經筋病候與辨證研究進展

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經筋病候與辨證研究進展

美國紐約中醫學院陳業孟教授

（2022年02月18日）杏林論壇第627期

經絡學說是傳統中醫針灸理論之精華。經絡辨證是以經絡學說為理論依據，在對四診信息進行綜合分析的基礎上，辨別疾病所屬經脈及其相關臟腑的一種辨證方法。經絡辨證是中醫臨床治療尤其是針灸治療的基礎。

經筋為經絡系統的一個組成部分。經筋理論肇始於《靈樞•經筋》，雖經明代馬蒔、張景岳、清代周世教等詮釋整理，但千百年來並未被足夠重視，直至近三、四十年來，經過重拾、發掘、整理，才得到有史以來最大規模、最深入的研究和最大範圍的發揚。經筋辨證研究，是近年來經絡辨證範疇中成果較為顯著的一個方面，本文就經筋理論探索、經筋病候分析、經筋辨證方法等幾方面進行綜述。

1經筋理論探索

現代對經筋病的重新認識可追溯至1981年，董好魁等^[1]將痺證及腰腿痛症納入經筋病的範圍。近二十年來，眾多學者對經筋理論進行深入地整理、研究並有所發展創新，其中以北京薛立功、廣西黃敬偉及台灣黃國松等最具影響。

有關經筋的概念，薛立功^[2]認為是“古人用當時的解剖學知識，用當時的醫學術語，以十二條運動力線為綱，對人體韌帶學、肌學及其附屬組織生理和病理規律的概括和總結”，經筋體系除十二經筋外，還有大筋、小筋、宗筋、膜筋、緩筋、維筋、膂筋等結構，涵蓋了束骨利關節的所有組織學內容；薛氏以經筋理論結合現代解剖，詳細羅列了經筋相關的肌肉、韌帶、筋膜、神經等結構，並歸納各經筋的筋結點，自成體係而創立“中國經筋學”^[3]。黃敬偉^{[4]結合壯醫觀點進行研究}，認為十二經筋是屬於十二經脈的筋肉體系，是十二經脈之氣結聚散絡筋肉間、相互關聯的循行體系，“筋與脈並為系”。經筋系統以十二經筋為核心並包括十二經別與十二皮部，涵蓋了人體全身皮膚、肌肉、肌腱、筋膜、韌帶等有機聯體結構，其“乃縱行於機體上下的主要幹線，起著主宰整個筋肉系統的作用，同時緊密伴隨經脈並行於機體的周身，以‘四維立體’象形，維絡全身，營管內外、上下的通達。”黃敬偉提出了“筋結病灶”的概念，筋結的病灶有點、線、面與多維病灶之不同。黃國松^{[5]的研究結合了脊椎神經}、四肢結構與生物力學，總結出臟腑器官與經筋通道的互補影響，提出“經筋循行通道”的概念，並整理出比較簡略的經筋循行通道之現代解剖位置圖。劉順怡等^[6]認為經筋就是以經脈為綱，對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結，也有學者提出經筋與筋膜學（肌筋膜鏈）的相關性^[7^，^8]。

除此之外，美國Robert & Tina Sohn夫婦^[9]和澳大利亞David Legge^[10]均對古代經筋理論與現代解剖的關係，作了深入的闡述。Sohn氏夫婦詳細羅列了與十二經筋相關（或循行所過）的諸肌群；而Legge在分析古代經筋與現代解剖關係時還考慮其功能，發現頸部三陽經筋中，手陽明主要與斜角肌相關、手少陽與肩胛提肌相關、手太陽與頸夾肌相關，又發現這三塊肌肉分別起始於頸椎橫突前結節、橫突後結節前部和後部，這與中醫傳統的陽明、少陽、太陽位置概念完全對應。

對於經筋的病灶點，薛立功^[2^，^3]系統整理出各經筋的筋結點與結筋病灶點，創造性地以臨近腧穴名加“次”來命名這些定位規範的經筋病灶點，如“風池次”等，另有小部分以部位或腧穴名加“上”、“下”、“內”、“外”、“旁”、“前”、“間”、“點”等命名，或直接以部位命名（如頸7棘突），總計經筋病灶點為294處，其中足太陽94處、足少陽38處、足陽明60處、足太陰9處、足厥陰8處、足少陰11處、手太陽14處、手少陽18處、手陽明10處、手太陰16處、手厥陰10處、手少陰6處。黃敬偉^[4]提出了“經筋穴位”概念，根據其40餘年臨床研究總結出“筋結”病灶，在人體的體徵實物及分佈規律，開創了臨床“經筋查灶法及消灶法”。黃氏的經筋穴位，以歸經分區域定位命名為主（如手太陽經筋穴位在指掌腕區有手太陽指1號、2號、3號），並包括特殊功能穴位、系列解結穴位、多維性穴位、經筋循行途程分散於較廣寬同一平面區域穴位等，總計208經筋穴位，其中手太陽有7筋區38穴、手少陽5筋區20穴、手陽明7筋區29穴、手太陰7筋區26穴、手少陰5筋區24穴、手厥陰5筋區19穴、足太陰6筋區17穴、足少陰7筋區15穴、足厥陰7筋區14穴、足太陽13筋區80穴、足少陽7筋區34穴、足陽明8筋區38穴。

以上各家對經筋特色理論的描述各有不同，其在臨床上應用也有所不同。薛氏在經筋理論指導下、從《內經》中挖掘整理了長圓針療法，運用長圓針以解結法辨證松解結筋病灶點來進行治療；廣西黃氏採用“經筋手法-針刺-拔罐-輔助治療”等“四聯療法”綜合手段進行“消灶”；台灣黃氏主要將研究成果用於手法治療（經筋手療法）；Sohn氏夫婦用於按摩手法治療；Legge則用於針刺治療（傾向於扳機點針刺）。

2經筋病候分析

經筋病候的主要特點可見於《靈樞•經筋》和《素問•生氣通天論》，或“寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸”，或“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿。”張吉等^[11]在其《經脈病候辨證與針灸論治》中詳列十二經筋虛證與實證之經筋病候。李厚臣等^{[12]指出經筋病證的總綱為寒熱兩端}，表現為筋急與筋縱兩方面。

早在1989年，劉孔藤等^[13]總結了經筋為病的特點，“局部痛、轉筋痛、牽引痛，其痛按之不減，動則加重；目之活動不利，病在足三陽經筋；頭頸五官症候，病在手三陽經筋；癲癇瘈瘲、角弓反張以及陰器疾患證屬於陰者，病在足三陰經筋；胸、脅或至臍拘急痛，息賁、伏梁吐膿血者，病在手三陰經筋。”管遵惠^[14]認為經筋病候就是經脈所屬的筋肉系統症狀群，而經筋的功能活動，又依靠臟腑、經絡、氣血的濡養而得以維持，所以體表的筋肉疾患與經脈、內臟的生理病理影響息息相通。從整體觀點來分析經筋病候，才能全面理解經脈病候在臨床上的實用價值。也有認為經筋病候的表現可分三大類：一類是感覺上的，常描述為所病部位的“痛”、“急”、甚至“轉筋”；另一類是功能上的，常描述為所病部位關節的異常活動或活動不利，如“脊反折”、“腰反折不能俯仰”、“膝不可屈伸”、“肩不舉、頸不可左右視”等症；第三類是少數比較嚴重的症狀，如手心主（即手厥陰）、手少陰經筋病引發的“息賁”和“伏梁”等重症^[15]。駱書彥等^{[16]將經筋病候分為一般筋病和特殊筋病兩類}。一般筋病主要是指運動系統疾病，是各經筋循行所過之處的筋肉、關節的疾患，以疼痛和運功障礙為主，如經筋的牽掣、拘攣、疼痛、轉筋、強直、弛縱以及關節活動不利、肢體偏廢不用等；特殊疾病主要是經筋受邪後，累及經脈及其所屬臟腑和五官九竅的疾患。

石學敏^[17]認為經筋病候，多表現為該經筋循行所過之處的筋肉病變，或與動作有關的疾患，以運動障礙和疼痛為主。辨經論治通常根據損傷、疼痛的部位，按照十二經筋的循行，來辨別哪條經筋發病，在所循行的經筋路經上尋找筋肉匯聚豐厚處，進行按壓或針刺，或遠近結合、或上下結合、或數筋同治。李萬瑤^[18]發現《靈樞•經筋》經筋病候描述中多數為疼痛，並統計出原文中明確言痛者佔83.33%，其次是轉筋病。陳勇^[19]分析經筋的主要病候可概括為“肢痛”及“轉筋”，並認為現今臨床多強調經絡、臟腑的發病機制，而“經筋發病”往往不被重視，其實臨床很多疾病均應考慮經筋的發病機制（即“筋性致病因”），如周圍性面癱、面肌痙攣、軟組織損傷、肌肉萎縮、肌肉癱瘓等均屬此範圍。趙吉平等^[20]認為《靈樞•衛氣失常》篇云“筋病無陰無陽，無左無右，候病所在”，意為病在筋者，不必分陰陽左右，但隨其發病所在部位治療即可，並未指出筋病為痛、以痛為腧，反而明確指出“筋病”要“候病所在”，即以病症局部為腧，取局部穴、阿是穴，泛指病變所在之處。

綜上所述，經筋病候仍以經典文獻為主要依據，重點表現在運動系統相關部位的疼痛、拘急以及運動障礙等方面。

3經筋辨證方法

有關經筋辨證的臨床應用報導最早出現於1993年^[21]，但直到2002年才開始使用“經筋辨證”這一名詞^[22^，^23]。

1996年黃敬偉^[^4]提出經筋查灶法，為經筋病症辨證施治的一個方法，並闡述了經筋病灶的點、線、面及多維性分佈構型的內在規律，體現了經筋療法的整體辨證觀，成為經筋療法具有良好療效的基礎。並發現陽性病灶形徵的特點，有粗糙狀、增厚型、微粒樣、顆粒及結節型、線樣及竹小片狀、索樣型、結塊型等。發現病灶點好發於肌筋的“左右盡筋上”，而病灶點的大小與病情多呈正比性關係；沿著經筋線作檢查，可查到“經筋各有定位”、“並各有所處”的遠程病變規律。黃氏還認為：人體內潛伏著大量“筋性致病因”，並成為許多疑難病症的重要原因。

薛立功^[2]明確了經筋病的概念，就是原發於筋肉、韌帶上的疾病，包括因經筋而繼發的經脈和內臟疾病。薛氏在2002年《經筋理論與臨床疼痛診療學》^[^24]提出了經筋病（尤其是經筋痺痛）的辨證論治方法，2006年的《中國經筋學》^[3]更為完善與規範。薛立功^[2]認為“經筋病有其發生、發展規律，這些規律可歸納為點、線、面、體的發生和發展，這其中點線規律是總綱”，經筋辨證即根據某經筋病痛處所處經筋，沿其循行分佈的點線規律，檢出所有的陽性和隱性的結筋病灶點，並根據點、線所在的經筋，再檢查左右相鄰經筋上的結筋病灶點，乃至肢體對側的相應經筋上的結筋病灶點，從而從整體上把握經筋疾病的治療範圍。

除此以外，何玲等^[25]認為經筋病之辨證，首先為辨病位，即病在肌膜（可累及肌肉）、筋膜者居淺部；病在韌帶肌腱者居中部；病及骨骼關節者病位深。其次為辨病性：寒凝筋脈、濕阻經筋、濕熱鬱遏經筋、瘀血阻滯經筋、經筋勞損。鄭利岩^{[26]認為經筋病的辨證要點為}：辨病位，即根據經脈（筋）循行部位和臟腑所屬部位確定經筋病位；辨病性，即綜合患者一系列症狀、體徵，按照八綱進行辨證，確定疾病性質，具體為辨陰陽、辨寒熱、辨表裡。臨床辨證時，應將辨部位、病性合參，綜合進行分析。陳曉莉^{[27]應用經筋理論指導辨證治療}，首先將病變部位分屬上肢、頸、頭面、腰腿四大部分，然後在病變所屬之部尋切按壓，確定病在何筋，結合其它症狀，確定病性。劉傑^[28]認為經筋病不只是表現為腰腿痛等運動系統疾患，也可表現為臟腑功能失調的症狀。其在臨床中發現小兒高熱、小兒咳嗽、昏厥、腹冷、胸悶憋氣諸案例，均可發現相關穴位筋結壓痛明顯，並通過脈診確立病機。富昱等^{[29]則認為經筋辨證以望筋傷部位顏色}、形態功能異常以及觸按經筋病灶點分佈規律為基礎。所以，近年來經筋辨證的方法，還是以查尋經筋循行線或相關部位的經筋病灶點、或稱“筋結點”為主，並進行病位、病性分析。基於經筋辨證的概念進行辨證分型，也即通過辨識筋肉韌帶的異常表現，以及某些特變陽性反應點（或稱筋結點、病灶點），分辨是哪一經筋的病變即為經筋辨證，最突出的是對膝骨關節的經筋辨證，將足三陰經筋算為一條經筋，然后區分足三陽三條經筋，研究相當深入^[30-33]。

個人認為在辨別“筋結點”或“病灶點”的基礎上，還應綜合分析經筋病候（即不同經筋病變所出現的症狀），則經筋辨證更為完善。曾根據揮鞭樣損傷的生物性機制與經筋異常扭挫的密切關係，歸納出太陽、陽明、少陽、少陰四個不同經證^[33] 。又提出揮鞭樣損傷臨床辨證，應綜合考慮病損部位與病程階段的觀點，而病損部位以經筋的不同經證為辨證依據，而區分為太陽、陽明、少陽、少陰等型^[34]。相關的臨床研究資料也支持這個觀點^[35^，^36]。

4前景展望

近二、三十年來，經筋理論與相關臨床研究已有長足進展，為針灸臨床治療開拓了思路，尤其是融合現代解剖、生物力學等觀念，為針灸經絡理論的現代發展提供了一個模式。

經筋理論與經筋辨證，應在以下諸方面進行重點而深入的研究：1推廣經筋理論指導下的“筋結”部位按診方法，以體現經絡學說的精華，有助於發揚針灸治療中的辨證論治特色，從而提高臨床療效；2明確與規範經筋病範疇，包括“筋性致病因”而造成的疑難病症；3應用經筋辨證，對不同病症（以骨骼肌肉病症為主）進行辨證論治，逐漸摸索出各種病症的經筋辨證規律；4結合現代醫學診斷手段來分析、研究經筋病候，並將現代疾病（以骨骼肌肉病症為主）的不同分型、或不同疾病階段、或不同症狀特點與經筋辨證相聯繫。

現代針灸臨床亟需一個規範、具有針灸學特色（有別於中醫內科學）的辨證論治體系，明確經筋辨證類型以及病性、病位辨識，對於規範針灸臨床的診治方法，及提高療效有著重要的現實意義。

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