“發於陰”“發於陽”是指病發時間

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“發於陰”“發於陽”是指病發時間

——《傷寒論》第七條管窺

孟琳升

（2017年04月10 日）（杏林論壇第138期）

《傷寒論》第七條稱：“病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。”歷來注家觀點眾多，各呈仁智。筆者以為經文的“發於陰”和“發於陽”內容，主要在於闡述疾病的發病時間。茲就所見，就教於明者。

一、前賢觀點：注家對本經文的註釋，約略綜合歸納，概有以下認識：

（一）陽經陰經說：持本觀點者認為，疾病的有熱而“發於陽”，是指病發於三陽經脈；而無熱的“發於陰”，是指病發於三陰經脈。

如錢天來稱：“發於陽者，病入陽經而發也；發於陰者，邪入陰經而發也。”尤怡也說：“此條特舉陽經陰經受邪之異”，“發於陽者，病在陽之經也”；“發於陰者，病在陰之經也”。把有熱歸入病在陽經、無熱歸入病在陰經之說，一般而言似頗合理，然作細析，卻不盡然。蓋傷寒太陽病的初期，也有暫時不出現發熱症狀者，《傷寒論》第3條論述傷寒主要脈證時，即有“太陽病，或已發熱，或未發熱”的明訓。難道此時因為暫未發熱，就確定病在陰經嗎？與此同理，301條的麻黃細辛附子湯證，同樣也有“少陰病，始得之，反發熱”的陰經“發熱”表現，難道因為具有發熱，也能確定病在陽經嗎？還有厥陰病“厥熱勝复”發熱期，難道也能因為症見發熱，而確定病在陽經嗎？可見此說較欠完整。

（二）營陰衛陽說：喻嘉言認為：“風為陽，衛亦陽，故病起於陽；寒為陰，營亦陰，故病起於陰。無熱惡寒，指寒邪初受未鬱為熱而言也，少頃鬱勃於營間，則仍發熱矣”。《醫宗金鑑》說亦相同：“病謂中風傷寒也。有初病即發熱而惡寒者，是謂之病發於衛陽者也；有初病不發熱而惡寒者，是謂傷寒之病，發於營陰者也。”把風、寒及營、衛硬性割裂開來，不免有所牽強。事實上，仲景的傷寒、中風，是依據病症表現所定的名目。固然風可傷衛、寒可傷營，但風與寒都可引致發熱或不發熱，病在營與衛也都可發熱或不發熱。風傷衛為主的中風桂枝湯證，便既能見發熱，又能見惡寒，第2條的“太陽病，發熱”，第12條的“熱自發”及“嗇嗇惡寒”同見，臨床如何區別風寒、營衛？同樣，以寒傷營為主的傷寒麻黃湯證，也如第3條“或已發熱”等，都能有發熱與惡寒的出現，這又咋能區別病在陽、病在陰呢？因而此說亦欠全面。

（三）太陽少陰說：張志聰注：“此言太陽少陰之標陽標陰為病也。以寒邪而病太陽之標陽，故發熱惡寒而發於太陽也；以寒邪而病少陰之標陰，故無熱惡寒而發於少陰也”。姑且不論此處的“標”，與“本”及“表裡”的關係，僅以發熱與惡寒判定病發於太陽或少陰的理論，亦欠周全。陽明病的特點本不惡寒，但在陽明初感外邪時，也可見惡寒，188條“病有得之一日，不發熱而惡寒者”，此時能說病機屬少陰嗎？又難道太陰、厥陰沒有惡寒嗎？

（四）不必鑿分說：柯韻伯：“無熱指初得病時，不是到底無熱。發於陰指陽證之陰，非指直中於陰。陰陽指寒熱，勿鑿分營衛經絡。 ”以邪氣的陰陽、病性的陰陽、病證的陰陽等，判定病機的所屬，此說較為中肯。然僅以發熱與惡寒兩個症狀作依憑，臨床也確難符合實際。

二、筆者管見：

條文開首使用“病有”二字，首先點明各種疾病（包括外感病在內），不能單從外感病考慮。在《傷寒論》中運用此二字者計有5處：132條論結胸、184條辨陽明病的類別、188條辨陽明病的初感外邪、381條的辨霍亂等，都是在重大問題的關鍵或轉折處所使用。特別是該書的原名叫《傷寒雜病論》，因此本條的“病有”二字，對雜病的判識，也有重要意義。所以南京中醫學院《傷寒論釋義》把本條列於全書之首，併題簽《陽證陰證初起正局》。可以看出，《傷寒論釋義》的觀點把本條作為陽證和陰證的鑑別要害。筆者根據條文及前後經文合勘認為，整條所論經意全句之解應為：各種疾病，凡具備發熱惡寒表現，它的疾病所發生或發作時間，在陽性時段的白晝；凡不發熱而只見惡寒症狀，它的疾病所發生或發作的時間，在陰性時段的夜間。其理由如下：

（一）《傷寒論》條文作證：在本條文之後，同時還載有“發於陽，七日癒；發於陰，六日癒”的時間概念。說明“病有”二字與時間的關係至為密切。此外，第8條“頭痛至七日以上自癒”、第9條“太陽病，欲解時”、第10條“風家表解而不了了者，十二日癒”等，都在論述時間與疾病等關係。因此，緊連這些條文的第7條，自然不能把它與時間觀念割裂開來。

（二）欲解時相作證：《傷寒論》六經病各有一條“欲解時”的論述：“太陽病，欲解時，從巳至未上”（9條）、“陽明病，欲解時，從申至戌上”（198條）、“少陽病，欲解時，從寅至辰上”（272條）、“太陰病，欲解時，從亥至丑上” （275條）、“少陰病，欲解時，從子至寅上”（291條）、“厥陰病，欲解時，從醜至卯上”。它們統稱“欲解時相”。也就是說，每一經病都有其症狀或病勢緩解的時刻。其所以能夠緩解，無非是因為抗邪的陽氣得到陽時的資助、抗邪的陰氣得到陰時的資助。寒為陰邪，易傷陽氣。陽氣有傷，必然惡寒，正氣抗邪，自會發熱。發熱惡寒同見，證明陽氣尚有抗邪能力；在自然界陽氣旺盛的時期內，機體陽氣得助，故能使病氣有退或驅除，病勢因之得“解”；病延既久，形體受損，真陰被伐，陽氣更無支持，故而轉為三陰病。每當自然陰氣隆盛之時，機體的真陰得助，抗邪的陽氣得以支持，故能病氣有退或驅除，病勢也因而得“解”。這是從病機角度分析，是對疾病有利的一面。另外從經文“病……發於”句型看，顯然是在論述“發病”機理。就發病而言，機體正氣不足，邪氣才有隙可乘，所謂“正氣存內，邪不可干。”感邪之後，一旦諸如白晝等陽時值旺，陽能與邪對抗，因而發熱與惡寒同見，自會表現在“陽時”正邪爭鬥而病情發生或發作，仲景稱之為“發於陽”；與此同理，不發熱而僅見惡寒，說明真陰已不為正氣之助，抗邪能力已顯著低下，適值陰氣用事之時，也難能抗擊邪氣，因邪勝正衰而易於病情發生或發作，仲景稱之為“發於陰”。

（三）臨床客觀作證：

經文措辭為“病……發”，應該指疾病的發生，抑或包括“發作”與加重。餘經數十年懸壺臨證發現，凡是陽氣損傷不重而諸如各類陽熱性疾病、溫熱性疾病的早期等發熱表現伴隨者，多數病例都在寅時到戌時之間病情較重。例如重症鼻炎在發熱時，頭痛都在上午11—下午3時許嚴重，可以稱之為“發於陽”。凡是真陰已受傷損的虛損性疾病、陰寒性疾病等，在沒有發熱而只見惡寒伴隨者，多數病例都在戌時至寅時之間發作或加重。如各種關節炎而只伴隨惡寒表現者，疼痛都在夜間較重，可以稱之為“發於陰”。