(《臨證指南醫案•溫熱》)本案病在少年，陰虛體質，感受冬溫之邪，又傷陰液，葉氏治療使用辛甘涼，清透溫熱之邪，又養陰液，則是求屬之治，切人體質，又切病機病證。
2、老年人體質內涵與特色
隨著老年人臟腑組織老化，其中五臟老化，五體老化，五神老化等，因而葉氏認為老年人“生生既少”，即生命的各種生理功能及所產生的各種精微物質，隨著年齡的老化越來越少，而體質越來越衰退。案中可見或陰虛衰，或陽虛衰，或精液虛衰，或氣、血虛衰，或神誌衰退，有的主以陽明虛，有的主以八脈虛，有的下虛而上實等。現舉隅如下：
劉某，73歲 神傷思慮肉脫，意傷憂愁則肢廢，皆痿像也。緣高年陽明脈虛，加以愁煩，則厥陰風動，木橫土衰，培中可效，若窮治風痰，便是劫爍，則謬。(方藥略)(《臨證指南醫案•中風》)
本案所見病症，皆緣高年陽明脈虛衰之體質，由此土衰引起木橫，內風動變。所治培中治本，兼以息風以製木，頗切病機、病證、體質。由此不難看出體質對發病、病機病證、治療之重要。
某某，老年
高年水虧，肝陽升逆無制，兩脅漐漐如熱，則火升面赤，遇煩勞為甚。宜養肝陰和陽為法。(方藥略)(《臨證指南醫案•肝風》)
本案可見高年體質水虧，導致肝陽升逆，火升病風諸症。治療養肝陰之體以柔肝制陽，滋腎之水以涵木，乙癸同源，肝腎同治。可見體質與發病、病機病證、治法息息相關。
周某，70歲 脈神形色，是老年衰憊。無攻病成法，大意血氣有情之屬栽培生氣而已。每日不拘用人乳或牛乳約茶盞許，燉暖，入薑汁三分。(《臨證指南醫案•虛勞》)
本案可見葉氏評估體質是通過脈、神、形、色等症狀和象息所表現的陰陽、氣血、津液等的虛實來判斷的，也就是以像數信息為抓手，從不同視角對人個體在生命過程中的人形構體與生理，生命力狀態，以構體的內生潛質與活力為切入點，對人體質所作的客觀、全面、準確的評估與概括。此老年體質衰憊，而用血氣有情之屬，栽培生氣，使用人乳或牛乳，營養較為全面，亦是較好治療之道，加辛溫和胃薑汁尤妙！
丁某，63歲 秋令天氣下降，上焦先受燥化，其咳症最多，屢進肺藥無功。按經云久咳不已則三焦受之，是不專於理肺可知矣。六旬又三，形體雖充，而真氣漸衰。古人於有年咳久，都從脾腎子母相生主治，更有咳久，氣多發洩，亦必益氣甘補斂攝，實至理也。茲議攝納下焦於早服。而純甘清燥暮進，填實在下，清肅在上。凡藥味苦辛宜忌，為傷胃洩氣預防也。腎陰胃陰兼虛。(方藥略)(《臨證指南醫案•咳嗽》)
本案可見葉氏洞察形體雖充之人，久咳理肺用藥無功的根本原因在於老年體質真氣漸衰。葉氏用藥採用“攝納下焦於早服”“晚用益胃土以生金方法”，此非洞察體質，安有此舉？治療切病、切證，更切體質。
吳某，老嫗
病去五六，當調寢食於醫藥之先，此平素體質不可不論。自來納穀恆少，大便三日一行，胃氣最薄，而滋膩味厚藥慎商。從來久病，後天脾胃為要。咳嗽久非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽。(方藥略)(《臨證指南醫案•咳嗽》)
本案強調，平素體質，不可不論。查論體質案中雖無[程式]規定，亦全在心中。本案體質屬於“胃氣最薄”，一則傳導無力，納少而大便遲緩，三日一行，二則久咳土不生金，治不窮究於肺，而治脾胃，土旺水生金，真乃指點迷津。
王某，53歲 老年氣血漸衰，必得數日大便通爽，然後脘中納食無阻。此胃汁漸枯，己少胃氣下行之旨，噎症萌矣。病乃操持太過，身中三陽燔燥爍津所致，故藥餌未能全功。議用丹溪法。(方藥略)(《臨證指南醫案•噎膈反胃》)
本為老年氣血漸衰之體質，胃汁漸枯，復加操持太過，身中三陽燔燥爍津，而致噎膈反胃，葉氏選用朱丹溪滋陰降火法，藥用諸汁滋陰流通，是謂切病、切證、切人之體質。
馮某，67歲 有年陽微，酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為順之旨，脘窄不能納物，二便如昔。病在中上，議以苦降辛通，佐以養胃，用大半夏湯。(方藥略)(《臨證指南醫案•噎隔反胃》)
本案體質陽氣虛微已有數年，復加酒濕厚味，釀痰阻氣，而失下行，以致脘窄阻塞不能納物，而成噎膈反胃。其治既要溫陽益氣以行運化，又要辛通苦降、寒溫並投通降阻塞，葉氏選用大半夏湯正是此意。頗切體質、病機、病證。
蔡某，老嫗
凡論病，先論體質形色脈象，以病乃外加於身也。夫肌肉柔白屬氣虛，外似豐溢，裡真大怯。蓋陽虛之體，為多濕多痰，肌疏汗淋，唇舌俱白，乾嘔胸痞，煩渴引飲，由乎脾胃之陽傷觸，邪得僭居於中，留蓄不解，正衰邪熾。試以脈之短澀無神論之，陽衰邪伏顯然。況寒涼不能攻熱，清邪便是傷及胃陽之藥。今杳不納穀，大便漸稀，若不急和胃氣，無成法可遵。所謂肥人之病，慮虛其陽，參擬一方，仍候明眼採擇。(方藥略)(《臨證指南醫案•嘔吐》)
案見葉氏在臨床實踐中非常重視體質“凡論病，先論體質形色脈象”，雖案書無[體質]程式，但己在心中，見病先論體質。葉氏再次強調，中醫體質是通過形、色、脈象，即表現出來的生理狀態和生命力的像數信息，作出全面、客觀、準確的評估和概括，其與疾病不同，屬生理範疇，疾病是外加於身的，屬病理範疇。並指出“肌肉柔白屬氣虛，外似豐溢，裡真大怯。蓋陽虛之體，為多濕多痰”的一般特徵和體質評估規律。所治陽虛，多痰多濕諸症，用藥切機、切證、切人體質。
顧某，老嫗
陽明脈大，環跳尻骨筋掣而痛，痛甚足筋皆縮，大便燥艱常秘。此老年血枯，內燥風生，由春升上僭，下失滋養。昔喻氏上燥治肺，下燥治肝，蓋肝風木橫，胃土必衰，陽明諸脈，不主束筋骨、流利機關也。用微鹹微苦以入陰方法。(方藥略)(《臨證指南醫案•便閉》)
本案明言老年血枯之體質，而易化燥風生，又遇春升上僭以使木橫，胃土必衰而不主束筋骨、流利機關，下失滋潤，大便燥艱常秘。用藥咸苦入陰，滋陰養血，滋木息風，生津養胃，束骨通利。用藥頗切病證、病機、體質，彰顯中醫特色。
某某，老年
高年下焦陰弱，六腑之氣不利，當痛，不得大便，乃幽門之病。面白脈小，不可峻攻。擬五仁潤燥，以代通幽，是王道之治。(方藥略)(《臨證指南醫案•便閉》)本案主症簡要，病機精確，治療求精。採用《世醫得效方》五仁丸潤燥通便的方法，來代替《脾胃論》中的通幽湯治療，是最佳治療。兩方都能滋陰養血，滋燥通便，但前方重在滋陰，潤腸通便力大於通幽湯；後方滋陰潤燥之力不及五仁，而重在活血行滯通幽，故名通幽湯。本案年高，體質陰弱，且面白脈小，其正亦虛，使用五仁丸更切體質，自有妙處。
包某，老 年
老年下虛，春溫上受，痰潮昏譫，舌絳黃苔，面赤微痙。先清上焦。(方藥略)(《臨證指南醫案•溫熱》)
老年體質下虛，但春溫上受，逆傳心包，熱邪閉竅而致神昏痰潮、微痙，舌絳黃苔等症，急則治其標，先清上焦熱毒痰邪，標本之道當此。
秦某，63歲 體質血虛，風溫上受，滋清不應，氣分燥也。議清其上。(方藥略) (《臨證指南醫案•風溫》) 本案老年體質血虛，風溫邪氣侵犯上焦為病，多見口乾咽燥，身熱，咳嗽等症。使用滋陰清熱法無效，係因體質血虛，並非陰虛，這是氣分燥熱，並非陰虛生熱可比，體質與邪氣，本與標治當分辨。
某某，61歲 高年衛陽式微，寒邪外侵，引動飲邪，上逆咳嗽，形寒。仲景云：治飲不治咳，當以溫藥通和之。(方藥略)(《臨證指南醫案•痰飲》)《金匱》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，蓋飲為陰邪，賴陽以化，溫藥最宜，但防燥烈。通過溫脾、溫肺等，溫陽即可化痰飲。葉氏用藥溫補衛陽，祛寒邪，利肺去飲，止咳嗽，頗切體質，病機、病證。
汪某，53歲 左肢麻木，膝蓋中牽縱，忽如針刺。中午後精血內虛，虛風自動，乃陰中之陽損傷。(方藥略)(《臨證指南醫案•中風》)
本案可見，精血內虛之體質，虛到一定程度而作虛風、損及腎陽。所治陰中求陽，而用藥肉蓯蓉、枸杞子、巴戟天、沙苑子等既能養陰，又能補陽，具有陰陽雙向調節作用。羊肉甘溫，善補精血之虛，又能益氣助陽、強陽道，故用精羊肉膠；阿膠大補陰血，又能益氣。虛風內動，故用天麻、寄生，既補又息。交寒時節，陰盛陽虛，故加人參丸益氣溫陽，陽中求陰，變化之道若此，所治切病、切證、切時、切體質。不難看出體質與病因、發病、機證、治療的密切關係。
沈某，56歲 色蒼形瘦，木火體質，身心過動，皆主化火。夫吐痰沖氣，乃肝膽相火犯胃過膈，納食自少，陽明已虛。解鬱和中，兩調肝胃。節勞戒怒，使內風勿動為上。(方藥略)(《臨證指南醫案•肝風》)
本案沈某系木火體質，葉氏抓住色蒼形瘦之特徵，並參見肝膽相火犯胃、沖氣、動風之病理而評估，亦為正確。所治解鬱和中，兩調肝胃。用藥滋陰柔肝，化痰和胃，潤燥相配，剛柔相濟，頗切病機、體質。
3、青壯年體質內涵與特色
青壯年階段，是人生常態下體質強盛期，臟腑組織健全，功能比較旺盛，陰陽、氣血、精津液等比較充足，精神、精力比較充沛，生理功能、生命力展示得也比較全面、比較強。但因先天禀賦，後天養護、生存條件之不同，體質也有差異，乃致發病，其病或陰、或陽；或虛、或實；或寒、或熱；或表、或裡，並有其錯雜者。茲舉隅如下：
王某，老年
痛從腿肢筋骨，上及腰腹，貫於心胸。若平日經來帶下，其症亦至。此素禀陰虧，衝任奇脈空曠。凡春交，地中陽氣升舉，虛人氣動隨升，絡血失養，諸氣橫逆，面赤如赭，飢不欲食，耳失聰，寤不成寐。陽浮，脈絡交空顯然。先和陽治絡。(方藥略)(《臨證指南醫案•肝風》)
本案可見王氏體質素禀陰虧，衝任奇經空曠。肝腎陰血下虧，陽氣升浮於上，復加衝任奇經空曠，血絡失養，春交則氣陽隨升，諸氣橫逆，而作風症。所治滋陰、養血、潛陽、補益奇經。葉氏治風，洞悉體質，時刻觀察陽氣之變動，加以和之。
梁某
木火體質，復加鬱勃，肝陰愈耗，厥陽升騰，頭暈，目眩，心悸。養肝熄風，一定至理。近日知飢少納，漾漾欲嘔，胃逆不降故也。先當洩木安胃為主。(方藥略)(《臨證指南醫案•肝風》)本案梁某，亦屬五行木火體質，除具特徵外，復加鬱勃而致肝風諸症，並見胃逆不降，肝木乘土症參見。治用洩木息風，降逆和胃，肝胃同治，切病、切機證、切體質。所舉不難看出葉氏在洞察五行體質。
朱某，29歲 真陰久傷不復，陽氣自為升降。行動即覺外感，皆體質失藏，外衛不固矣。治在少陰，用固本丸之屬，加入潛陽介類。固本丸加淡菜、秋石、阿膠。(《臨證指南醫案•虛勞》)
本案朱某體質真陰虧虛，以致腎失固藏，陽氣變動，外衛不固等症。可見體質亦為發病之由，致病之本，治病之根，故特提出“體質”一詞，以示其要。
孫某，42歲 形體豐溢，脈來微小，乃陽氣不足體質。理煩治劇，曲運神機，都是傷陽之助；溫養有情，栽培生氣，即古聖春夏養陽。不與逐邪攻病同例，用青囊斑龍丸。(《臨證指南醫案•虛勞》)
本案孫某形體豐溢即肥胖，雖多痰多濕是其標，脈來微小，陽氣不足是其本，屬陽虛體質。蓋因陽虛不能化陰、不能化濕。葉氏透過現象，洞察本質，治用青囊斑龍丸培養生氣，於血肉有情之品中求陽，陰精生而陽長，亦是治病求本之道。
王某
凡女科書，首篇必論調經，即嫁必究孕育。結褵十載，未能得胎，病在至陰之臟，延及奇經八脈。述經遲晨洩，心若搖漾，得食姑緩。肛瘍久漏，都屬下損。(方藥略)〈《臨證指南醫案•虛勞》)體質姓正不姓邪，正物質、正能量、正功能、正像息。無病常態下據此查體質，有病或有邪查體質亦查正，故此患者體質屬腎虛，天癸不足，延及沖、任、督、帶等奇經八脈，以致經遲不孕等症。治療溫補精血，峻補奇經，頗切病機病證、體質。
范某，21歲 父母弱症早喪，禀質不克充旺，年二十歲未娶，見病已是損怯。此寒熱遇勞而發，即《內經》陽維脈衰，不司維續，護衛包舉，下部無力，有形精血，不得充涵筋骨矣。且下元之損，必累八脈，此醫藥徒補無用。(方藥略)(《臨證指南醫案•虛勞》)本案範某之體質系禀賦不足，下元腎之精血虧虛，累及沖任督帶、陽維脈等奇經八脈，而致虛損諸症。治用血肉有情之品，益精養血，峻補奇經八脈。用藥溫柔潤補，貴在陽生陰長，頗切體質、病機。
楊某，24歲 形瘦色蒼，休質偏熱而五液不充。冬月溫暖，真氣少藏，其少陰腎臟先已習習風生，乃陽動之化。不以育陰驅熱以卻溫氣，泛泛乎辛散，為暴感風寒之治，過辛洩肺，肺氣散，斯咳不已。苦味沉降，胃口戕而腎關傷，致食減氣怯，行動數武，氣欲喘急，封藏納固之司漸失，內損顯然，非見病攻病矣。靜養百日，尤冀其安。(方藥略)
(《臨證指南醫案•咳嗽》)可見陰虛偏熱體質，又感冬溫邪氣，誤用辛溫發散，以致咳嗽不已，又誤投苦寒沉降，傷胃損腎，已成喘急。治當靜養，用藥益胃腎陰液，亦切體質、病機、病證。
毛某
上年夏秋病傷，冬季不得複元，是春令地氣陽升，寒熱咳嗽，乃陰弱體質，不耐升洩所致。徒謂風傷，是不知陰陽之義。(方藥略)(《臨證指南醫案•咳嗽》)
葉氏明察發病與體質、天地四時的關係。臨證中也不可徒見邪氣之標而忽視體質之本，葉氏用藥則重在治本而益陰液。
顧某
真陰不旺，先後天皆虧，以填精實下為主。若清熱冀圖治嗽，必胃損減穀。(方藥咯)(《臨證指南醫案•咳嗽》)
本案葉氏運用體質的先後天觀，察出先後天皆虧，藥補先後天。雖有咳嗽，其標在肺，但緩則治其本。蓋因肺主氣，司呼吸而屬金；腎為氣之根而主先天；脾主運化、為後天而屬土，土能生金。故此補後天之本，可使肺氣充、咳嗽止。此明體質之要，標本之道。
某某
色白肌柔，氣分不足，風溫上受而咳，病固輕淺，無知羌防辛溫，膏知沉寒，藥重已過病所，陽傷背寒，胃傷減穀，病恙仍若，身體先憊，問誰之過歟？小建中湯。《臨證指南醫案•咳嗽》)本案病人體質氣虛，主據色白肌柔，即面色皎白，肌肉柔弱，或脂肪較多而無力，或肌肉痿軟無力。這樣的體質風溫上受犯肺而病咳嗽，誤按風寒而用羌活、防風辛溫發散，或用石膏、知母沉寒藥重己過病所，以使陽氣再傷而致身體疲憊，咳嗽仍在。葉氏選用小建中湯，補虛健中陽，去其虛憊；調營衛以降邪氣，補土生金以治肺咳。此重體質非同一般。
周某，34歲 屢屢失血，飲食如故，形瘦面赤，禀質木火，陰不配陽，據說服桂枝治外感，即得此恙。凡辛溫氣味宜戒，可以無妨。六味加阿膠、龜甲、天冬、麥冬。《臨證指南醫案•吐血》)本案吐血失血，係因禀賦木火體質，腎肝陰血虧虛，肝陽肝火偏盛，陰陽失衡，陰不配陽所致。此對體質的評估，不僅依據形體消瘦，顏面紅赤之象息，而且還依據服掛枝治外感，即得此恙等之病理佐證。所治用六味地黃湯加味頗切體質、病證。
俞某，37歲 壯年形質偉然，脈來芤虛。述心悸怔忡，多畏懼，夜寐不甚寧靜。此陽不易交於陰，過用勞心使然。用妙香散。(《臨證指南醫案•遺精》)本案患者壯年，形質偉然，看上去身形體質高大粗壯，而實質脈來芤空，陽氣虛浮而不與陰秘，亦失濟，因過用勞心，致使心、脈諸症及遺精發生。治用妙香散益心氣，安心神，固精秘陽，頗切體質、病機、病證。
何某
寒熱嘔吐，胸中格拒，喜暖飲怕涼。平昔胃陽最虛，熱邪內結，體虛邪實，最防痙厥。(方藥略)(《臨證指南醫案•嘔吐》)
本案患者平昔體質虛，胃陽最虛。正與邪氣不兩立，一勝則一負。胃陽最虛，運化不及，以生寒熱，內結格拒，體虛邪實。虛者補之用人參，熱者寒之用芩、連，寒者熱之用薑、夏，並加枳實，散結去實。頗切體質、病機、病證。
程某
暑久入營，夜寐不安，不飢微痞，陰虛體質。議理心營。(方藥略)(《臨證指南醫案•暑》)暑熱既久已入心營，則夜寐不安，熱擾氣機，胃失和降，則不飢微痞，故治以清心涼營為主，以其陰虛體質，又需養陰護陰。用藥切病、切病機病證、切體質，體現了中醫特色。
吳某
診脈肝膽獨大，尺中動數。先天素弱，水虧，木少滋榮，當春深長夏，天地氣機洩越，身中煩倦，食減，皆熱傷元氣所致。進以甘酸，充養胃陰，少俟秋肅天降，培植下焦固納為宜。(方藥略)(《臨證指南醫案•暑》)
本案葉氏以先天禀賦論患者體質，先天禀賦虛弱，腎水虧虛，肝木缺少滋養。當夏感受暑熱之邪而發病，且暑傷元氣，而見煩倦食減等症。治療養陰益胃，柔肝制木以伸土，治療切病、切證、切體質。
馬某，34歲 肌肉豐溢，脈來沉緩，治發右季脅痛，湯飲下嚥，汩汩有聲，吐痰誕頭痛。此皆脾胃陽微，寒濕滯聚。年方壯盛，不必介懷。溫中佐其條達，運通為宜。(方藥略)(《臨證指南醫案•痰飲》)
本案看出體質與分型有所區別：患者年值三十四歲，正當壯年，“年方壯盛”是言其常，常態體質。脾胃陽微，而病痰飲，肌肉豐溢而胖，此言其變。一談體質，一談分型，體質談整體，談全面，談概括，而分型談差別，談局部，談特徵。
中醫體質，乃立身之本，生命之源。在醫史的長河中，自《黃帝內經》始創中醫體質學說以來，為歷代醫家所重視、發展、完善，而內涵博大精深。博大就不僅指七型、九型而漏百千；精深係指人的體質是開放、包容、多元的，並非一人一質型；人的體質是運動、變化的，不僅有量變，在一定條件下還可產生質變，並非一生一體質。人體質的差異，本源的差異，生理、生命力的差異，及在病理、診斷、治療等方面，與體質的關係，道理難窮，奧妙難明，仍然需要我們探底玄機！歷代醫家們關於體質學說海涵，本文舉隅所示僅為葉氏體質學說之一斑，若能拋磚引玉，不亦樂乎！
校核|周晟芳
